El acto de formación continua del Departamento de Urología celebrado el 6 de marzo de 2014 en el Hospital Cantonal de Winterthur ofreció información sobre todos los aspectos de la uretra y se celebró por quinta vez. El Prof. Dr. med. Hubert John y sus colegas debatieron las opciones terapéuticas conservadoras, así como las opciones de tratamiento quirúrgico, y abordaron las características especiales de la incontinencia urinaria en mujeres y hombres.
Con cerca de 400.000 personas afectadas en Suiza, la incontinencia urinaria es una afección muy extendida, pero sigue siendo un tema tabú y muchas pacientes no se atreven a confiar sus problemas a su médico o a personas de su entorno privado. El doctor Jan Brachlow definió por primera vez la incontinencia urinaria o incontinencia urinaria como “cualquier forma de pérdida involuntaria de orina”. Alrededor de una cuarta parte de las mujeres se ven afectadas, mientras que los hombres tienen tres veces menos probabilidades de sufrir incontinencia urinaria. Las distintas formas de incontinencia (Tab. 1) rara vez pueden separarse con precisión en la práctica diaria; a menudo son formas mixtas. El Dr. Brachlow los presentó en detalle.
La incontinencia de esfuerzo se da predominantemente en pacientes femeninas, pero también puede darse en hombres tras una operación de próstata. Los síntomas incluyen pérdidas involuntarias de orina al toser, estornudar, reír o levantar pesos.
Si los pacientes se quejan de no poder llegar al baño a tiempo, de frecuentes ganas de orinar que provocan una pérdida involuntaria de orina con una urgencia repentina y muy fuerte de orinar, se trata de incontinencia de urgencia. La causa es que ya no se puede suprimir la contracción del músculo de la vejiga. Aquí se distingue entre formas motoras (vejiga hiperactiva, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple o diabetes mellitus) y formas sensoriales (cistitis, agrandamiento de la próstata, cálculos en la vejiga o tumores vesicales).
La incontinencia por rebosamiento, también llamada “incontinencia paradójica”, suele darse en hombres cuya próstata está agrandada. Los pacientes se quejan de una pérdida constante de orina por goteo, la presión de la vejiga es superior a la del esfínter y la vejiga se siente “constantemente llena”. En caso de paraplejia, hernia discal o esclerosis múltiple, los pacientes pueden carecer del control de la inhibición del músculo de la vejiga en el cerebro, lo que conduce a un vaciado incontrolado de la vejiga sin urgencia de orinar – el resultado es una pérdida completa del control sobre la vejiga.
Diagnóstico y clarificación
A continuación, el Dr. med. Michael Kurz explicó el procedimiento para aclarar la incontinencia urinaria. “Un historial médico bueno y completo es esencial”, afirma el Dr. Kurz. Además, también debe prestarse atención a las llamadas tácticas de evitación, por ejemplo, cuando los pacientes evitan específicamente beber. La tabla 2 ofrece una visión general de los puntos más importantes que deben incluirse en una historia clínica detallada.
Además del examen de los genitales externos en los hombres, el diagnóstico también incluye un tacto rectal con tono de esfínter y protatapalpación, y en las mujeres una inspección y palpación de los genitales femeninos, incluida la colposcopia. Además, está indicado un breve examen neurológico de los segmentos sacros, así como de la volición y una citoscopia. En esta última, se inspecciona el tracto urinario inferior en busca de posibles estenosis, cierre de esfínteres y movimientos. Los pasos posteriores son la uroflujometría con medición de la orina residual y la videourodinámica. “En nuestro trabajo diario, el objetivo principal es mantener o restablecer la calidad de vida del paciente. Sólo si a las dos preguntas “¿Pierde orina?” y “¿Le molesta?” se responde afirmativamente, es necesaria una aclaración y un tratamiento”, afirma el Dr. Kurz.
