El mayor congreso mundial de investigación sobre la patogénesis, el diagnóstico y el tratamiento de la esclerosis múltiple y las enfermedades neurológicas relacionadas, ECTRIMS, ha vuelto a reunir este año a renombrados expertos de la investigación de la EM, la neurología, la fisioterapia, la enfermería y campos afines para debatir sobre la investigación innovadora en sus respectivas disciplinas.
El congreso de este año se ha dividido en los cuatro temas principales de terapia, patogénesis, clínica y biomarcadores de imagen y no imagen para facilitar la orientación de los usuarios. Los procesos que subyacen al desarrollo, la progresión y la remielinización de las lesiones de la EM son poco conocidos. Además, el aspecto neuropatológico e inmunopatológico de las lesiones en el sistema nervioso central es muy heterogéneo. Las nuevas técnicas de imagen están mejorando nuestra comprensión de los mecanismos moleculares implicados en la formación de las lesiones y en su progresión y desarrollo [1]. Estas técnicas de imagen han puesto de relieve el papel de genes específicos y de determinados subconjuntos celulares, lo que podría convertirlos en nuevas dianas terapéuticas. Al centrarse en los márgenes de las lesiones y en los perfiles espaciales de actividad génica, la secuenciación in situ confirmó la apolipoproteína C1 (APOC1), la fosfoproteína secretada 1 (SPP1) y la cadena ligera de ferritina (FTL) como marcadores de márgenes en lesiones mixtas activas/inactivas y activas, con niveles de expresión más elevados en dichas lesiones que en el control. Al examinar estos márgenes lesionales con el objetivo de predecir el desarrollo de la lesión, quedó claro que no toda la sustancia blanca que aparenta serlo es en realidad normal y que existe un solapamiento en las firmas génicas de los distintos tipos de lesión.
La citometría de masas por imagen (CMI) es una técnica de imagen que reproduce patrones de tinción equivalentes a la inmunofluorescencia. Puede distinguir los macrófagos desmielinizantes del conjunto de microglía residente e identificar los tipos de linfocitos presentes y los subconjuntos de células T y B. Este enfoque cuantitativo es prometedor para comprender mejor cómo se relaciona la inflamación meníngea con la patología cortical en los pacientes con EM y tiene el potencial de identificar nuevas dianas terapéuticas. Una nueva técnica de imagen denominada FIND-seq (Interrogación focalizada de células mediante detección y secuenciación de ácidos nucleicos) , que se centra en la comunicación entre la microglía y los astrocitos, permite caracterizar los subconjuntos patógenos de astrocitos. En primer lugar, utilizando un modelo de pez cebra, se identificaron las SigmaR1-IRE1α-XBP1 como impulsoras de los astrocitos patógenos. Esta nueva técnica captura todo el ADNc y el ADN de la célula y pudo demostrar que el receptor mineralocorticoide (NR3C2) es un regulador negativo de los astrocitos impulsados por XBP1 y que la señalización a través del correpresor 2 del receptor nuclear (Ncor2) es un regulador negativo que limita los astrocitos patógenos impulsados por XBP1. FIND-seq permite investigar en profundidad subconjuntos celulares raros de interés basándose en la expresión de marcadores de ácidos nucleicos.
Gestión personalizada de la terapia
Existen muchos factores que predicen un mal pronóstico en pacientes con esclerosis múltiple remitente recidivante (EMRR), entre los que se incluyen unos niveles bajos de vitamina D, una alta tasa de recaídas, la presencia de lesiones en la médula espinal, el sexo masculino y una EDSS más elevada. En comparación con los tratamientos de bajo impacto, los tratamientos de alto impacto (TEA) han demostrado ser más eficaces, pero conllevan efectos secundarios potencialmente más graves, ya que la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento varían de un paciente a otro. Las directrices para la EM recomiendan el tratamiento con un THS lo antes posible. Dado que la mayoría de las discapacidades se producen independientemente de las recaídas y de la actividad de la resonancia magnética (RM), el tratamiento debe centrarse en los procesos patológicos que contribuyen a la lenta pérdida de la función neurológica al principio del curso de la enfermedad de la EM. Para planificar la secuenciación y la intensificación oportunas del tratamiento, deben tenerse en cuenta el estado de vacunación y los efectos inmunológicos de los tratamientos modificadores de la enfermedad (TME) [2].
Las estrategias para una terapia intensiva temprana en la EM incluyen terapias intensivas continuas (natalizumab, fingolimod, ocrelizumab) o terapias de inducción (mitoxantrona, alemtuzumab, cladribina) [3]. Un seguimiento de 10 años de 100 pacientes consecutivos con EMRR temprana y activa que habían recibido mitoxantrona (3 ó 6 veces al mes) demostró que la mayoría de los pacientes no necesitaron terapia adicional o fueron tratados con un TME de primera línea; la tasa media anual de recaídas (TRA) fue baja y la puntuación media de la EDSS siguió mejorando significativamente. En pacientes con EMRR agresiva, el alemtuzumab mostró una RRA baja sostenida hasta los ocho años y una EDSS media estable. Las tasas de recaída se asociaron a un bajo riesgo de linfopenia grave o recaída clínica incluso tras la inducción con cladribina oral (dosificación anual en función del peso durante 2 años). La necesidad de considerar la desescalada de la terapia se puso de manifiesto durante la pandemia de COVID-19, cuando algunos tratamientos de EM se asociaron a una respuesta atenuada a la vacunación contra COVID-19 y a un mayor riesgo de infección grave por COVID-19. El estudio NOVA en la EMRR demostró que la mayoría de los pacientes con una pauta de 4 dosis semanales de natalizumab pueden cambiarse a una pauta de 6 dosis semanales sin que ello repercuta en la eficacia. Del mismo modo, un gran estudio retrospectivo demostró que retrasar un anti-CD20 (ocrelizumab) 4 semanas era tan eficaz como la dosificación estándar cada 6 meses.
