Terapia orientativa del SII según el modelo biopsicosocial

El modelo biopsicosocial tiene en cuenta diversos factores somáticos y psicosociales dentro de la fisiopatología del SII e integra sus polifacéticos procesos de interacción. Además, se pueden identificar e implementar puntos de partida terapéuticos a nivel biológico, psicológico y social.

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno somatomorfo/funcional del aparato digestivo inferior [1] con una prevalencia mundial estimada de aproximadamente el 11% [2] y una incidencia estimada de aproximadamente el 1,5% [3], siendo más frecuente en mujeres que en hombres [4]. Con una prevalencia del 5-10% en Alemania [2], el SII es una de las disfunciones gastrointestinales más comunes [5]. El SII conlleva un deterioro considerable de la calidad de vida de los afectados [6] y también provoca grandes costes directos (por ejemplo, visitas al médico, medicación, diagnósticos, estancias en el hospital, etc.), así como costes indirectos (en particular a través del absentismo laboral y la reducción de la productividad durante el trabajo) [7]. Este artículo de revisión aprovecha la revisión de la directriz S3 para el SII [7], que se publicará en Alemania en 2021, para presentar las recomendaciones de actuación actuales en relación con el diagnóstico y la terapia del SII. Esta directriz se ha elaborado en cooperación con las sociedades especializadas pertinentes de Alemania, pero también con la participación de la Sociedad Suiza de Neurogastroenterología y Motilidad, y también es válida en Suiza.

Según la directriz actualizada [7], existe SII cuando se cumplen los tres criterios siguientes:

1. Molestias crónicas, es decir, que duran más de tres meses o son recurrentes, relacionadas con el intestino (por ejemplo, dolor abdominal, flatulencia), normalmente acompañadas de cambios en las deposiciones;
2. los síntomas llevan a la persona afectada a buscar ayuda y/o a preocuparse por ellos y los síntomas son tan graves que la calidad de vida se ve afectada de forma significativa;
3. que no hay cambios característicos de otros cuadros clínicos que sean responsables de los síntomas actuales.

En cuanto al pronóstico, los síntomas del SII se resuelven espontáneamente en algunos pacientes, pero a menudo progresan de forma crónica, por lo que el SII no parece estar asociado al desarrollo de otras enfermedades gastrointestinales u otras enfermedades graves y no presenta una tasa de mortalidad elevada [8]. Sin embargo, se ha demostrado una elevada comorbilidad con las enfermedades mentales [9]. Debido a la falta de cura, el tratamiento del SII se dirige principalmente a aliviar los síntomas [10]. Las medidas terapéuticas a este respecto con el trasfondo del modelo biopsicosocial son el tema de este artículo.

Nota: El síndrome del intestino irritable es un trastorno somatomorfo/funcional del aparato digestivo inferior que se asocia a síntomas persistentes, es decir, que duran más de tres meses o son recurrentes, relacionados con el intestino, como dolor abdominal, flatulencia y cambios en los movimientos intestinales, y que deteriora significativamente la calidad de vida de los afectados.

Patogénesis

Recientemente, también se ha estudiado con más detalle la influencia del microbioma en el eje intestino-cerebro en relación con el desarrollo y el mantenimiento del SII [18]. Se han encontrado cambios tanto en la cantidad como en la calidad del total de bacterias intestinales en pacientes con SII [18], por lo que el estrés y la flora bacteriana intestinal interactúan a su vez entre sí y pueden influir, por ejemplo, en la percepción del dolor visceral de los pacientes con SII [19]. Los cambios en el microbioma de los enfermos de SII también podrían ofrecer una explicación de los efectos de las infecciones y las terapias con antibióticos en el desarrollo del SII.

