“¡Todo gira!”

En el caso del síntoma principal del mareo, un enfoque estructurado incl. Los factores más importantes son un examen neurootológico específico, que incluya la búsqueda de signos oculomotores sutiles, y un interrogatorio específico sobre la duración y la frecuencia de los episodios, así como sobre los factores de provocación. Es prioritario identificar las causas peligrosas y potencialmente mortales. En el síndrome vestibular agudo se trata principalmente de isquemias vertebrobasilares, en el síndrome vestibular episódico de arritmias cardiacas y en el síndrome vestibular crónico de neoplasias. Exámenes adicionales como la resonancia magnética, la tomografía computarizada o las pruebas aparato-vestibulares son a menudo de ayuda decisiva, si se utilizan de forma selectiva. Además de las medidas terapéuticas causales, el entrenamiento del equilibrio (“fisioterapia vestibular”) ha demostrado ser especialmente eficaz para el tratamiento.

El mareo es uno de los síntomas principales más comunes y está presente en el 3-6% de todas las consultas de urgencias [1,2]. Debido al amplísimo diagnóstico diferencial, los clínicos de una gran variedad de disciplinas se enfrentan a este síntoma. Una clasificación clara se ve dificultada por el hecho de que ninguna causa única representa más del 5-10% de todos los diagnósticos de vértigo [1] y términos como vértigo rotatorio, vértigo o vértigo de elevación se utilizan de forma diferente. Es importante subrayar que no es posible distinguir de forma fiable entre vértigos “peligrosos” y “benignos” basándose en el tipo de vértigo. Por un lado, porque a menudo los pacientes no describen con precisión sus síntomas de mareo [3] y, por otro, porque todas las formas de mareo pueden tener causas peligrosas. En el 10-15% de los pacientes con síntomas principales de mareo, existe una afección grave [1]. La evaluación inicial debe dar prioridad a la identificación de los pacientes que requieren urgentemente nuevas intervenciones diagnósticas y terapéuticas (tab. 1). 

Historial médico de los pacientes con vértigo

La anamnesis se centra en preguntas sobre la duración y la frecuencia de los ataques (fig. 1, tab. 2), su inicio, los síntomas acompañantes, los factores de provocación, los traumatismos y la medicación.

La aparición de un ataque tras cambios en la posición de la cabeza (girarse en la cama, ponerse de pie/acostarse, girar la mirada hacia arriba/abajo) es indicativo de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), la aparición aislada tras ponerse de pie rápidamente es indicativo de vértigo ortostático y la aparición situacional en lugares concurridos (por ejemplo, grandes almacenes’, lugares públicos) es indicativo de vértigo fóbico. Las lesiones en la cabeza o el cuello, así como las manipulaciones (tratamiento quiropráctico) deben ser objeto de una consulta específica, ya que pueden provocar una disección vascular. Debe evaluarse la medicación existente en cada paciente y los ajustes de dosis recientes. La gama de fármacos causantes es larga e incluye, entre otros, sustancias neurodepresivas (neurolépticos, antiepilépticos, benzodiacepinas, antidepresivos), diuréticos y antihipertensivos.

Examen clínico

El examen clínico debe incluir un examen neurootológico específico (Tab. 3) . Es importante tener en cuenta que los mareos pueden producirse de forma aislada, es decir, sin déficits neurológicos focales evidentes, hasta en un 50% de los casos, aunque exista una causa central [5].

En este caso, la búsqueda selectiva de signos oculomotores sutiles ha resultado útil. Esta prueba incluye tres componentes, dura unos cinco minutos y puede realizarse junto a la cama del paciente. Incluye la prueba del impulso cefálico (“Impulso de la cabeza“), el giro horizontal de la mirada (“Nistagmo“) y la prueba de la cubierta alternante (“Prueba de la inclinación“), dando lugar al acrónimo H.I.N.T.S. (Tab. 4). Esta batería de pruebas puede detectar un ictus en pacientes con vértigo agudo prolongado con mayor sensibilidad que una resonancia magnética temprana (es decir, en un plazo de 24-48 horas), incluida la prueba de inclinación. ponderación de difusión (98% frente a 80%) [5].
 

Si el examen neurootológico es improductivo, deben considerarse causas no neurológicas. Entre las causas internas más frecuentes se encuentran los trastornos del equilibrio electrolítico/hídrico (5,6%), el síncope vasovagal (6,6%), las arritmias cardiacas (3,2%), la anemia (1,6%) y la hipoglucemia (1,4%) [1].

