El cambio de paradigma en la clasificación diagnóstica iniciado hace algún tiempo condujo a modificaciones en la estrategia de tratamiento. Hoy en día, el tratamiento orientado a los síntomas específicos del fenotipo se considera la “mejor práctica”. Un balance provisional y una perspectiva sobre las opciones terapéuticas futuras.
La actualización de la clasificación diagnóstica por parte del Panel Global de Consenso sobre la Rosácea (ROSCO) tuvo lugar en 2017 (Tab. 1). El Dr. Hans Bredsted Lomholt, de Aalborg (Dinamarca), presentó en el Congreso Anual de la EADV los resultados empíricos y la experiencia clínica sobre las implicaciones terapéuticas de la clasificación basada en el fenotipo [1].
Cambio de paradigma en la clasificación diagnóstica
La clasificación en cuatro subtipos (eritema, pápulo-pustulosa, phyma, ocular) [2] se sustituyó por una categorización fenotípica, que pretende servir de base para un enfoque de tratamiento orientado a los síntomas. El consenso diagnóstico actual de los criterios diagnósticos basados en el fenotipo según ROSCO es el siguiente [1,3,4]:
El eritema centrofacial persistente es suficiente como característica clínica primaria para el diagnóstico, debiendo excluirse el diagnóstico diferencial de lupus, dermatitis seborreica y dermatitis de contacto. Si están presentes al menos dos de las características principales (pápulas y pústulas, telangiectasia, manifestaciones oculares), también puede diagnosticarse rosácea. Si hay pápulas, debe excluirse el acné/comedones como diagnóstico diferencial. En cuanto a los síntomas oculares, la Dra. Bredsted Lomholt señala que puede ser aconsejable remitir al paciente a un oftalmólogo. Las características secundarias (sensación de quemazón y escozor, hinchazón, manifestaciones oculares) no son diagnósticas, pero son muy comunes en los pacientes con rosácea en relación con la piel especialmente sensible y el deterioro de la función de barrera cutánea. La dermatitis seborreica comórbida también se observa con frecuencia y existen hallazgos empíricos actuales que podrían demostrar una mayor tasa de comorbilidad de la dermatitis de contacto.
Pruebas de eficacia de una estrategia de tratamiento basada en el fenotipo
Todos los pacientes deben ser educados en que, además de evitar los factores desencadenantes, el cuidado básico de la piel es un componente muy importante, que incluye una protección solar adecuada (SPF 30+), el uso regular de cremas hidratantes bien toleradas y productos de limpieza disponibles en el mercado. Además, basándose en la clasificación diagnóstica, se indica una terapia adaptada a los respectivos síntomas del paciente. En 2019 se publicó una revisión sistemática en el British Journal of Dermatology con una validación empírica de las opciones de tratamiento basadas en la clasificación fenotípica [5] (Tabla 2). A continuación se ofrece un resumen compacto de las recomendaciones de tratamiento específicas para cada diagnóstico [1]:
Fenotipo eritematoso: El eritema/enrojecimiento es uno de los síntomas de la rosácea más difíciles de tratar. Una de las sustancias activas es la brimonidina (crema de clorhidrato de oximetazolina), que pertenece a la clase de sustancias de los agonistas α2-adrenoceptores. El Dr. Bredsted Lomholt informó de un estudio de caso de un paciente que experimentó un alivio a corto plazo 30 minutos después de la aplicación del fármaco, que duró hasta 9 horas. Sin embargo, se observó una recidiva del eritema al cabo de 12 horas [1]. El ponente señala que la brimonidina tampoco es bien tolerada por todos los pacientes y que a veces puede producir irritación. Según su experiencia, un tratamiento con láser vascular/IPL da mejores resultados y se puede conseguir una piel casi sin lesiones. Además, nuevos estudios han demostrado que la toxina botulínica en la dosis adecuada es eficaz para reducir los síntomas del eritema, según el Dr. Bredsted Lomholt (recuadro) [1,7].
Fenotipo de teleangiectasia: El uso de láseres vasculares y de IPL ha demostrado su eficacia en el tratamiento de este fenotipo [1].
