De forma análoga a la directriz S3 de la DKG 2014, se pueden hacer recomendaciones en función del estadio. Estadio I: Aquí, la escisión mesorrectal total (EMT) sola es la estándar. Estadios II y III: La radio(quimio)terapia preoperatoria es estándar en el tratamiento del cáncer de recto localmente avanzado. Esta terapia reduce a la mitad la tasa de recidiva local, independientemente del procedimiento quirúrgico. Si se planifica una terapia a largo plazo como radioquimioterapia, la quimioterapia debe ser a base de 5-FU. La radioquimioterapia a largo plazo conduce a la reducción del tamaño y la estadificación y permite así una mejor operabilidad.
En el tratamiento multimodal del cáncer de recto, la radioquimioterapia/radioterapia de corta duración es un componente integral en los estadios II y III. En las últimas décadas, se ha pasado del tratamiento adyuvante al neoadyuvante debido a la minimización de los efectos secundarios y las tasas de recidiva local.
Clasificación
La definición internacional es la siguiente: Los tumores localizados a 16 cm o menos de la línea anocutánea medida con el endoscopio rígido se clasifican como carcinomas rectales. Se divide en tercio inferior: 0-6 cm, tercio medio: 6-12 cm y tercio superior 12-16 cm.
Factores de riesgo
La obesidad, la falta de ejercicio y el tabaquismo se consideran factores de riesgo para el desarrollo del cáncer rectal. También existen pruebas de que las dietas bajas en fibra y ricas en grasas aumentan la incidencia del cáncer rectal. No se pueden recomendar medidas dietéticas específicas hasta la fecha [1,2].
Cualquier adenoma confirmado histológicamente aumenta el riesgo de cáncer colorrectal, especialmente los adenomas múltiples (≥3) o de gran tamaño (>1 cm).
Los familiares de primer grado con cáncer colorrectal también son un factor de riesgo. En este caso, los familiares deben someterse a un cribado de cáncer colorrectal diez años antes que el paciente índice.
La colitis ulcerosa conlleva una mayor probabilidad de desarrollar cáncer colorrectal en comparación con la población normal. Las recomendaciones correspondientes para el diagnóstico y la terapia están disponibles en una directriz S3 [3].
Cribado del cáncer de intestino
El cribado del cáncer de intestino suele recomendarse a partir de los 50 años. La colonoscopia completa tiene la mayor sensibilidad y especificidad para encontrar carcinomas y adenomas, por lo que debería utilizarse como procedimiento estándar [3]. No existen límites de edad superiores claros [4]. También deben tenerse en cuenta las enfermedades concomitantes [5].
Diagnóstico
La IRM y la endosonografía se consideran los diagnósticos por imagen de elección para evaluar el estado ganglionar preoperatorio y la extensión del tumor primario. Un problema fundamental es la posible “sobreestadificación” en los diagnósticos preoperatorios, especialmente al evaluar el estado ganglionar. Se aclara una posible metástasis mediante imágenes transversales. La confirmación histológica se realiza mediante biopsia durante la rectoscopia.
Conceptos de terapia
La terapia multimodal del cáncer rectal es interdisciplinar. La localización del tumor influye. La terapia del carcinoma rectal en los tercios inferior y medio está ampliamente estandarizada [3], mientras que la del carcinoma rectal en el tercio superior es o bien la misma que la del carcinoma rectal en los tercios medio e inferior o también análoga a la del carcinoma de colon [3]. Esto último está respaldado por los resultados del ensayo TME, que no mostraron ningún beneficio significativo de la radioterapia en el tercio superior (10-15 cm desde el anocutáneo) en comparación con la cirugía sola [6]. El estudio alemán CAO/ARO/AIO-94, por su parte, no mostró diferencias en cuanto a la tasa de recidiva local en los tercios respectivos, por lo que, análogamente, el tratamiento de todos los carcinomas rectales sería el mismo [7].
Radio/radioquimioterapia neoadyuvante
La indicación de radioterapia debe darse a partir del estadio preoperatorio uT3 o de cualquier estadio N+ (estadios UICC II y III). En principio, la radioquimioterapia neoadyuvante , posiblemente sólo radiación a corto plazo, se recomienda para cada paciente en esta situación [3]. Un análisis Cochrane publicado en 2011, que incluyó a 9410 pacientes y doce ensayos aleatorizados, mostró una reducción del 50% del riesgo relativo de recidiva local con radioterapia neoadyuvante a corto plazo y también con radioquimioterapia neoadyuvante en comparación con la escisión mesorrectal total (EMT) sola en los estadios II y III según la UICC.
[8].
Irradiación a corto plazo frente a irradiación a largo plazo
El régimen a corto plazo 5× 5 Gy no conduce a la reducción del tumor. La toxicidad tardía tiende a aumentar en comparación con la cirugía sola o el tratamiento a largo plazo. La operación se realiza tras la radioterapia de corta duración, una semana después de finalizar la radioterapia. Esta opción de tratamiento acorta así el intervalo previo al tratamiento. En el caso de una quimioterapia intensiva planificada, por ejemplo en presencia de metástasis extensas en los ganglios linfáticos o metástasis a distancia, este concepto no conduce por tanto a un retraso de la terapia sistémica [3]. También puede considerarse la radioterapia de corta duración si no se desea o no es necesaria la reducción de estadio, por ejemplo en el caso de tumores T3 N0 que puedan operarse bien [3,9,10].
Un estudio polaco había demostrado una respuesta significativamente mejor con el tratamiento a largo plazo en la comparación de la irradiación preoperatoria a largo plazo frente a la irradiación a corto plazo, tanto en términos de reducción de estadio y de tamaño como de preservación del esfínter y de resección R0 [11].
