El tratamiento de las anomalías vasculares mediante fotocoagulación selectiva con láser tiene una historia de más de 50 años. Las opciones de tratamiento se han mejorado continuamente desde entonces y han alcanzado un alto nivel hasta nuestros días. En el tratamiento de las anomalías vasculares, el láser ocupa un lugar firme junto a la escleroterapia/embolización, la crioterapia, la escisión quirúrgica y el propanolol. Este artículo profundiza en las distintas técnicas y modos de funcionamiento del láser.
Ya en 1963, Leon Goldman [1] intentó tratar los hemangiomas y los nevos flamígeros con láseres de Rubí, Nd YAG y Argón, que se publicaron en 1968. R. Anderson y J. Parrish [2,3] formularon por primera vez los principios de la fototermólisis selectiva de los vasos en 1981 y 1983. Basándose en ello, estas opciones de tratamiento se han ido mejorando continuamente.
En términos numéricos y económicos, la terapia de las lesiones vasculares patológicas desempeña un papel menor en comparación con la enorme cantidad de tratamientos cosméticos con láser. Los ingresos generados por ello permitirían probablemente una explotación económicamente razonable de un láser en los casos más raros. Aunque los seguros sociales, que por lo demás son con razón muy reacios a cubrir los tratamientos con láser, pagan las terapias de las indicaciones éticamente reconocidas nevi flammei y hemangiomas. En general, probablemente sean más los beneficios de los láseres cosméticos los que animen a la industria del láser a seguir invirtiendo en investigación y desarrollo en el campo de los láseres cutáneos.
Las anomalías vasculares, los tumores vasculares y las malformaciones vasculares representan una entidad heterogénea. La extensión y la afectación de otros órganos requieren una aclaración adecuada. En situaciones complejas, especialmente en el caso de hemangiomas en niños, es conveniente que lo organice una junta interdisciplinar [4] en la que participen el pediatra, el dermatólogo, el cirujano plástico, el radiólogo intervencionista y posiblemente el especialista en ORL.
Al igual que la evaluación, la terapia también debe ser interdisciplinar, dependiendo de la situación. Además de la escleroterapia/embolización, la crioterapia, la escisión quirúrgica, el propanolol y, posiblemente, los esteroides o la vincristina, el láser ocupa un lugar importante en el arsenal [5,6]. No puede hacerlo todo, pero en ciertos casos puede ser la mejor opción terapéutica.
Dispositivos en cuestión
Desde hace varios años se utiliza la siguiente gama de dispositivos láser: KTP 532 nm, PDL 585 nm y 595 nm, Alejandrita 755 nm, Diodo 810 nm, láser Nd YAG de “pulsos largos” 1064 nm y la técnica IPL. Los distintos dispositivos difieren no sólo en la longitud de onda, sino también en el tamaño del punto, las longitudes de pulso, las series de pulsos y los sistemas de refrigeración. La mayoría de las aplicaciones láser son transcutáneas; con menor frecuencia, se opta por el acceso intersticial o endovenoso. Todos tienen el siguiente objetivo común: la emisión de rayos que alcanzan un cromóforo específico, la hemoglobina, evitando al máximo el entorno.
Reacción tisular al láser
Según los conocimientos actuales, es probable que se produzcan varios acontecimientos en el cromóforo. La absorción de luz en la hemoglobina provoca daños por calor, especialmente en los eritrocitos, lo que da lugar a “lodos” que detienen el flujo sanguíneo durante cierto tiempo (horas, días, semanas). Una reacción más fuerte es la coagulación, que está asociada a la formación de trombos. El calor se transfiere a la pared del vaso, en la que, en el caso mínimo, puede producirse un vasoespasmo debido a la contracción del tejido colágeno. Suele disolverse al cabo de unos minutos, lo que a menudo podemos observar durante el tratamiento. En última instancia, el objetivo del tratamiento es el colapso del vaso. El daño endotelial inducido por el calor debe hacer que las paredes del vaso se peguen, que el vaso permanezca cerrado y que se reabsorba [7].
¿Qué ocurre si los vasos no se cierran?
Sabemos que con vasos rosados muy finos, por ejemplo en la nariz, la absorción es baja y el calor generado en el vaso es insuficiente. Esto conduce al espasmo temporal antes mencionado, pero no a la obliteración permanente.
Al tratar la reacción del tejido ligero, tenemos conocimiento de los siguientes hechos: Además de la longitud de onda y la energía, el tamaño del punto y la longitud del pulso desempeñan un papel en el daño térmico específico de un vaso.
