En el caso de las enfermedades somáticas crónicas, por ejemplo el cáncer, o tras los trasplantes de órganos, existe una prevalencia de enfermedades mentales dos veces superior a la de la población media (hasta el 50%). Los trastornos mentales comórbidos se asocian a un curso terapéutico significativamente peor. Por lo tanto, deben ser diagnosticados precozmente, preferiblemente por un servicio integrado de psiquiatras consultores, y tratados en consecuencia.
Los pacientes con enfermedades físicas y mentales simultáneas han recibido una atención creciente en la investigación y la práctica clínica en los últimos años. Estos pacientes plantean exigencias especiales a la atención médica. En muchas enfermedades somáticas crónicas, como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, las enfermedades respiratorias, así como en pacientes tras un trasplante de órganos, etc., se ha encontrado una prevalencia de enfermedades mentales dos veces mayor que en la media de la población e independiente de la edad y el sexo [1, 2]. Los trastornos de ansiedad (23%), la depresión (21%) y los trastornos somatomorfos (15%) son los más frecuentes [1]. Además, diversos estudios han demostrado que la presencia de un trastorno mental comórbido se asocia con una calidad de vida significativamente menor, un peor cumplimiento terapéutico y, por tanto, en última instancia, con un peor curso de la terapia, mayores costes y una mayor mortalidad [3]. Por el contrario, se ha podido demostrar que las intervenciones psicoterapéuticas pueden prolongar el tiempo de supervivencia de las pacientes con cáncer de mama [4].
Las razones de la mayor comorbilidad con la depresión y los trastornos de ansiedad en los enfermos físicos crónicos son múltiples: las enfermedades crónicas se asocian a menudo con pérdidas personales y sociales (relaciones, trabajo, recursos económicos), menor rendimiento físico, dolor, efectos secundarios de la medicación y otros tratamientos estresantes. El curso de la enfermedad suele ser progresivo e impredecible, por lo que las perspectivas de futuro son limitadas. Surgen dependencias de especialistas médicos y no pocas veces también de familiares. Con frecuencia, los familiares también están expuestos a un mayor estrés, por lo que no es infrecuente que también presenten una mayor prevalencia de enfermedades mentales, algo que, por desgracia, a menudo se pasa por alto [5, 6].
La conexión entre la enfermedad física y la enfermedad mental comórbida no siempre está del todo clara. A menudo existe una conexión unidireccional, es decir, a la enfermedad física le sigue una enfermedad mental. En algunos casos, como el de las enfermedades coronarias, también existe una relación bidireccional, por la que las enfermedades mentales, especialmente la depresión, pueden ser un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades coronarias [7].
Este documento explica las conexiones entre las enfermedades orgánicas y mentales utilizando el ejemplo de los pacientes oncológicos y las personas tras un trasplante de órganos.
Reacciones psicológicas en pacientes oncológicos
La necesidad de apoyo psicoterapéutico entre los pacientes oncológicos es probablemente significativamente mayor que la proporción de pacientes que hacen uso de dicha oferta. Los médicos de cabecera carecen en parte de los conocimientos necesarios para informar sobre los servicios psicooncológicos, en parte no están suficientemente sensibilizados para reconocer y abordar la posible necesidad.
En el transcurso de una enfermedad oncológica, los pacientes y sus familiares se ven obligados repetidamente a realizar una gran cantidad de ajustes. Tienen que enfrentarse a la amenaza existencial que supone el diagnóstico de cáncer, a los síntomas de la enfermedad y a los efectos secundarios de la terapia. En las fases de remisión, hay que encontrar la manera de hacer frente al riesgo de recidiva. Las revisiones periódicas son un recordatorio del peligro inminente de recaída. Cada progresión de la enfermedad representa una nueva carga para los pacientes y su entorno [8, 12, 13].
La reacción normal cuando a uno le dicen que tiene cáncer es sobre todo el shock. Los pacientes dicen experimentar desrealización y despersonalización. “Siento que estoy fuera de mí”, “Todo parece extraño” o “Me siento entumecido” son afirmaciones habituales. Suele ir seguida de una fase de desesperación, tristeza e ira. Los pacientes se sienten arrancados de su mundo anterior, no ven salida y carecen de orientación. En el siguiente paso, los pacientes empiezan a activar recursos, a utilizar estrategias que ya les han ayudado en situaciones difíciles. Sobre todo, un entorno social de apoyo es de gran ayuda. Normalmente, los afectados encuentran una forma de afrontar la nueva situación en cuestión de semanas. Si la situación cambia, por ejemplo en caso de recaída, el proceso vuelve a empezar.