En el SII está muy bien documentada una elevada comorbilidad con trastornos afectivos, especialmente trastornos de ansiedad y depresivos [22]. El estrés crónico y las comorbilidades psicológicas se consideran factores de riesgo para el desarrollo y el mantenimiento del SII [23]. Por ejemplo, se ha demostrado que el aumento de los síntomas de ansiedad y depresión [24] y la reducción de la calidad de vida [25] son factores predictivos de la manifestación inicial del SII. [26]Además, la prevalencia de acontecimientos vitales estresantes en el pasado (por ejemplo, experiencias de malos tratos o traumas infantiles) aumenta en comparación con los sujetos sanos de comparación . [27] [28] También se ha demostrado que los síntomas de ansiedad y depresión registrados psicométricamente se correlacionan positivamente con la magnitud del dolor y pueden tener un efecto negativo en la sensación de plenitud y distensión . Sin embargo, la ansiedad y los trastornos depresivos también pueden desarrollarse de forma secundaria como resultado del estrés de los síntomas gastrointestinales crónicos [24]. Además, los aspectos del afrontamiento de la enfermedad o las estrategias de afrontamiento del estrés y los síntomas (especialmente la catastrofización), así como el comportamiento de enfermedad aprendido a través del entorno social (por ejemplo, la interpretación de las percepciones corporales como “síntomas problemáticos”, el comportamiento de evitación desadaptativo, etc.) parecen desempeñar un papel importante en el desarrollo y el mantenimiento del SII [29–31]. [31]La influencia de los rasgos de personalidad también se tiene en cuenta en algunos estudios: la escala de personalidad Neuroticismo en particular parece desempeñar un papel y debería investigarse más a fondo en términos de vulnerabilidad a desarrollar SII .

En resumen, en el contexto de un modelo biopsicosocial, los complejos procesos de interacción entre el estrés, la comorbilidad psicológica y los síntomas gastrointestinales en el sentido de un círculo vicioso parecen evidentes en la patogénesis del SII [32].

Nota: El modelo biopsicosocial tiene en cuenta diversos factores somáticos y psicosociales dentro de la fisiopatología del SII e integra sus polifacéticos procesos de interacción. Mientras tanto, se han identificado numerosos cambios biológicos asociados a los síntomas del SII. El eje intestino-cerebro, en particular, ofrece una explicación plausible de la asociación entre el SII y los factores psicológicos. Los complejos procesos de interacción entre los niveles de estrés, la comorbilidad psicológica y los síntomas gastrointestinales en el sentido de un círculo vicioso parecen evidentes en este caso.

Terapia

En correspondencia con un cuadro clínico muy heterogéneo en cuanto a la patogenia, la manifestación de los síntomas y las deficiencias resultantes en la vida cotidiana, existe también un espectro muy amplio de principios de tratamiento potencialmente eficaces en el contexto del modelo biopsicosocial de la enfermedad. Como resultado de esta heterogeneidad, no es posible nombrar “la” terapia estándar para el SII, sino que cada intervención terapéutica tiene inicialmente un carácter de ensayo. Según la directriz S3, deben considerarse las combinaciones de diferentes sustancias medicinales, así como las combinaciones de tratamientos medicinales y no medicinales, si sólo hay una respuesta parcial a la monoterapia y/o para el tratamiento de diversas molestias sintomáticas [7]. Estos componentes del tratamiento se analizan con más detalle a continuación.

Nota: Según la directriz S3 actualizada, los conceptos de tratamiento integrador y multimodal deben utilizarse en el tratamiento del SII si sólo hay una respuesta parcial a la monoterapia y/o para el tratamiento de varios síntomas.

[33]Estilo de vida: La situación actual de los datos relativos a las recomendaciones basadas en pruebas sobre cambios favorables en el estilo de vida (por ejemplo, no fumar, beber poco alcohol, comer de forma consciente, hacer suficiente ejercicio, dormir lo suficiente, reducir el estrés, etc.) es actualmente escasa y (a pesar de algunas observaciones positivas) sigue siendo contradictoria . [34] Una revisión publicada en 2022, basada en menos estudios de alta calidad, llegó a la conclusión de que el ejercicio físico en particular, como el yoga o el entrenamiento en cinta rodante, puede mejorar los síntomas del SII . [35] Otras formas de actividad física recomendadas con frecuencia para los pacientes con SII son caminar, montar en bicicleta, nadar y hacer aeróbic .

