En la terapia diabetológica de las personas mayores confluyen tres complejidades: la terapia de una enfermedad crónica, la terapia de la propia diabetes mellitus y la atención sanitaria geriátrica. Esto hace que a menudo la terapia optimizada y segura de la diabetes en la vejez sea un verdadero reto. La aclaración paso a paso de tres cuestiones fundamentales puede facilitar la planificación de la terapia diabetológica en la tercera edad: 1. ¿es necesaria la insulinoterapia? ¿Cuál es el objetivo de la terapia de la diabetes? 3. ¿hasta qué punto es factible la terapia necesaria? La clave para optimizar la terapia es la individualización del plan terapéutico teniendo en cuenta de forma realista todas las circunstancias psicosociales y las comorbilidades propias de la edad. Sin la inclusión de todos los implicados en la terapia y los cuidados, resulta difícil planificar y aplicar una terapia realista. Un plan terapéutico optimizado requiere paciencia, experiencia y una adaptación continua.
En los países industrializados prósperos, a una de cada cinco personas mayores de 75 años se le diagnostica diabetes mellitus; en las residencias de ancianos, a una de cada cuatro [1]. La prevalencia seguirá aumentando en las próximas décadas. Por lo tanto, los responsables de la atención médica de las personas mayores deben estar familiarizados con el tratamiento de la diabetes mellitus en la tercera edad.
Optimización de la terapia
La definición de tratamiento “óptimo” de la diabetes se hace más amplia y menos clara con la edad. Así, el beneficio de las directrices estandarizadas disminuye y los planes terapéuticos individualizados pasan a primer plano.
No es infrecuente que la terapia específica para la diabetes sea sencilla a una edad avanzada y no deba entonces complicarse innecesariamente. En muchos casos, sin embargo, la terapia sólo puede optimizarse con un enorme esfuerzo, que no siempre está justificado. Encontrar el equilibrio adecuado es todo un reto.
Para una planificación terapéutica individualizada y específica para la diabetes mellitus, se recomienda un enfoque en tres pasos: Evaluar la necesidad de insulina exógena, determinar el objetivo terapéutico y crear un plan terapéutico realista.
Evaluar la necesidad de insulina exógena
Dado que la necesidad de una terapia insulínica dicta la planificación posterior, primero debe aclararse si la producción endógena de insulina se ha secado hasta el punto de que el descarrilamiento metabólico sea inminente. La diabetes mellitus de tipo 2 puede considerarse como un espectro de diferentes estadios de dependencia de la insulina exógena. Si la diabetes puede optimizarse con medidas dietéticas o sólo con metformina, entonces la producción endógena de insulina está tan bien preservada que, por lo general, la sustitución exógena ya no será necesaria en lo que queda de vida. Con un control subóptimo de la diabetes, a pesar de los múltiples medicamentos orales, es probable que la producción endógena de insulina cese antes del final de la vida.
Iniciar la terapia con insulina: Si se considera necesaria la terapia con insulina, debe considerarse la suspensión inmediata de todos los fármacos antidiabéticos orales, incluida la metformina, en los ancianos. A menudo, el paciente y todos los cuidadores lo consideran un alivio. Para los pacientes de más edad, los pequeños ajustes terapéuticos pueden llegar a ser muy importantes, como las plumas de insulina que requieren una presión reducida del pulgar para administrar la insulina o los medidores de glucosa en sangre con un indicador de glucosa en sangre especialmente visible. Por lo tanto, al iniciar la terapia con insulina, debe buscarse la ayuda de profesionales sanitarios con experiencia en ello.
Los regímenes de insulina deben ser detallados, ya que los pacientes ancianos y los cuidadores cambiantes dependen de las instrucciones más precisas. La creación de regímenes de insulina detallados e individualizados lleva mucho tiempo y requiere ajustes regulares. Para recomendaciones útiles en la terapia con insulina para pacientes dependientes, puede remitirse a una recomendación de la Sociedad Suiza de Endocrinología y Diabetología (SGED) [2].
Diagnóstico diferencial LADA: Llegados a este punto, cabe mencionar la “diabetes autoinmune de aparición tardía del adulto” (LADA), por así decirlo la “diabetes tipo 1 del adulto”. Desgraciadamente, la LADA no suele considerarse un diagnóstico diferencial, aunque su prevalencia en personas mayores ronda el 5% [3]. La destrucción autoinmune de las células beta procede más lentamente en la edad avanzada, por lo que los síntomas osmóticos y/o la cetosis no suelen estar presentes en el momento del diagnóstico y, por lo tanto, no es posible la distinción clínica entre la LADA y la diabetes mellitus tipo 2. En las primeras fases, la LADA puede tratarse con antidiabéticos orales, pero no debe perderse de vista el momento en que se necesita insulina exógena. Por lo tanto, es necesario un seguimiento más estrecho.
Determinar el objetivo de la terapia
Una vez aclarada la necesidad de la terapia con insulina, debe formularse el objetivo terapéutico con la mayor precisión posible. Dado que cada vez hay más factores que influyen decisivamente en la terapia a medida que aumenta la edad, los objetivos de la terapia también deben fijarse de forma cada vez más individualizada . A menudo, las directrices tampoco ayudan en este caso. Los deseos de los pacientes sin demencia deben respetarse e incluirse en la planificación de la terapia, aunque sean deseos extravagantes.