Trastornos mentales en pacientes con cáncer
Aproximadamente el 50% de los pacientes oncológicos se ven afectados por un trastorno mental en el curso de su tratamiento, siendo esta cifra mayor en los pacientes hospitalizados con enfermedad tumoral avanzada y mal pronóstico que en los pacientes ambulatorios. La mayoría de los diagnósticos psiquiátricos, unos dos tercios, corresponden a trastornos de adaptación, y el 15% de los pacientes presentan un estado depresivo. En los pacientes hospitalizados, el delirio suele aparecer durante el curso de la enfermedad, especialmente en la enfermedad avanzada (por ejemplo, con afectación tumoral cerebral) o durante la quimioterapia [13].
Los trastornos de adaptación suelen ser rápidamente reversibles si los pacientes tienen la oportunidad, con apoyo, de examinar sus preocupaciones y problemas desde distintos ángulos y desarrollar posibles estrategias de solución. La mayoría de las veces, los afectados pueden reactivar rápidamente los recursos que conocen. La inclusión de la red social es muy útil. El apoyo psicofarmacológico rara vez es necesario; ocasionalmente se utilizan antidepresivos como la mirtazapina, en dosis bajas en uso no indicado en la etiqueta, como ayuda para dormir o también en relación con el efecto antiemético y/o de aumento del apetito.
Diagnosticar correctamente la depresión en pacientes con cáncer es todo un reto. Por un lado, existe una superposición de síntomas: La apatía, la fatiga, la pérdida de apetito, la ralentización psicomotriz o los trastornos de concentración pueden ser desencadenados por el cáncer o su tratamiento (quimioterapia, radioterapia). En segundo lugar, hay que distinguir entre una reacción normal de duelo ante una mala noticia y la depresión. Los principales síntomas de la depresión son la desesperanza, la falta de interés, la falta de flexibilidad emocional, los sentimientos de culpa y los pensamientos suicidas. Síntomas como la desesperación, la ira, la ansiedad y la melancolía pueden ser una reacción normal y no son entonces una indicación para el uso de un antidepresivo [9, 12].
En el ámbito hospitalario o en la rutina diaria de los proveedores de atención primaria, cuando hay poco tiempo para el triaje, las herramientas de diagnóstico sencillas y breves son útiles como procedimientos de cribado. Aquí, por ejemplo, el termómetro del estrés, una escala analógica visual con un rango de 0 a 10 (Fig. 1) , demuestra su valía. Se pregunta a los pacientes si han sufrido estrés psicológico en la última semana: 0 significa ausencia de estrés, 10 corresponde subjetivamente al estrés máximo [10]. Con este procedimiento, las personas afectadas con malestar psicológico pueden ser identificadas y asignadas al servicio especializado adecuado (servicio de consulta y enlace o servicio especializado psicooncológico) mediante una entrevista.
En presencia de un trastorno depresivo, se utilizan principalmente antidepresivos más nuevos con pocos efectos secundarios y pocas interacciones. Los preparados más utilizados son los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), como el escitalopram, el citalopram o la sertralina, o los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), como la venlafaxina y la duloxetina [13]. Puede ser necesaria la participación de farmacólogos clínicos.
También se utiliza una amplia gama de procedimientos psicoterapéuticos establecidos. Los temas tratados suelen ser diferentes de los que se tratan con otros grupos de pacientes y varían según la fase de la enfermedad. A menudo surgen temas que tienen que ver con la aceptación de la enfermedad, con la aceptación y la integración de la enfermedad en la vida. En el curso, se trata de redescubrir una vida cotidiana, de hacer frente al miedo a la recurrencia y a la progresión, a los sentimientos de impotencia y desamparo. Dependiendo de la situación, se produce una confrontación con la finitud, con la despedida y el duelo.
