En el Congreso SHG de Ginebra, un simposio satélite debatió la situación actual de los estudios en el campo de la fibrilación auricular no valvular. ¿Cómo se puede prevenir eficazmente un ictus y qué perfil beneficio-riesgo ofrecen cada una de las sustancias activas? En particular, la atención se centró en la realidad práctica. Aparentemente, aún es necesario ponerse al día en lo que respecta a la aplicación de los resultados de los estudios en la práctica clínica diaria, aunque las pruebas apenas dejan preguntas sin respuesta.
En ocasiones, la discusión giró en torno a qué características de los pacientes influyen en la elección del tratamiento antitrombótico. Además, se revisaron los resultados recogidos sobre seguridad y eficacia de cada uno de los agentes y se debatieron las diferencias regionales en su prescripción. El primer tema fue el gran estudio de registro internacional GLORIA-AF. Se trata de un programa que se puso en marcha en mayo de 2011 e incluye a pacientes con fibrilación auricular (FA) no valvular recién diagnosticada. El objetivo es recopilar datos de la práctica clínica, lo que proporcionará aproximadamente 56’000 pacientes de casi 50 países (y más de 2200 centros). Todos tienen riesgo de ictus (puntuación CHA2DS2-VASc ≥1). Los datos transversales [1], presentados en el Congreso de la ESC 2014 en Barcelona, abarcaron un periodo de reclutamiento de noviembre de 2011 a febrero de 2014 y se basaron en 10.675 casos de pacientes (el 85,5% de los cuales tenían una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2). Proceden de la segunda fase del programa GLORIA AF. Esto comenzó poco después de la aprobación del dabigatrán, el primer NOAK para la prevención del ictus en la FVC.
Los datos de 39 países muestran que, aunque en la práctica clínica se aprecia un cambio creciente hacia las NOAK (Fig. 1), el proceso es lento y la tasa de pacientes infratratados sigue siendo elevada. Además, los antagonistas de la vitamina K (AVK) siguen siendo los más utilizados en la FVC recién diagnosticada, y la aspirina sigue representando una proporción significativa.
¿Actuar contra la evidencia?
Esto es asombroso, porque las pruebas hablan por sí solas: los NOAK pueden considerarse la terapia estándar para la FHV. Un resumen de los estudios (RE-LY [2–4], ROCKET-AF [5], ARISTOTLE [6], ENGAGE-AF [7]) muestra que los NOAK son superiores a los AVK en términos de perfil beneficio-riesgo. A modo de ejemplo: según una revisión reciente del estudio RE-LY [4], el dabigatrán a una dosis de 2× 150 mg/d muestra un riesgo relativo de ictus o embolia sistémica de 0,65 (IC 95%: 0,52-0,81; p<0,001) y, por tanto, una reducción del riesgo del 35% en comparación con la warfarina. Para los ictus isquémicos o inespecíficos, el valor fue de 0,76 (IC 95%: 0,59-0,97; p=0,03).
Según GLORIA-AF, la aplicación de los hallazgos en la práctica va mejor en Norteamérica y Europa, donde los NOAK están superando lentamente a los VKA. En Asia en particular (pero también en Norteamérica en cierta medida), muchos pacientes -a pesar de tener un alto riesgo de ictus- permanecen sin tratar o son tratados exclusivamente con aspirina.
Este enfoque contradice el estado actual de los estudios. La preocupación de que los efectos de los NOAK se presenten de forma diferente en el entorno de los ensayos aleatorizados que en la realidad clínica ha sido refutada de nuevo recientemente por un análisis independiente de la FDA [8]. Confirmó el buen perfil beneficio-riesgo del dabigatrán en el entorno de la práctica diaria con una consistencia asombrosa: los datos recogidos de 134 414 pacientes ancianos coincidían en gran medida con los de RE-LY (tab. 1) .
Por lo tanto, es importante trasladar cada vez más las pruebas a la acción clínica. Utilizando las características de los pacientes, el Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener, de Essen, mostró cómo podía hacerse. El algoritmo se muestra en la figura 2 .
Fuente: “Resguardar a los pacientes del ictus: optimizar la protección”, Simposio satélite en el Congreso de SHG, 29-30 de enero de 2015, Ginebra.
Literatura:
- Huisman MV, et al.: Registro mundial sobre el tratamiento antitrombótico oral a largo plazo en pacientes con fibrilación auricular: características basales de los 10.000 primeros pacientes de la fase II de GLORIA-AF. Sesión “Línea caliente del registro: fibrilación auricular e infarto de miocardio”. Congreso del CES 2014.
- Connolly SJ, et al: Dabigatrán frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2009 Sep 17; 361(12): 1139-1151.
- Connolly SJ, et al: Acontecimientos recientemente identificados en el ensayo RE-LY. N Engl J Med 2010 Nov 4; 363(19): 1875-1876.
- Connolly SJ, Wallentin L, Yusuf S: Acontecimientos adicionales en el ensayo RE-LY. N Engl J Med 2014 Oct 9; 371(15): 1464-1465.
- Patel MR, et al: Rivaroxaban frente a warfarina en la fibrilación auricular no valvular. N Engl J Med 2011 Sep 8; 365(10): 883-891.
- Granger CB, et al: Apixaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2011 Sep 15; 365(11): 981-992.
- Giugliano RP, et al: Edoxaban frente a warfarina en pacientes con fibrilación auricular. N Engl J Med 2013 Nov 28; 369(22): 2093-2104.
- Graham DJ, et al: Riesgos cardiovasculares, de hemorragia y de mortalidad en pacientes ancianos de medicare tratados con dabigatrán o warfarina para la fibrilación auricular no valvular. Circulación 2015 Ene 13; 131(2): 157-164.
PRÁCTICA GP 2015; 10(4): 33-35