Controlando este último parámetro, podemos hacer que se caliente toda la sección transversal del vaso y no sólo crear lesiones parciales de la pared del vaso. Si se trata de vasos más gruesos, entonces elegiremos tiempos de pulso más largos. Dado que estos vasos suelen estar situados algo más profundamente en la dermis, existe una ventaja adicional para las longitudes de onda más largas con capacidad de penetración más profunda en el tejido. Los puntos más grandes también permiten una penetración más profunda. Si tratamos vasos muy finos, bastan puntos pequeños, longitudes de onda más cortas y tiempos de pulso más cortos.
Tecnología IPL
Los dispositivos IPL cubren todo un espectro de longitudes de onda. Esto permite alcanzar buques de diferentes tamaños y profundidades. Además, se podría optimizar la curva de salida de energía de algunas unidades IPL. De este modo, pueden evitarse los cursos de energía piramidales con largas fases de acumulación/degradación, así como los valores pico elevados, que se asociaban con cierto riesgo de quemaduras y rupturas vasculares. Esto se consigue mediante descargas de energía rectangulares, cuyo recorrido plano tiende a provocar una coagulación que penetra en toda la sección transversal del vaso.
Otra característica especial de la técnica IPL merece una mención adicional. Como se ha explicado, los pulsos pueden acortarse para el tratamiento de vasos muy finos. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que si la energía sigue siendo la misma y el tiempo de pulso es más corto, creamos un rectángulo de bordes altos a partir de un rectángulo plano en el diagrama de la curva de energía. Esto aumenta la temperatura de la lámpara de xenón y, según la ley de desplazamiento de Wien, modifica el espectro de emisión.
Así que si acortamos el tiempo de pulso con el mismo flujo de energía, es decir, el mismo número de julios, tendremos más radiación de onda corta, que es bien absorbida por los vasos rojos brillantes. Por el contrario, con tiempos de pulso más largos, aumenta el componente infrarrojo, que es más adecuado para tratar vasos más grandes situados a mayor profundidad [8,9].
Formación de metahemoglobina inducida por la luz
Obtenemos nuevas mejoras a partir de los conocimientos adquiridos hace años sobre la formación de metahemoglobina inducida por la luz. Se caracteriza por una curva de absorción que difiere de la de la hemoglobina y la oxihemoglobina, que discurre más en el rango de la luz de onda más larga [10]. Si se emite un segundo pulso de luz, el cromóforo recién formado puede absorberlo con más fuerza, lo que significa más calor y, por tanto, una fotocoagulación más intensa. Cada fabricante optimiza aún más la técnica de doble pulso combinando dos láseres de diferentes longitudes de onda.
La gran debilidad del cromóforo en los vasos brillantes finos es la razón por la que no conseguimos un aclarado completo en ellos. El grupo de estudio dirigido por los profesores W. Bäumler y M. Landthaler administra un cromóforo exógeno antes del tratamiento con láser para mejorar la absorción. Se utiliza el verde de indocianina, que ha demostrado su eficacia en diversos campos del diagnóstico médico desde 1956. La curva de absorción de la isocianina en el diagrama discurre a la derecha de la de la hemoglobina, es decir, en la gama de longitudes de onda más largas, y tiene un pico amplio entre 755 y 800 nm. En consecuencia, la radiación del láser de diodo se absorbe fuertemente a 810 nm [11].
El pigmento como perturbador del éxito de la fotocoagulación
Los pulsos cortos y los rayos de onda corta, que resultan ser parámetros especialmente útiles para los vasos ligeros y finos, también son muy bien absorbidos por los pigmentos de la piel en competencia con la hemoglobina. El resultado es un calentamiento de la epidermis, que como mínimo se manifiesta como un eritema transitorio y como máximo da lugar a ulceraciones que cicatrizan bajo placas cicatriciales despigmentadas. La hiperpigmentación postinflamatoria también es desagradable. Como primeras contramedidas, muy pronto se desarrollaron métodos de enfriamiento para contrarrestar el calentamiento indeseado de la epidermis. La opción más sencilla es utilizar almohadillas refrigerantes. La mayoría de las unidades disponen de un sistema de refrigeración integrado, con criospray o refrigeración por contacto. Con este último, hay que tener cuidado de presionar la pieza de contacto muy ligeramente, ya que de lo contrario el recipiente a tratar se escurrirá y, por tanto, el cromóforo se alejará.