El papel de los resultados centrados en el paciente
Para garantizar una atención centrada en el paciente, es necesario normalizar la necesidad, la aceptación y el uso de los resultados centrados en el paciente (PRO). El proyecto PROMS ha puesto en marcha varios grupos de trabajo para explorar cómo podrían integrarse los PRO en la política sanitaria y en la vida cotidiana de los pacientes [4]. Los propios pacientes deberían convertirse en investigadores, ayudando a mejorar la atención y a encontrar soluciones a los retos a los que se enfrentan al vivir con EM. Mediante el uso de tecnologías sanitarias digitales, se puede obtener una imagen más precisa de la progresión de la enfermedad, lo que pone de relieve la necesidad de los pacientes y normaliza la integración de los PRO en los ensayos clínicos. Desde la pandemia de COVID 19, las tecnologías sanitarias digitales se han utilizado cada vez más para realizar evaluaciones digitales tanto en ensayos clínicos como para implicar a los pacientes en su propio cuidado. El uso de este tipo de dispositivos para mejorar los resultados es habitual en enfermedades como la diabetes. Además, los pacientes de EM pueden utilizar diarios electrónicos basados en teléfonos móviles para registrar e informar de la actividad clínica diaria de la enfermedad, el estado psicológico y la calidad de vida. Estos dispositivos pueden medir el impacto de los factores del mundo real en la movilidad y proporcionar una evaluación más precisa del deterioro de la capacidad para caminar, lo que podría predecir el riesgo de caídas o la progresión silenciosa de la enfermedad. En última instancia, el objetivo es trabajar con las principales partes interesadas para garantizar que los PRO formen parte integral de todos los aspectos de la política y la práctica sanitarias para las personas con EM, e identificar la mejor forma de incorporar esta información.
Off MS
El trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMO-SD) es una enfermedad que dura toda la vida y que suele caracterizarse por las recaídas más que por la progresión. El riesgo de recaída era de alrededor del 30% con los tratamientos convencionales. Sin embargo, se ha demostrado que los tratamientos con anticuerpos monoclonales recientemente aprobados para la NMO-SD positiva al anticuerpo antiaquaporina-4 (AQP4) reducen significativamente el riesgo de recaída, tanto si se administran como monoterapia o como terapia añadida. En combinación con los conocimientos adquiridos gracias a los estudios inmunológicos, quizá sea posible desarrollar un tratamiento más individualizado para los pacientes con NMO-SD [5]. Los pacientes con NMO-SD tratados con fármacos más antiguos tienen aproximadamente un tercio de riesgo de recaída en el plazo de un año. Los nuevos anticuerpos monoclonales satralizumab, inebilizumab y eculizumab tienen diferentes dianas, entre ellas IL-6R, CD19 y el complemento. Una comparación de los resultados de los ensayos controlados aleatorizados de estos tres anticuerpos monoclonales demostró que el satralizumab y el inebilizumab redujeron en tres cuartas partes el riesgo de recaída en pacientes con NMO-SD positiva para AQP4, y la reducción del riesgo de recaída fue aún mayor en el caso del eculizumab (94%). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que el coste, la falta de datos comparativos directos con terapias más antiguas, el riesgo de infección y los riesgos a largo plazo pueden ser desventajas para estos agentes más nuevos. Además, ninguno de estos anticuerpos monoclonales es eficaz en pacientes con NMO-SD AQP4-negativa, y ninguno está aprobado para el tratamiento de pacientes menores de 12 años. La elección de una nueva terapia puede depender de varios factores, como el coste, la disponibilidad, la edad del paciente y los tratamientos anteriores. Los estudios inmunológicos sobre la NMO-SD y la MOGAD sugieren que la señalización de la IL-6 promueve la producción de autoanticuerpos AQP4 a partir de los plasmoblastos; por lo tanto, es posible que la programación de las células B se utilice para un tratamiento más personalizado de los pacientes con enfermedades desmielinizantes. A su vez, este conocimiento ampliado podría permitir la desescalada o el cese de las terapias inmunosupresoras.
Congreso: ECTRIMS 2022
Literatura:
- Eggen B, Ramaglia V, Quintana F. Patogénesis Sesión 1. Tema candente 4: Nuevas formas de obtener imágenes de la patología de la EM. 26.10.2022, ECTRIMS 2022
- Montalban X, Rostein D, Giovannoni G. Sesión de terapia 1. Tema candente 1: terapias de alta eficacia. 26.10.2022, ECTRIMS 2022
- Edan G, Waubant E, Strijbis E. Sesión de terapia 1. Tema candente 5: Escalar y desescalar los DMT. 27.10.2022. EVTRIMS 2022
- Weiland H, Battaglia MA, Leocani L, Khan U. Sesión clínica 1. Simposio de la Fundación Europea Charcot: El paciente en el centro – papel de los resultados comunicados por el paciente. 26.10.2022, ECTRIMS 2022
- Palace J, van Luijn M, Marignier R. Sesión clínica 2. Tema candente 2: NMO-SD. 26.10.2022. ECTRIMS 2022.
InFo NEUROLOGíA Y PSIQUIATRÍA 2022; 20(6): 26-27.