Así pues, la radioquimioterapia preoperatoria a largo plazo durante cinco a cinco semanas y media tiene como objetivo reducir el tumor (Fig. 1 y 2 ) y mejorar así la operabilidad; en el caso de los tumores rectales profundos, también pretende preservar el esfínter [3]. La operación se realiza entonces aquí a intervalos de seis a ocho semanas. Los intervalos más largos tras el tratamiento preoperatorio también parecen razonables.
La radioquimioterapia neoadyuvante debe ser 5-FU
basarse [3]. Dos grandes ensayos investigaron el beneficio adicional de la quimioterapia a la radioterapia neoadyuvante, ambos con 5-FU. Estudios recientes combinaron la capecitabina con oxaliplatino y/o irinotecán y no mostraron ningún beneficio adicional con un aumento de la toxicidad [12–14].
Radio/radioquimioterapia adyuvante
La radioquimioterapia postoperatoria , recomendada desde hace muchos años, muestra una mayor toxicidad y una menor eficacia en comparación con los métodos preoperatorios [15]. Por lo general, sólo se considera si se detecta un estadio tumoral superior en la cirugía primaria, entonces con indicación de quimioterapia radioterápica [3].
La radiación postoperatoria por sí sola reduce la tasa de recidiva local pero no tiene ningún efecto sobre la supervivencia global [16].
La quimioterapia postoperatoria sola, en caso de contraindicaciones a la radiación (por ejemplo, radiación previa de la próstata o en caso de radiación est.n. de tumores ginecológicos), también reduce el riesgo de recidiva, pero es inferior a la radioquimioterapia postoperatoria combinada [17].
Volumen objetivo y dosis
La posición de irradiación en decúbito prono suele ofrecer ventajas sobre la posición de irradiación en decúbito supino debido a la mejor protección del intestino delgado en la “ventroposición”/desplazamiento del intestino delgado hacia el hueco de la tabla perforada (Fig. 3). También debe procurarse que la vejiga esté bien llena, ya que esto también puede permitir el desplazamiento craneal del intestino delgado.
El volumen objetivo incluye todo el tumor, incluido el mesorrecto con los ganglios linfáticos presacros e ilíacos (definición del volumen objetivo Fig. 4). En el caso de los tumores del recto superior y medio, el esfínter debe dejarse fuera para evitar insuficiencias posterapéuticas e incontinencia [3]. En el caso de tumores profundos e infiltración de la piel, debe considerarse la irradiación de los ganglios linfáticos inguinales, ya que en este caso puede producirse infiltración de los ganglios linfáticos en la región inguinal.
La tomografía computerizada se utiliza para la planificación de la radiación. Se utilizan para calcular la dosis y definir la zona que se va a irradiar (“definición del volumen objetivo”). La dosis para la irradiación a largo plazo es de 45-50,4 Gy con dosis individuales de 1,8 Gy, postoperatoriamente también de 45-50,4 Gy (Fig. 5) . Un “concepto de refuerzo” y la omisión de las estructuras de riesgo después de 45 Gy ofrecen la posibilidad de reducir la toxicidad.
La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) puede ser capaz de reducir la toxicidad en el intestino delgado o en otras estructuras y órganos de alto riesgo en comparación con la técnica de 3 campos y debería utilizarse en esta situación [18,19].
Operación
Para el cáncer rectal medio y distal, se recomienda la EMT (microrresección endoscópica transanal) como operación radical [3]. Esto reduce la tasa de recurrencia en comparación con otros procedimientos quirúrgicos no radicales [20,21]. La EMT parcial con una distancia de seguridad distal suficiente de 5 cm es una opción para los carcinomas del tercio superior debido a su menor morbilidad (consenso de la ESMO de 2011) [3]. Recientemente, la MET también se ha evaluado en tumores pequeños en estadio T1-2 N0 [22,23].
Quimioterapia adyuvante
En el postoperatorio, la recomendación de quimioterapia debe seguir la estadificación preoperatoria [3]. Esta recomendación está respaldada por el ensayo alemán CAO/ARO/AIO-94 y el ensayo EORTC 22921, que mostraron un beneficio para la supervivencia del 6% absoluto y del 4% para la supervivencia libre de progresión [15]. Un ensayo holandés de fase III está investigando actualmente la quimioterapia adyuvante con capecitabina frente a la observación después de 5× 5 Gy de radiación a corto plazo y cirugía. Todavía se están evaluando regímenes de quimioterapia más intensivos, por ejemplo la combinación con oxaliplatino.
Efectos secundarios
Estos se producen localmente durante la irradiación: Diarrea, estreñimiento, molestias procíticas a dosis de 20-30 Gy y superiores, disuria, hemorragias, secreciones mucosas y, en el caso de tumores profundamente asentados, epiteliolisis y, raramente durante un periodo de tiempo más largo, incontinencia e impotencia, además de adherencias y fibrosis de otros órganos, así como alteración del equilibrio hormonal (especialmente de los estrógenos en las mujeres). La tasa de riesgo de toxicidades de grado III (CTC) es del 3-11% cuando se utilizan técnicas modernas de radioterapia. En combinación con la quimioterapia, también puede haber efectos secundarios sistémicos como cambios en el recuento sanguíneo y un aumento de la tasa de infecciones, reacciones alérgicas, náuseas y vómitos. Muchos de los síntomas pueden aliviarse con medicamentos contra las náuseas y los vómitos, contra la diarrea y para el cuidado de la piel.
Literatura:
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