Especialmente con las unidades IPL, encontrar los parámetros correctos es crucial – habría que recordar de nuevo la ley de distribución de Wien. Se utiliza un medidor de melanina para navegar entre demasiada y poca energía luminosa. Permite evitar pulsos de luz inadecuados, de duración demasiado corta o energía demasiado alta para un grado determinado de pigmentación de la epidermis, y seguir encontrando parámetros óptimos para el pulso. Otra forma de eludir la absorción de luz no deseada por el pigmento epidérmico es disparar finos canales a través de la epidermis con un láser Erbium: YAG. A continuación, se pueden irradiar pulsos láser de otras longitudes de onda a través de éstos directamente sobre las estructuras objetivo deseadas.
Láser en combinación con rapamicina
El crecimiento tuberoso de los nevos flamígeros, una vez planificados, y las recaídas tras unos brillos inicialmente hermosos son hechos desgraciadamente bien conocidos. Las recidivas se atribuyen a la regeneración y revascularización de los vasos fotocoagulados inducidas por la angiogénesis durante la cicatrización normal de las heridas. Un grupo de estudio del Instituto Láser Beckman de la Universidad de Irvine CA ha investigado el efecto del inhibidor tópico de la angiogénesis rapamicina en un experimento con animales. Esto demostró que se suprime la formación de factores de crecimiento angiogénicos estimulados por la irradiación láser y, por tanto, se reduce la regeneración de los vasos fotocoagulados [12].
Dr. Wolfgang Thürlimann
Literatura:
- Solomon H, et al: Histopatología del tratamiento con láser de las lesiones por puerperio. Estudios de biopsia de las zonas tratadas observados hasta tres años después de los impactos del láser. J Invest Dermatol 1968 feb; 50(2): 141-146.
- Anderson RR, Parrish JA: La microvasculatura puede dañarse selectivamente con láseres de colorante: una teoría básica y pruebas experimentales en la piel humana. Lasers Surg Med 1981; 1(3): 263-276.
- Anderson RR, Parrish JA: Fototermólisis selectiva: microcirugía precisa por absorción selectiva de radiación pulsada. Science 1983 abr 29; 220(4596): 524.
- Grupo Suizo de Anomalías Vasculares en Niños (SGVAC), Junta de Angiodisplasia en el USZ Prof Beatrice Ammann-Vesti (Angiología, Directora de Clínica).
- Schöni M: Hemangiomas en la infancia. Kristin Kernland Lang Praxis 2011; 100 (10): 55-584.
- Waldschmidt U, et al: El tratamiento de los hemangiomas en la infancia. Clínica y Policlínica de Cirugía Pediátrica, Inselspital Bern PRAXIS Schweiz Med Forum 2007; 7: 613-620.
- Ross EV, et al: Pushing th Spectrum Optimización del tratamiento de lesiones vasculares y pigmentadas. Debate de expertos 2010.
- Raulin C, et al.:Tratamiento de las manchas de vino de Oporto en adultos mediante terapia de luz pulsada intensa ( PhotoDerm VL).Breve informe clínico inicial. Dermatol Surg 1997; 23: 594.
- Schröter CA, et al: Importancia clínica de la fuente de luz pulsada intensa en las teleangiectasias de las piernas de hasta 1 mm de diámetro. Eur J Dermatol 1997; 7: 38-42.
- Randeberg LL, et al: Formación de metahemoglobina durante la fototermólisis inducida por láser de lesiones cutáneas vasculares. Lasers Surg Med 2004; 34(5): 414-419.
- Klein A, et al: Indocyanine green-augmented diode laser treatment of port-wine stains: clinical and histological evidence for a new treatment option from a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2012; 167: 333-342.
- Jia W, et al: Eliminación de vasos sanguíneos a largo plazo con terapia antiangiogénica combinada de láser y rapamicina tópica: implicaciones para un tratamiento eficaz de las manchas de vino de Oporto. Lasers Surg Med 2010 febrero; 42(2): 105-112.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- El láser, junto con la escleroterapia/embolización, la crioterapia, la escisión quirúrgica y el propanolol, está firmemente establecido en el tratamiento de las anomalías vasculares.
- Se utiliza la siguiente gama de dispositivos láser: KTP de 532 nm, PDL de 585 nm y 595 nm, Alejandrita de 755 nm, Diodo de 810 nm, láser Nd YAG de “pulsos largos” de 1064 nm y la técnica IPL.
- El objetivo es emitir rayos que alcancen un cromóforo específico, la hemoglobina, preservando al máximo el entorno. En última instancia, el tratamiento debería provocar el colapso del vaso.
- Además de la longitud de onda y la energía, el tamaño del punto y la longitud del pulso son decisivos para el daño térmico específico de un recipiente.
- El pigmento es el alborotador del éxito de la fotocoagulación.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2014; 24(2): 22-25