Fenotipo Pápulas y pústulas: Si los síntomas son leves, se recomienda el tratamiento tópico, por ejemplo, ivermectina en crema al 1%; ácido azelaico (gel o espuma al 15%, crema al 20%); metronidazol (gel o crema al 0,75%; crema al 1%). El ponente señaló que también es posible una combinación de estas sustancias para prevenir un posible desarrollo de resistencia de los ácaros Demodex, por ejemplo, crema de ivermectina durante 4-6 meses y uso posterior de ácido azelaico. Si los síntomas son moderados o graves, pueden utilizarse antibióticos orales (doxiciclina 40 mg (1×/d), doxiciclina 100 mg (1×/d), tetraciclina 250-500 mg (2×/d), isotretinoína 10-20 mg (1×/d). La duración del tratamiento debe ser lo más breve posible (unas 6-12 semanas), tras lo cual se puede continuar la terapia con preparados tópicos. La dosis correcta de antibióticos es crucial para lograr el efecto necesario y evitar al mismo tiempo el desarrollo de resistencias, subrayó el ponente. En cuanto a la isotretinoína, la dosis (10-20 mg/día) es menor que para el tratamiento del acné, añade el ponente.
Fenotipo phyma: Si se trata de una forma inflamatoria, puede utilizarse doxiciclina 100 mg (1×/d), tetraciclina 250-500 mg (2×/d) o isotretinoína (dosis baja). Para las formas no inflamatorias, se recomienda el tratamiento con láser ablativo (CO2 Erbio: YAG) o electrocirugía.
Fenotipo de la ros ácea ocular: Existe una gama relativamente amplia de posibles medidas para el tratamiento de la rosácea ocular: Sustitutos lagrimales, higiene de los párpados, gel de metronidazol para el margen del párpado, crema de ivermectina para el margen del párpado, colirio de ciclosporina al 0,05%, doxiciclina de liberación modificada (oral, 100 mg o 40 mg), aceite y extracto del árbol del té T4O, ácidos grasos omega-3 (peroral).
Se recomienda la detección de comorbilidades
Según un análisis secundario publicado en 2018, la rosácea está asociada a numerosas comorbilidades [8]: trastornos mentales (depresión, fobias), trastornos cardiovasculares (hipertensión, enfermedades cardiovasculares, diabetes, dislipidemia), problemas neurológicos (migraña, demencia, enfermedad de Parkinson), síntomas gastrointestinales (infección por Heliobacter pylori, colitis ulcerosa, enfermedad celíaca) y algunos otros (por ejemplo, artritis reumatoide). Hasta la fecha, el patomecanismo subyacente de estas correlaciones no se ha aclarado por completo; existen varias hipótesis (por ejemplo, relación con determinados genes, factores desencadenantes externos, procesos inflamatorios, microorganismos, etc.). Con respecto al microbioma, hay estudios que podrían demostrar que el tratamiento antibiótico de los focos bacterianos del intestino condujo a un alivio de los síntomas de la rosácea [9]. Para averiguar más sobre los posibles patomecanismos implicados en las comorbilidades, se necesitan más estudios, mencionó el ponente a modo de conclusión y señaló que el cribado de posibles comorbilidades debería realizarse como parte de la exploración diagnóstica.
Literatura:
- Lomholt, HB: Diagnóstico y tratamiento de la rosácea. Dr. Hans Bredsted Lomholt, presentación de diapositivas, Aalborg, Congreso de la EADV, Madrid, 11.10.2019.
- Wilkin J, et al: Clasificación estándar de la rosácea: Informe del Comité de Expertos de la Sociedad Nacional de la Rosácea sobre la clasificación y estadificación de la rosácea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.
- Gallo RL, et al: Clasificación estándar y fisiopatología de la rosácea: La actualización de 2017 del Comité de Expertos de la Sociedad Nacional de la Rosácea. J Am Acad Dermatol 2018; 78: 148-155.
- Tan J et al: Actualización del diagnóstico, la clasificación y la evaluación de la rosácea: recomendaciones del panel mundial Rosacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176: 431-438.
- Van Zuuren EJ, et al: Intervenciones para la rosácea basadas en el enfoque del fenotipo: una revisión sistemática actualizada que incluye evaluaciones GRADE. Br J Dermatol 2019; 181: 65-79.
- Kim MJ, et al: Evaluación del cambio en la fisiología cutánea y de la seguridad tras las inyecciones intradérmicas con toxina botulínica: un estudio piloto aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y dividido en dos caras en pacientes con rosácea y eritema facial. Cirugía dermatológica 2019; 45(9): 1155-1162.
- Choi JE, et al: La toxina botulínica bloquea los mastocitos y previene la inflamación parecida a la rosácea. J Dermatol Sci 2019; 93: 58-64.
- Haber R, Gemayel ME: Comorbilidades en la rosácea: Una revisión sistemática y actualización: JAAD 2018M 78: 786-792.
- Drago F, et al: El papel del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado en la rosácea: Un seguimiento de 3 años. Revista de la Academia Americana de Dermatología 2016; 75 (3); e113-e115.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2019; 29(6): 24-25 (publicado el 7.12.19, antes de impresión).