Los familiares de los enfermos crónicos suelen estar psicológicamente no menos o incluso más agobiados que los enfermos primarios [6, 14]. También se espera que los familiares lleven el sistema y apoyen al paciente. Muy a menudo, se necesitan servicios específicos de asesoramiento y apoyo para los familiares, posiblemente incluso después de la muerte del paciente. Así que también se les debe ofrecer atención psicooncológica.
Enfermedades mentales en pacientes trasplantados
Los estudios psicosociales demuestran que la calidad de vida de los pacientes trasplantados puede mejorar significativamente con el trasplante de órganos [15–19]. Sin embargo, los cursos pueden ser muy diferentes [20]. Aunque la mayoría de los pacientes se benefician del trasplante en cuanto a su calidad de vida, hasta un 40% de los pacientes también pueden sufrir psicológicamente tras el trasplante (Fig. 2).
Parece que no es necesariamente el curso físico tras el trasplante lo que influye decisivamente en la calidad de vida, sino más bien la vulnerabilidad psicológica de la persona [21]. El hecho de que un número considerable de pacientes trasplantados declaren un deterioro de su calidad de vida y de que sean sobre todo los factores psicosociales los que influyen en este deterioro señala la importancia de la atención psicosomática para estos pacientes.
Antes del trasplante
Los pacientes previos a un trasplante de órganos tienen una prevalencia o incidencia comparativamente alta de trastornos mentales. Lang et al. encontró un trastorno mental en el 32,8% de todos los pacientes antes de un trasplante de pulmón, hígado, corazón o riñón [22]. Se trata de trastornos cerebro-orgánicos, por ejemplo como consecuencia de una encefalopatía hepática, trastornos depresivos y reacciones de ansiedad en el contexto de trastornos de adaptación y trastornos adictivos previos, especialmente en pacientes con enfermedad hepática [23, 24]. El apoyo social limitado, la pérdida de integración profesional y los problemas financieros son cargas psicosociales típicas de los pacientes en lista de espera para un trasplante de órganos [25].
Pero, sobre todo, la incertidumbre sobre si se dispondrá de un órgano adecuado, y cuándo, es un factor central de estrés, especialmente para los pacientes para los que no es posible ningún procedimiento sustitutivo (diálisis) o ninguna donación en vida. Si no se puede encontrar un órgano adecuado, el proceso de muerte que se inicia a menudo se ve influido hasta el final por la esperanza de que el trasplante aún pueda salvarle. Este dilema -la confrontación con la muerte y la esperanza de sobrevivir- determina el estado subjetivo de los pacientes, pero también la relación terapéutica [26]. En consecuencia, el psiquiatra/psicólogo supervisor puede seguir dos líneas:
- Una actitud esperanzada y orientada hacia el futuro para apoyar activamente al paciente en su lucha por la supervivencia.
- La apertura hacia el tema de la muerte, que permite nombrar los miedos existenciales y abrir un espacio psicológico en el que encuentran su lugar tanto la esperanza de supervivencia como la confrontación con la finitud de la vida.
Por supuesto, los medicamentos antidepresivos y ansiolíticos pueden proporcionar un alivio adicional. En el caso de los pacientes en lista de espera, es aconsejable emparejar ya estos fármacos teniendo en cuenta el riesgo de interacción con los inmunosupresores tras el trasplante. Al igual que en el caso de los pacientes psicooncológicos, se han establecido algunos fármacos con pocos efectos secundarios. Debido a la eliminación hepática o renal frecuentemente limitada, a menudo son indispensables dosis más bajas, controles regulares de los niveles y controles de los parámetros sanguíneos en estrecha coordinación con los proveedores de tratamiento somático. Las benzodiacepinas se evitan siempre que sea posible en vista del potencial adictivo y la depresión respiratoria. Por ello, los métodos no farmacológicos para reducir la ansiedad y la tensión desempeñan un papel importante.
Después del trasplante
En la mayoría de los estudios, el bienestar mental mejora significativamente tras un trasplante de órganos. Sin embargo, la incidencia de los trastornos mentales varía de un estudio a otro; por ejemplo, las cifras de los trastornos de ansiedad oscilan entre el 3 y el 33% [24]. Los trastornos típicos son el delirio postoperatorio, los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad [24, 27]. El delirio es una de las complicaciones psiquiátricas más frecuentes en los días posteriores al trasplante de órganos [27]. Debe reconocerse pronto para evitar el desarrollo de un síndrome completo y suele remitir al cabo de unos días tras un tratamiento neuroléptico cuidadoso (por ejemplo, con haloperidol).