Imágenes cerebrales

La RM ponderada en difusión (DWI) es la prueba de imagen de elección para la sospecha de isquemia vertebrobasilar, mientras que la TC es inferior en esta constelación debido a su sensibilidad significativamente inferior (aprox. 40% frente a 80%). Es importante tener en cuenta que hasta un 20% de los primeros exámenes de RM (incluida la DWI) pueden producir hallazgos falsos negativos [5]. En consecuencia, si existe una alta sospecha clínica, debe repetirse el diagnóstico por imagen al cabo de tres a diez días.

Diagnóstico periférico-vestibular

Hoy en día es posible medir con detalle la función de las arcadas y los órganos otolíticos. En este sentido, la prueba del pulso de la cabeza de vídeo es cada vez más popular [6], ya que permite una evaluación cuantitativa de las seis arcadas en diez minutos. Los potenciales miogénicos evocados vestibulares (VEMP) permiten probar los órganos otolíticos: se utilizan estímulos acústicos cortos o vibraciones para estimular y derivar las contracciones musculares reflejas del músculo esternocleidomastoideo (VEMP cervicales = prueba del sáculo) o del músculo cervical (VEMP cervicales = prueba del sáculo). del músculo oblicuo inferior (VEMPs oculares = prueba del utrículo). Los VEMP son más elaborados en su aplicación y por ello se reservan a las clínicas especializadas. La vertical visual subjetiva (VVS) también permite evaluar la función del otolito. Se le pide al paciente que trace una línea a lo largo de la percibida perpendicular a la tierra, lo que también puede hacerse a la cabecera del paciente con poco esfuerzo (“prueba del cubo”) [7].

Primer vértigo agudo

En los mareos agudos, lo más importante es distinguir las afecciones potencialmente mortales de las causas benignas. >Si se da la constelación de un síndrome vestibular agudo (SVA), es decir, si además del vértigo giratorio o tambaleante existen nistagmo espontáneo, náuseas/vómitos, inestabilidad de la marcha e hipersensibilidad al movimiento durante 24 horas [5], deben buscarse ante todo causas neurootológicas. Además de los exámenes clínicos, la H.I.N.T.S. y la resonancia magnética desempeñan un papel importante. A diferencia de la causa periférica más común del SAV -la neuropatía vestibular-, la aparición del SAV central suele ser brusca. Si el nistagmo espontáneo aumenta con la supresión de la fijación, es más probable que indique una causa periférica. Si el dolor de cabeza/cuello se asocia a un traumatismo reciente, debe considerarse la posibilidad de una disección vertebrobasilar.

Vértigo episódico

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es el representante más importante del síndrome vestibular episódico desencadenado (t-EVS), mientras que los ataques de la enfermedad de Meniere o la migraña vestibular se producen de forma espontánea (s-EVS). Mucho menos comunes, pero que deben buscarse específicamente por sus consecuencias potencialmente mortales, son el AIT, las arritmias cardiacas y la hipoglucemia. Mientras que los AIT suelen tener un inicio brusco y déficits neurológicos focales transitorios, las arritmias suelen estar asociadas a antecedentes cardíacos y/o síntomas cardíacos (palpitaciones, presíncope).

El BPLS es un vértigo giratorio de latencia característica (5-10 segundos) tras el cambio de posición de la cabeza (girarse en la cama, levantarse/acostarse, mirar arriba/abajo) y corta duración (5-20 segundos). El BPLS suele producirse tras un impacto en la cabeza o después de un daño en el nervio vestibular. Con mucho, la forma más común %–90%) afecta a las arcadas posteriores y da lugar a un nistagmo geotrópico de torsión en la maniobra de provocación de Hallpike-Dix. El tratamiento se realiza mediante la maniobra de reposicionamiento de Epley (Fig. 2) . El vértigo difuso puede persistir durante varios días tras una maniobra de recolocación satisfactoria. La recurrencia de una primera BPLS se produce en aproximadamente el 30% de los casos. En los casos resistentes a la terapia o atípicos, debe considerarse una causa central (por ejemplo, lesiones ocupantes de espacio en la zona del 4º ventrículo) y realizarse una resonancia magnética.

La migraña vestibular es una forma especial de migraña y puede estar asociada a dolores de cabeza o producirse de forma aislada. Es la segunda causa más frecuente de vértigo episódico después de la BPLS. Debe haber antecedentes de migrañas [8]. La duración de los ataques de vértigo es muy variable (de 5 minutos a 72 horas). El apoyo al diagnóstico de migraña vestibular es una respuesta terapéutica al tratamiento básico de la migraña.