Nota: El ejercicio físico puede tener tienen un efecto positivo sobre los síntomas del SII.

Nutrición/dieta: Según la directriz S3, las medidas de medicina nutricional/terapia nutricional son un componente sensato de un concepto terapéutico para pacientes con SII [7]. Si el dolor, la hinchazón y la diarrea son los síntomas dominantes, debe recomendarse una dieta baja en FODMAP según las directrices [7]. Los oligo-, di- y monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP) son hidratos de carbono de cadena corta que a veces se absorben de forma insuficiente o deficiente en el intestino delgado. A continuación son fermentados y osmóticamente activos a más tardar en el intestino grueso, lo que puede provocar dolor abdominal, flatulencia y heces blandas y voluminosas. En una dieta baja en FODMAP, los FODMAP se evitan inicialmente en la ingesta de alimentos (fase de eliminación) con un asesoramiento médico nutricional de acompañamiento. En cuanto los síntomas mejoran como resultado de la fase de eliminación, pueden reintroducirse gradualmente los alimentos con mayor contenido en FODMAP. Según este esquema, es posible averiguar qué alimentos desencadenan o empeoran los síntomas y cuáles se toleran (fase de hallazgo de la tolerancia). [36]A continuación, se incluyen en el plan de dieta a largo plazo (fase de dieta a largo plazo) todos los alimentos que podrían comerse sin síntomas . [37] Una revisión publicada en 2022 basada en 13 ensayos controlados aleatorizados (ECA) pudo demostrar una mejora de los síntomas del SII con una restricción de los FODMAP . Para el SII con síntomas predominantemente obstructivos (SII-O), la directriz recomienda un aumento de la ingesta de fibra alimentaria (preferiblemente soluble) [7]. [38,39] Varias revisiones ya han confirmado mejoras en los síntomas como resultado de una mayor ingesta de fibra soluble .

Nota: Se ha demostrado que la llamada “dieta baja en FODMAP”, en particular, alivia los síntomas del SII. Sin embargo, sólo debe utilizarse durante un periodo de tiempo limitado y con el apoyo de un asesoramiento médico nutricional.

Medicación orientada a los síntomas: La farmacoterapia del SII debe estar siempre orientada a los síntomas y tener en cuenta los síntomas dominantes [7]. Para el tratamiento del SII-D, la directriz recomienda la medicación con el inhibidor peristáltico loperamida (agonista de los receptores µ-opioides). A pesar de las buenas pruebas de eficacia, la directriz actualizada afirma que la eluxadolina, que también está basada en opiáceos, sólo debe considerarse en casos individuales seleccionados de SII-D por lo demás refractario, ya que su uso parece estar asociado, entre otras cosas, a la pancreatitis aguda, y no debe utilizarse en pacientes tras una colecistectomía, con enfermedad de las vías biliares, abuso de alcohol, cirrosis hepática y disfunción del esfínter de Oddi en particular. El inhibidor de la absorción del colesterol, la colestiramina, debe utilizarse para tratar la diarrea colagenosa. El colesevelam también puede utilizarse en el mismo contexto fisiopatológico. Además, debería probarse una terapia “fuera de etiqueta” con antagonistas del 5-HT3 (por ejemplo, ondansetrón) en caso de SII-D refractario a otras terapias [7].

Se recomiendan los laxantes de tipo macrogol para el tratamiento de los síntomas de estreñimiento. Si no hay respuesta a los laxantes convencionales o si no se toleran, debe probarse el tratamiento con el agonista 5-HT4 prucaloprida. Además, el fármaco peptídico linaclotida (agonista de la guanilato ciclasa C) debe recomendarse para el estreñimiento refractario a los laxantes y especialmente para el dolor abdominal y la flatulencia concomitantes, pero el tratamiento no se reembolsa en Alemania. La lubiprostona del grupo de los activadores de los canales de cloruro sólo debe considerarse en casos individuales seleccionados de SDR-O por lo demás refractario a la terapia, debido a la falta de autorización de comercialización y a la disponibilidad limitada en Alemania [7].

