Según las directrices de la ESPEN recientemente publicadas, las medidas de nutrición enteral deben preferirse en general a la nutrición parenteral. No obstante, existen algunas excepciones, entre las que se incluyen contraindicaciones como la obstrucción intestinal, el shock grave, la isquemia intestinal, las fístulas de alto flujo o la hemorragia intestinal.
En estos casos, puede ser necesaria la nutrición parenteral durante un periodo de días o semanas hasta que se restablezca la función gastrointestinal, según las nuevas directrices de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) publicadas en la revista Clinical Nutrition en marzo de este año. [1,2] (Visión general 1). En presencia de insuficiencia intestinal aguda/fístulas enterocutáneas, a menudo es necesaria la nutrición parenteral debido al deterioro del tracto gastrointestinal, posiblemente además de la nutrición enteral [3]. Debe considerarse una combinación de nutrición enteral y parenteral en pacientes en los que más del 60% de la ingesta energética requerida no se proporciona mediante medidas enterales (recomendación 25A) [2]. Puede ser necesaria la infusión parenteral de líquidos y electrolitos si persisten los estomas de alto gasto (recomendación 9B). En la fase perioperatoria de los pacientes con EII, la nutrición parenteral suele estar indicada como complemento de la nutrición enteral (recomendación 25B) [1]. En los pacientes con enfermedad de Crohn con insuficiencia gastrointestinal persistente (como el síndrome del intestino corto tras la resección), la infusión de nutrientes es una medida necesaria y que puede salvarles la vida, al menos en las primeras fases de la insuficiencia intestinal (recomendación 26B) [1]. Inmediatamente después de una proctocolectomía o colectomía, es necesario un aporte de agua y electrolitos para garantizar la estabilidad hemodinámica (recomendación 27B) [1].
Los pacientes con estoma se benefician de la nutrición parenteral
Una diarrea persistente y grave o un estoma de alta producción pueden provocar una insuficiencia intestinal caracterizada por la malabsorción, la pérdida de peso involuntaria, la desnutrición y/o la deshidratación. La malabsorción es un factor importante de malnutrición en la EII [4,5]. Un estudio retrospectivo [6] de 687 pacientes ostomizados mostró que la salida precoz elevada de una ileostomía en un plazo de tres semanas es frecuente y, aunque el 49% remite espontáneamente, el 51% requiere tratamiento médico adicional, en su mayoría debido a un síndrome de intestino corto previo. El 71% de los pacientes fueron tratados con restricción oral de líquidos hipotónicos, solución de glucosa-sal y medicación antidiarreica para suspender las infusiones parenterales. En el 8% de los casos, hubo que continuar la infusión salina parenteral o subcutánea en casa. Hace varios años se demostró que el tratamiento con ingesta oral de líquidos y monitorización del sodio en orina es factible en el entorno doméstico [7].
En un estudio de 13 adultos con estomas de alta producción, las soluciones de rehidratación oral que contenían suplementos de maltodextrina de arroz mejoraron el equilibrio de sodio y potasio. Una asociación del aumento del peso corporal con la disminución de las concentraciones séricas de renina sugiere que también podría alcanzarse el equilibrio hídrico [11]. En otro estudio, se probaron tres soluciones salinas y/o de glucosa diferentes en seis pacientes con yeyunostomías. Basándose en los resultados de esta muestra relativamente pequeña, una solución oral de glucosa-electrolito parece ser un sustituto adecuado del sodio en pacientes con un estoma de alto flujo [8].
En estudios de casos, el tratamiento con restricción hipotónica de líquidos, dieta enriquecida en sodio, alimentación sólo enteral y/o infusiones parenterales que contienen sodio mostró efectos positivos en pacientes con enfermedad de Crohn con estoma de alta producción.
Tras la cirugía, se ha demostrado que la alimentación postoperatoria precoz se asocia a una reducción significativa de las complicaciones en comparación con los métodos tradicionales de alimentación postoperatoria. No se pudo establecer una influencia negativa sobre la mortalidad, la dehiscencia de la anastomosis, la reanudación de la función intestinal o la duración de la hospitalización [9]. En una revisión sistemática Cochrane [10] la alimentación oral o enteral precoz, incluidos los líquidos claros en el primer o segundo día tras la cirugía, no empeoró la cicatrización de las anastomosis colónicas o rectales y se correlacionó con tiempos de hospitalización significativamente más cortos.