Los vértigos episódicos o giratorios que duran de 20 minutos a 12 horas con síntomas auditivos acompañantes (pérdida de audición, acúfenos, sensación de agua/alienación) son signos característicos de la enfermedad de Meniere . Ahora es posible visualizar la hidropesía endolinfática en la resonancia magnética. Sin embargo, la diferenciación de la migraña vestibular es a veces difícil o incluso imposible [9]. Por ejemplo, el dolor de cabeza y la fotofobia pueden acompañar a los ataques de la enfermedad de Meniere, mientras que los síntomas del oído también pueden aparecer en la migraña vestibular.

Vértigo crónico

El mareo crónico puede ser la expresión de un déficit periférico-vestibular persistente, pero también puede producirse en el contexto de enfermedades internas o psiquiátricas. El vértigo crónico también puede manifestarse como una alteración de la marcha debida a una polineuropatía periférica, una deficiencia visual o una degeneración cerebelosa. En estos casos, sin embargo, las molestias sólo aparecen al estar de pie y al caminar, dependiendo de la posición.

En aproximadamente el 20% de los déficits periférico-vestibulares que se han producido, la compensación (normalmente central) es insuficiente y una pérdida unilateral de la función da lugar a mareos persistentes dependientes de la carga. Sin embargo, es más común la insuficiencia vestibular en presencia de insuficiencia bilateral. Este cuadro clínico suele presentarse de forma insidiosa. Las causas más comunes incluyen las vestibulopatías inducidas por aminoglucósidos y las lesiones cerebrales traumáticas; en aproximadamente el 50% de los casos, la causa permanece inexplicada. En estos pacientes existe una tríada característica de prueba de impulso cefálico bilateral patológica, marcada inseguridad postural con tendencia a la caída durante el cierre de los ojos y agudeza visual dinámica anormal (es decir, durante las perturbaciones cefálicas la agudeza visual en la tabla visual se reduce en >2 líneas). La fisioterapia vestibular ha tenido mucho éxito con estos pacientes. Un inicio gradual de la enfermedad con inestabilidad en la marcha, mareos y pérdida de audición es característico de la presencia de un schwannoma vestibular. Un examen por resonancia magnética aporta claridad en estos casos.

Conclusiones

Debido al amplísimo diagnóstico diferencial, un enfoque sistemático con una anamnesis estructurada (centrada en el momento y el desencadenante) y un examen clínico específico es crucial para los pacientes con síntomas principales de mareo. Sólo deben realizarse investigaciones adicionales si el diagnóstico no puede establecerse con suficiente certeza mediante medidas clínicas. Deben evitarse los diagnósticos innecesarios o inadecuados (como un TAC por sospecha de isquemia vertebrobasilar).

Literatura:

1. Newman-Toker DE, et al: Espectro de las visitas por mareo a los servicios de urgencias estadounidenses. Análisis transversal a partir de una muestra representativa a nivel nacional. Mayo Clin Proc 2008; 83: 765-775.
2. Kroenke K, Jackson JL: Resultado en pacientes de medicina general que presentan síntomas comunes. Un estudio prospectivo con un seguimiento de 2 semanas y 3 meses. Fam Pract 1998; 15: 398-403.
3. Newman-Toker DE, et al: Imprecisión en los informes de los pacientes sobre la calidad de los síntomas del mareo. Un estudio transversal realizado en un centro de cuidados intensivos. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-1340.
4. Büki B, et al.: “Trastornos del equilibrio en la práctica clínica. Verlagshaus der Ärzte, 2015.
5. Tarnutzer AA, et al: ¿Tiene mi paciente mareado un ictus? Una revisión sistemática del diagnóstico a pie de cama en el síndrome vestibular agudo. CMAJ 2011; 183: E571-592.
6. Macdougall HG, et al: La prueba de impulsos cefálicos en vídeo (vHIT) detecta la disfunción del canal semicircular vertical. PLoS One 2013; 8: e61488.
7. Zwergal A, et al: Un cubo de la función vestibular estática. Neurología 2009; 72: 1689-1692.
8. Furman JM, et al: Migraña vestibular: aspectos clínicos y fisiopatología. Lancet Neurol 2013; 12: 706-715.
9. López-Escamez JA, et al: Los síntomas acompañantes se solapan durante los ataques en la enfermedad de Meniere y la migraña vestibular. Front Neurol 2014; 5: 265.
10. Newman-Toker DE, Edlow JA: TiTrATE: Un enfoque novedoso y basado en pruebas para diagnosticar el mareo y el vértigo agudos. Neurol Clin 2015; 33: 577-599.
11. Tarnutzer AA: Vértigo en la vejez. El médico informado 2015: 35-39.

InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(2): 20-25.