Según la directriz S3, los espasmolíticos como la butilescopolamina deben recomendarse para el tratamiento del dolor asociado al SII [7]. Además, el antibiótico rifaximina, que no está autorizado para esta indicación en Alemania, debería considerarse para el tratamiento de los síntomas de distensión abdominal en el SII sin estreñimiento, por lo demás refractario [7].

Nota: El tratamiento farmacológico del SII debe orientarse siempre a los síntomas y tener en cuenta los síntomas dominantes. Por ejemplo, los inhibidores peristálticos se utilizan principalmente para el SII-D y los laxantes de tipo macrogol se emplean principalmente para el tratamiento de los síntomas de estreñimiento. En el tratamiento del dolor asociado al SII, los espasmolíticos como la butilescopolamina son los principales fármacos utilizados.

Probióticos: En cuanto a la eficacia general de los probióticos para el tratamiento de los síntomas asociados al SII, en la actualidad no puede hacerse ninguna afirmación fiable debido a la gran heterogeneidad metodológica y cualitativa de la situación de los estudios [7]. No obstante, según las directrices, en el tratamiento del SII deben utilizarse probióticos seleccionados, por lo que cada ensayo de tratamiento con probióticos debe realizarse inicialmente a modo de prueba y sólo continuarse tras un alivio convincente de los síntomas [7]. [40] En una revisión publicada en 2022, se demostró que el Lactobacillus en particular era eficaz para aliviar los síntomas del SII . [41] Un mecanismo de acción de los probióticos que se discute actualmente se basa en el hallazgo de que ciertas cepas probióticas como el Lactobacillus reducen la hipersensibilidad intestinal al aumentar la liberación de receptores μ-opioides y cannabinoides . [42] Sin embargo, los mecanismos de acción de los microorganismos probióticos aún no se conocen suficientemente .

Nota: Las cepas probióticas individuales y los productos multiespecie ya han demostrado su eficacia, pero aún no se ha demostrado una eficacia general de los probióticos, por lo que todo intento de tratamiento con probióticos tiene inicialmente carácter de prueba.

[43,44] Fitoterapia: El aceite de menta piperita, en particular, del grupo de los fitoterapéuticos, ya ha demostrado en varias revisiones y metaanálisis su eficacia en el tratamiento del dolor abdominal asociado al SII y, por lo tanto, debe tenerse en cuenta según la directriz [7]. [45] Otros preparados fitoterapéuticos (como la mezcla de plantas STW-5 y STW-5-II ) lograron aliviar los síntomas, en particular el dolor abdominal, en estudios ECA individuales y deberían integrarse individualmente en el concepto de tratamiento [7].

Nota: En el grupo de los fitoterapéuticos, el aceite de menta piperita en particular ha demostrado su eficacia.

[46] Fármacos psicotrópicos: El antidepresivo tricíclico amitriptilina es el medicamento más frecuentemente investigado para el dolor en el SII-D y, según la directriz, debe utilizarse en adultos para tratar el dolor asociado al SII [7]. [46,47] Dado que los antidepresivos tricíclicos prolongan el tiempo de tránsito orocecal así como el tiempo de tránsito gastrointestinal total, también parece apropiado utilizar tricíclicos en el SII-D pero no en el SII-O, ya que podría agravar el estreñimiento . Además, en la medida de lo posible, no deberían utilizarse en pacientes de edad avanzada debido a sus efectos secundarios anticolinérgicos [7]. Por el contrario, los antidepresivos de tipo ISRS acortan el tiempo de tránsito orocecal, por lo que parece razonable utilizarlos en el SDR-O. [48] Sin embargo, dado que la situación de los estudios sobre el uso de ISRS en el SII ha proporcionado hasta ahora resultados inconsistentes y, además, no existe autorización para el uso de ISRS para el SII en Alemania, la directriz actualizada establece que los antidepresivos de tipo ISRS sólo pueden utilizarse en casos de comorbilidad psicológica. [49] Además, el uso del inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) duloxetina puede considerarse en adultos con ansiedad y trastornos depresivos comórbidos .