Opciones de terapia conservadora
“En principio, los primeros pasos en el tratamiento de la incontinencia urinaria son siempre conservadores”, afirma el Dr. Christian Padevit, médico jefe del Departamento de Urología, sobre el enfoque terapéutico. También según su valoración, el nivel de sufrimiento de los pacientes es decisivo para el inicio de una terapia, porque a menudo ya se puede conseguir una mejoría para los afectados mediante el asesoramiento sobre el estilo de vida o medidas conductuales. Algunos ejemplos son la reducción de peso, tomar diuréticos por la mañana en lugar de por la noche, tomar menos líquidos antes de acostarse y reducir el alcohol y el café, también por la noche.
Incontinencia de esfuerzo: Un pilar importante de la terapia conservadora para la incontinencia de esfuerzo, que a menudo se descuida, es el entrenamiento del suelo pélvico: “Muchos hombres, por ejemplo, ni siquiera saben que tienen un suelo pélvico. Un entrenamiento específico, especialmente en el preoperatorio, puede optimizar aquí los cuidados postoperatorios y contrarrestar la incontinencia causada por la cirugía.”
También pueden utilizarse fármacos tonificantes del esfínter como los inhibidores de la recaptación de noradrenalina-serotonina (duloxetina e imipramina) y los α-agonistas (midodrina). Sin embargo, en este caso existe una contraindicación para la hipertensión arterial.
A los hombres se les puede ayudar aún más con ayudas como una pinza para el pene o un preservativo urinario. Los pacientes suelen encontrar sus propios métodos para aliviarse, por ejemplo, un paciente varón se ayudó a sí mismo mediante la aplicación uretral de tapones, como describió el Dr. Padevit. El sondaje vesical (transuretral o suprapúbico) es posible a corto plazo, pero debe evitarse si es posible, ya que existe el riesgo de infecciones crónicas debidas al cuerpo extraño. El presaren en combinación con la estrogenización local ofrece a las mujeres otra opción de tratamiento conservador.
Incontinencia de urgencia: Como la causa de la incontinencia de urgencia varía, también lo hacen las opciones de tratamiento. El entrenamiento de la micción y la orina, con el objetivo de >2000 ml de orina/24 h y unos 300 ml de micción, ayuda a curar las infecciones crónicas, disminuye la osmolaridad de la orina y protege la capa protectora endotelial, así como contra la despolarización del detrusor.
La terapia medicamentosa incluye anticolinérgicos, pero éstos pueden causar efectos secundarios como estreñimiento y sequedad de boca, y con menos frecuencia alteraciones visuales y dolores de cabeza. Otra alternativa es la inyección de botulina tipo A en el músculo detrusor, así como la reparación quirúrgica de la obstrucción infravesical, la neuromodulación/neuroestimulación y el tratamiento de las causas neurológicas o internas de la incontinencia de urgencia.
Opciones de terapia quirúrgica
Por último, se presentaron las opciones quirúrgicas para el tratamiento de la incontinencia urinaria. En las mujeres, la cinta vaginal sin tensión (TVT) se ha convertido en el estándar para la incontinencia de esfuerzo”, afirmó el profesor Hubert John. En los hombres, las técnicas de banda también han experimentado un renacimiento en los últimos años, y la Clínica de Urología de Winterthur utiliza su propio sistema de banda desarrollado, la suspensión bulbouretral. A diferencia del cabestrillo para incontinencia femenina sin tensión, la tensión de esta cinta se ajusta con la urodinámica intraoperatoria. En última instancia, la implantación de una prótesis de esfínter (AMS 800, Flow-Secure, etc.) sigue siendo tanto para hombres como para mujeres. Si el aparato del esfínter está destruido, rara vez es necesaria una derivación urinaria superior o una vejiga umbilical de intestino delgado cateterizable. La vejiga hiperactiva grave puede tratarse de forma prometedora con toxina botulínica A. Otra opción terapéutica para la vejiga de urgencia grave es la neuromodulación sacra. Las posibilidades de la terapia quirúrgica de la incontinencia urinaria para mujeres y hombres se han desarrollado mucho en los últimos años.
Fuente: “Todo sobre la uretra”, acto de formación continua en la Clínica de Urología, 6 de marzo de 2014, Kantonsspital Winterthur
PRÁCTICA GP 2014; 9(5): 42-45
