Los trastornos del sueño en la vejez pueden manifestarse en una espiral causa-efecto-causa: La depresión, los trastornos cognitivos o la demencia pueden correlacionarse con trastornos del sueño. El Dr. med. Roland Kunz, de Zúrich, explicó estas correlaciones, aclaró la necesidad del sueño en la vejez y dio recomendaciones para tratar los trastornos del sueño en la vejez.
Los problemas de sueño se revelan en los pacientes mayores a través de quejas de que se despiertan demasiado pronto por la mañana o se sienten intranquilos. Los pacientes ancianos con trastornos del sueño tienden a presentar una mayor morbilidad; por ejemplo, una mala calidad del sueño puede provocar deterioro cognitivo o depresión. Los pacientes también suelen quejarse de un menor rendimiento. Los trastornos del sueño pueden incluso producir pseudodemencia. Como resultado, se produce un retraimiento social y, por tanto, un aislamiento entre las propias cuatro paredes, lo que a su vez puede provocar un cambio en el ritmo del sueño.
Los pacientes suelen mencionar los despertares frecuentes y/o permanecer despiertos durante mucho tiempo como trastornos del sueño, dice Kunz. Sin embargo, también pueden atribuirse a los cambios fisiológicos de la vejez: Las fases de sueño profundo disminuyen con la edad – a partir de los 70 años, aproximadamente, se establece en un nivel más bajo. Las fases REM del sueño disminuyen. Esto se traduce en una reducción efectiva de la duración del sueño en los últimos años de vida.
El sueño típico de la vejez se ve interrumpido por periodos de vigilia. Las razones siguen siendo en parte desconocidas. Hay ciertos cambios endocrinos en los que intervienen la melatonina y el cortisol. En una persona joven, el pico de melatonina es más elevado durante el sueño que en una persona mayor. Y un nivel bajo de cortisol también se corresponde con un pico alto de la hormona del crecimiento, mientras que esto se invierte en las personas mayores. Es probable que estos factores endocrinos influyan en la arquitectura del sueño de las personas mayores.
Otras causas de los trastornos del sueño también están relacionadas con el cambio en la situación vital de las personas mayores y son múltiples: entre ellas se incluyen, por ejemplo, el empobrecimiento sensorial o la soledad debida a las pérdidas. Cuando el rendimiento baja, afecta a la autoestima, uno ya no se siente útil. Las preocupaciones de carácter financiero tampoco deben subestimarse, según la experiencia del ponente. Pueden aparecer melancolías e incluso depresión. Los signos vegetativos de este estrés también son inquietantes, por ejemplo, los típicos pies fríos. El descenso del rendimiento físico y mental en sí mismo también puede ser un factor de estrés. La incapacidad para ocuparse en absoluto del tiempo recién ganado tras la jubilación lleva al mismo tiempo a alargar la hora de acostarse (con menos necesidad de dormir).
La influencia de las comorbilidades y la medicación
La falta de sueño profundo aumenta la percepción del dolor. El dolor neuropático, que suele ser dolor en reposo, se manifiesta como hormigueo o picor. La depresión interactúa con los trastornos del sueño: Los trastornos del sueño son síntomas de depresión; por otra parte, los pacientes con trastornos del sueño son propensos a desarrollar depresión. Aquí se recomienda la detección de la depresión.
Los trastornos del sueño también pueden ser un signo precoz de demencia, mientras que, a la inversa, los trastornos del sueño pueden reducir las capacidades cognitivas. En el contexto de las interacciones, las benzodiacepinas como somníferos también pueden reducir las capacidades cognitivas.
Los pacientes con enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy son significativamente más propensos a mostrar alteraciones del comportamiento durante el sueño, por ejemplo, hablan, ríen, gesticulan. En el proceso, estos pacientes también se caen de la cama de vez en cuando. El síndrome de apnea obstructiva del sueño aumenta su frecuencia con la edad y se agrava con el alcohol, los opiáceos y las benzodiacepinas. El síndrome de las piernas inquietas es muy común entre las demás comorbilidades, al igual que la EPOC, la insuficiencia cardiaca, el reflujo -es decir, los problemas somáticos- y los problemas de incontinencia.
Los medicamentos, la cafeína y el alcohol pueden contribuir a disminuir la calidad del sueño. Por ejemplo, los ISRS que se prescriben habitualmente para la depresión reducen los tiempos REM. Además, los diuréticos interfieren con la sensación de vejiga llena, los betabloqueantes suprimen la secreción de melatonina. Los corticosteroides y los anticonvulsivos completan esta lista.
Aclaración y tratamiento
En la conversación sobre la anamnesis, hay que aclarar la cuestión de si se trata de un problema del paciente o de los familiares. Debe comprobarse la duración de las alteraciones y la presencia de acontecimientos inusuales, y es necesaria una orientación sobre el ritmo de vida, los hábitos de sueño y la ingesta de medicamentos. Deben excluirse las comorbilidades. Un protocolo de sueño apoya el análisis de la situación inicial. Si no hay comorbilidades, el ponente recomienda un tratamiento no farmacológico (véase el recuadro ) en lugar de uno farmacológico.
En el tratamiento farmacológico, tiene sentido trabajar con antidepresivos sedantes en pacientes de edad avanzada (véase el recuadro), afirma Kunz. La trazodona (Trittico®), la mirtazapina (Mirtazapine® ) y la misanerina (Tolvon®) son sustancias de eficacia probada que no conllevan el alto riesgo de caídas que presentan los medicamentos clásicos para dormir. Kunz es más bien escéptico sobre la melatonina, las pruebas son relativamente pobres: aproximadamente uno de cada dos pacientes muestra una ligera mejoría en la calidad del sueño.
Los clásicos zolpidem, zoplicona (Imovane®) son casi “blockbusters”, el riesgo de caídas no es tan alto con estas sustancias como con las benzodiacepinas, pero aumenta. El riesgo de adicción no es tan pronunciado. Lo mismo se aplica a los pacientes con demencia.
Los neurolépticos no son somníferos, deben utilizarse específicamente para los síntomas psicóticos acompañantes y los trastornos del comportamiento con un nivel de sufrimiento correspondiente, pero no como somníferos rutinarios.
Conclusión
En el tratamiento no farmacológico de los trastornos del sueño, es útil implicar a los familiares, por ejemplo con paseos juntos por la noche y otras rutinas antes de irse a dormir. La hora de acostarse debe adaptarse a la menor necesidad de sueño. La intervención farmacológica no debe ser la primera opción, sino la clarificación, el asesoramiento y provocar un cambio de comportamiento.
Fuente: 1er Simposio SWICA: Trastornos del sueño y salud, 1 febrero 2018, Berna. Conferencia: Trastornos del sueño en la vejez; ponente: Dr. med. Roland Kunz, Zúrich.
PRÁCTICA GP 2018; 13(4): 40-42