Nota: El antidepresivo tricíclico amitriptilina en particular se utiliza en adultos con dolor asociado al SII-D. Según la directriz actualizada, los antidepresivos de tipo ISRS pueden considerarse en casos de comorbilidad psicológica.

Psicoterapia: Según la directriz S3, los elementos psicoeducativos, como proporcionar información sobre el SII y la conexión entre las emociones estresantes y la aparición de síntomas, son útiles como oferta rentable como parte de otro tratamiento [7], ya que han demostrado tener un efecto positivo sobre los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con SII [9]. [50]Además, las estrategias para afrontar el estrés y/o la enfermedad deben recomendarse individualmente como medidas coadyuvantes en el sentido de medidas de autoayuda guiadas .

Los procedimientos psicoterapéuticos especializados deben ofrecerse como parte del concepto de tratamiento como un servicio adicional si está indicado [7]. En cuanto a la indicación básica de la psicoterapia, independientemente del procedimiento respectivo, el deseo del paciente, una calidad de vida significativamente deteriorada debido a los síntomas gastrointestinales así como cualquier comorbilidad psicológica son decisivos [50]. [50]Si está indicada la psicoterapia, puede combinarse con psicofarmacoterapia si es necesario .

Según la directriz, la terapia de relajación (por ejemplo, la relajación muscular progresiva según Jacobson, el entrenamiento autógeno) no debe ofrecerse como monoterapia, sino como parte de un concepto de tratamiento multimodal [7]; lo mismo se aplica al yoga basado en la atención plena.

Nota: Se ha demostrado la utilidad de los elementos psicoeducativos como oferta rentable en el marco de otro tratamiento. Debido a la eficacia repetidamente demostrada de la psicoterapia para el SII, deben ofrecerse procedimientos psicoterapéuticos especializados como parte del concepto de tratamiento si existe una indicación adecuada (por ejemplo, en caso de comorbilidad psicológica). La hipnosis abdominodirigida se utiliza como procedimiento psicoterapéutico órgano-específico en el tratamiento del SII.

Conclusión

El modelo biopsicosocial (Fig. 1) tiene en cuenta diversos factores somáticos y psicosociales dentro de la fisiopatología del SII e integra sus polifacéticos procesos de interacción. Además, se pueden identificar e implementar puntos de partida terapéuticos a nivel biológico, psicológico y social. En este contexto, los conceptos de tratamiento integrador y multimodal en la terapia del SII parecen especialmente prometedores y su eficacia debería investigarse más a fondo en la investigación clínica.

Conflicto de intereses
AS es presidente de la Sociedad Alemana de Neurogastroenterología y Motilidad y ha recibido honorarios por consultoría y conferencias de Bayer, Medice, Dr Willmar Schwabe, Luvos, Microbiotica y Repha. Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Mensajes para llevar a casa

• El síndrome del intestino irritable es un trastorno somatomorfo/funcional del aparato digestivo inferior, que se acompaña de síntomas persistentes relacionados con el intestino, como dolor abdominal, hinchazón y cambios en las deposiciones, y causa un sufrimiento considerable a los afectados.
• Basándose en un modelo biopsicosocial, cabe suponer que en la fisiopatología del SII intervienen diversos aspectos somáticos, psicológicos y sociales. Aquí son evidentes los complejos procesos de interacción entre el estrés, la comorbilidad psicológica y los síntomas gastrointestinales en el sentido de un círculo vicioso.
• La gama de intervenciones terapéuticas para tratar los síntomas del SII y mejorar la calidad de vida de los afectados es correspondientemente diversa. Los enfoques terapéuticos pueden identificarse y aplicarse a nivel biológico, psicológico y social.
• En este contexto, los conceptos de tratamiento integrador y multimodal en la terapia del SII parecen especialmente prometedores y su eficacia debería investigarse más a fondo en la investigación clínica.

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