La consecución de unos valores objetivo de HbA1c lo más fisiológicos posible está pasando cada vez más a un segundo plano como objetivo terapéutico, ya que sólo sirve para reducir el riesgo de complicaciones vasculares, pero esto se vuelve cada vez más irrelevante con el aumento de la edad. El valor objetivo de HbA1c no debe hacerse depender de una edad cronológica definida. Un paciente biológicamente joven de 80 años con familiares longevos, por ejemplo, bien podría beneficiarse de la reducción de las complicaciones vasculares.
Enfoque individualizado: Al final de la vida, el principal objetivo terapéutico es evitar los síntomas osmóticos [4], que sólo se producen cuando se supera el umbral renal de absorción de glucosa, generalmente a partir de un nivel de glucosa de 10 mmol/l. Sin embargo, el nivel de glucosa a partir del cual un paciente encuentra molesta la poliuria y la sed es extremadamente variable de un paciente a otro. También en este caso se recomienda un enfoque individualizado y los valores objetivo de glucosa en sangre o HbA1c deben fijarse inicialmente demasiado altos y no demasiado bajos. Con un valor de HbA1c del 9% (valores de glucosa de 13-14 mmol/l), rara vez se producen síntomas clínicamente relevantes. Incluso valores de HbA1c superiores al 10% (valores de glucosa de 15-16 mmol/l) no suelen causar molestias que restrinjan la calidad de vida.
Historia social auténtica: El problema de la hipoglucemia no debe subestimarse en la vejez, de lo contrario las consecuencias son de largo alcance, a veces fatales. Los mecanismos fisiológicos de alerta se vuelven más ineficaces con la edad, de modo que ni siquiera la hipoglucemia grave es reconocida por el paciente y el entorno social. La tasa de error en el autotratamiento también aumenta. En el caso de los acontecimientos neuroglicopénicos, el riesgo asociado de daño aumenta considerablemente debido a los cambios fisiológicos asociados a la edad (por ejemplo, fragilidad general) y a las condiciones psicosociales (por ejemplo, aislamiento, demencia). No es infrecuente que haya reticencias a aceptar la ayuda o una reducción del valor objetivo cuando se somete a debate. Una evaluación realista del riesgo de hipoglucemia sólo es posible si se conoce bien al paciente y las circunstancias sociales o, al menos, se puede hacer una auténtica historia social. La Sociedad Alemana de Diabetes (DDG) recomienda un “rango objetivo geriátrico” para el objetivo de HbA1c, que representa un compromiso entre los riesgos asociados a niveles bajos y altos de HbA1c (Fig. 1) [5].
Cree un plan de objetivos realista
Para una aplicación realista de la terapia, el médico que atiende al paciente debe conocer tanto sus capacidades y limitaciones como su situación vital. Por lo tanto, la preparación de un plan terapéutico diabetológico durante los ingresos agudos y hospitalarios es cuestionable y debería llevarse a cabo en una fase de amplia normalidad y estabilidad en el entorno ambulatorio cercano al domicilio.
Si existe alguna duda sobre la autoevaluación del paciente, todos los implicados en la atención deben ser incluidos en la planificación del tratamiento. A continuación, deben plantearse los siguientes factores en un debate conjunto:
Aislamiento e inmovilidad: El aislamiento aumenta en gran medida los riesgos asociados a la hipoglucemia, como se ha explicado anteriormente. Debe garantizarse el suministro de los utensilios necesarios para la medición de la glucosa en sangre y la inyección de insulina, así como la medicación antidiabética. Con una variedad cada vez mayor de terapias y materiales, no es tarea fácil (Tab. 1).
Dependencia de la familia y/o de los cuidadores: En cuanto existe una dependencia, la planificación de la terapia se vuelve mucho más compleja y, por lo general, limitada. A menudo se descuida este aspecto, lo que conduce a la frustración y al incumplimiento. Para los pacientes en residencias con personal de enfermería cambiante, las instrucciones deben ser extremadamente detalladas. Esto sólo es posible con regímenes terapéuticos individualizados, cuya preparación requiere mucho tiempo y debe discutirse con el personal de enfermería.
Limitaciones de la cognición y la funcionalidad: La disminución de la capacidad intelectual de los pacientes de edad avanzada hace que la optimización de la terapia sea todo un reto. Los trastornos neurocognitivos suelen desarrollarse gradualmente y al principio se pasan por alto. La autoevaluación de los pacientes tratados respecto a las capacidades conservadas es, en la mayoría de los casos, poco realista. La progresión de los trastornos neurocognitivos requiere un ajuste regular del plan terapéutico.
Fallo en la función de los órganos: Si la función renal está deteriorada, las dosis de insulina deben reducirse y muchos fármacos antidiabéticos orales deben suspenderse o ajustarse en función de la tasa de filtración glomerular. En caso de deterioro de la vista, deben utilizarse glucómetros con pantallas más grandes e iluminadas. Para un resumen de otras comorbilidades relacionadas con la edad que influyen en la terapia de la diabetes, puede consultarse la directriz DDG antes mencionada [5].
Literatura:
- Tamayo T, et al: Dtsch Arztebl Int 2016; 113(11): 177-82; DOI: 10.3238/arztebl.2016.0177.
- Felix B, et al: Foro Médico Suizo 2016;16(2): 45-47
- Turner R et al: Grupo de estudio de la diabetes. En: Lancet. 1997; 350(9087), S. 1288-1293
- Asociación Americana de la Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1): P. 81-S85
- Zeyfang A, et al: Diabetes mellitus en la vejez. Diabetología 2016; 11 (Suppl 2): pp. 170-S176
PRÁCTICA GP 2017; 12(2): 13-15