En el tratamiento psicofarmacológico de los trastornos de ansiedad y la depresión, debe procurarse garantizar el perfil de interacción más bajo posible con los inmunosupresores, idealmente en consulta con los médicos encargados del trasplante.
En los días o semanas posteriores a un trasplante de órganos, también puede producirse una crisis psicológica, acompañada de sentimientos de impotencia y abandono [28]. Típicamente, se producen sentimientos de ansiedad parecidos al pánico. A menudo resulta que estos pacientes ya habían tenido experiencias traumáticas de pérdida en su historia anterior, que se reactivan con la pérdida del órgano antiguo y la falta de familiaridad con el órgano trasplantado. Una primera medida terapéutica consiste en establecer un marco de relación lo más estable posible para que los pacientes afectados puedan explorar y tantear el terreno incierto con el nuevo órgano paso a paso. En este contexto, pueden abordarse los miedos traumáticos y puede ser posible establecer una conexión entre experiencias anteriores de pérdida y la situación actual, amenazadora, ya en la crisis.
Quizá uno de los mayores retos sean las tendencias autodestructivas de los pacientes [29]. En todos los centros de trasplantes se informa de pacientes que han estado a punto de morir o incluso han muerto por tomar su medicación de forma poco fiable o, a veces, por no tomarla en absoluto. Con Freud, se podría hablar de un conflicto entre los instintos de vida y muerte de un paciente que, por un lado, dice sí al trasplante, pero luego no toma de forma fiable la medicación necesaria [30].
Se puede explicar esta contradicción. Cada individuo experimenta necesidades intensas desde el nacimiento, a saber, ser cuidado, nutrido, notado y amado. Si estas necesidades no se satisfacen o se satisfacen muy insuficientemente, recurrimos a una solución radical para poner fin a este estado de frustración: Abolimos nuestras necesidades; se produce una “desobjetivación” [31, 32]. En la práctica clínica diaria, es evidente que la combinación del fracaso actual (por ejemplo, con respecto a las complicaciones, la capacidad limitada para trabajar, etc.) y la experiencia temprana de frustración hace que los pacientes se retraigan y abandonen todo o parte de su autocuidado. Esta desobjetivación, a menudo insidiosa, no es en el fondo menos arriesgada que un rechazo físico.
El reto para los médicos y los psicólogos es intervenir de forma útil en este conflicto entre la afirmación y la negación de la vida y cambiar las tornas a mejor lo antes posible. Si se puede (re)establecer una relación genuina, entonces con el tiempo uno será capaz de trabajar a través de ambas frustraciones, la original y la actual, y encontrar un nuevo enfoque hacia una actitud de afirmación de la vida con los pacientes. Ahí radica una de las tareas esenciales del psiquiatra asesor en medicina de trasplantes: reforzar la vitalidad de los pacientes y permitirles afrontar con éxito y más tranquilidad las inevitables frustraciones sanitarias y psicosociales.
Bibliografía del editor
Para saber más:
- Härter M, et al: Mayores tasas de prevalencia a los 12 meses de trastornos mentales en pacientes con enfermedades somáticas crónicas. Psychother Psychosom 2007; 76(6): 354-360.
- Zwahlen D, et al.: Adopción de un enfoque familiar en la teoría y la práctica: medición de la angustia en díadas paciente-pareja con cáncer con el termómetro de la angustia. Psicooncología 2011; 20(4): 394-403.
- Herschbach P, Heußner P (eds.): Einführung in die psychoonkologische Behandlungspraxis. Stuttgart: Klett-Cotta 2008.
- Goetzmann L, et al.: Perfiles psicosociales tras el trasplante: un seguimiento de 24 meses en pacientes de corazón, pulmón, hígado, riñón y médula ósea alogénica. Trasplante 2008; 86: 662-668.
- Goetzmann L, et al.: La vulnerabilidad psicosocial predice el resultado tras un trasplante de órganos: resultados de un estudio prospectivo con pacientes de pulmón, hígado y médula ósea. J Psychosom Res 2007; 62: 93-100.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2011; 9(5-6): 50-54