Medidas generales relacionadas con la nutrición en la EII
Las directrices de la ESPEN recomiendan que los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que presenten un mayor riesgo de desnutrición sean sometidos a pruebas de detección de la desnutrición en el momento del diagnóstico y durante el seguimiento. Si se detecta malnutrición, debe administrarse el tratamiento adecuado, ya que la calidad de vida, las complicaciones, el pronóstico y la mortalidad pueden verse afectados. En la EII activa, debe aumentarse la ingesta de proteínas (hasta 1,2-1,5 g/kg/d). En la fase de remisión, la necesidad de proteínas no suele aumentar; en este caso, basta con una ingesta de 1 g/kg/d, análoga a la de los adultos sanos. Todos los pacientes con EII deben someterse periódicamente a pruebas de detección de carencias de micronutrientes, y deben tratarse las deficiencias específicas de vitaminas u oligoelementos.
También es importante realizar pruebas para detectar la anemia. Si se detecta una anemia ferropénica, se recomienda un tratamiento con suplementos de hierro para reponer los niveles de hemoglobina (Hb) y las reservas de hierro. En la anemia leve y la EII clínicamente inactiva, se recomienda el hierro oral como tratamiento de primera línea si no existe contraindicación/intolerancia. La terapia de sustitución de hierro intravenoso se recomienda en pacientes con EII clínicamente activa o intolerancia al hierro oral, así como en niveles de Hb inferiores a 100 g/L y en pacientes que requieran agentes estimulantes de la eritropoyetina.
No existe ninguna dieta específica para la EII que haya demostrado favorecer la remisión. En los pacientes adultos y pediátricos con EII activa y en los que reciben tratamiento con esteroides, deben controlarse los niveles de calcio y de vitamina 25(OH) y, si es necesario, administrar suplementos para prevenir una baja densidad ósea. Si existe osteopenia u osteoporosis, se recomienda tratarla según las directrices pertinentes. No se recomiendan las dietas de exclusión, no hay pruebas de que esto promueva la remisión de la EII activa, incluso cuando un paciente sufre intolerancias individuales. ¿Cuándo deben utilizarse los probióticos? En pacientes con colitis ulcerosa de leve a moderada, puede considerarse el Lactobacillus reuteri o el “VSL#3” para inducir la remisión, pero no otros probióticos. Los probióticos no deben utilizarse en la colitis ulcerosa activa.
Literatura:
- Bischoff SC, et al: Directriz práctica de la ESPEN: Nutrición clínica en la enfermedad inflamatoria intestinal. ESPEN. Clin Nutr 2020; 39(3): 632-653.
- Weimann A, et al: Directriz ESPEN: nutrición clínica en cirugía. Clin Nutr 2017; 36: 623-650
- Slonim AE, et al: Efecto de la dieta de exclusión con terapia nutracéutica en la enfermedad de Crohn juvenil. J Am Coll Nutr. 2009; 28: 277-285.
- Pironi L, et al: Home artificial nutrition & chronic intestinal failure; acute intestinal failure special interest groups of ESPEN. Recomendaciones respaldadas por ESPEN. Definición y clasificación de la insuficiencia intestinal en adultos. Clin Nutr 2015; 34: 171-180.
- Hart JW, et al: Gasto energético medido frente al previsto en niños con enfermedad de Crohn inactiva. Clin Nutr 2005; 24: 1047-1055.
- Baker ML, et al: Causas y tratamiento de un estoma de alta producción. Dis. colorrectal 2011; 13: 191-197
- Grischkan D, et al: Mantenimiento de la hiperalimentación domiciliaria en pacientes con yeyunostomías de alto gasto. Arch Surg 1979; 114: 838-841.
- Nightingale JM, et al: Suplementos orales de sal para compensar las pérdidas por yeyunostomía: comparación de cápsulas de cloruro sódico, solución electrolítica de glucosa y solución electrolítica de polímeros de glucosa. Gut 1992; 33: 759-761.
- Osland E, et al: Alimentación postoperatoria precoz frente a tradicional en pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal resectiva: un metaanálisis. J Parenter Enter Nutr 2011; 35: 473-448.
- Shukla HS, et al: Hiperalimentación enteral en pacientes quirúrgicos desnutridos. Indian J Med Res 1984; 80: 339-346.
- Pironi L, et al.: Solución de rehidratación oral con maltodextrinas de arroz en pacientes con colectomía total y alto tránsito intestinal. Int J Clin Pharmacol Res 2000; 20: 55-60.
PRÁCTICA GP 2020; 15(11): 40-41
