Trastornos somatomorfos del dolor

La CIE-11 asignará en gran medida los trastornos de dolor somatomorfo persistente a la categoría de interpretación neutra de “dolor crónico primario”, abandonando así el concepto anterior de “psicogenia monocausal”, una introducción al cuadro clínico.

Según la CIE-10, los trastornos por dolor somatomorfo persistente son cuadros clínicos que provocan un dolor persistente, intenso e insoportable que no puede explicarse, o no se explica totalmente, por un daño físico. La CIE-11 asignará en gran medida estos trastornos del dolor a la categoría de interpretación neutra de “dolor crónico primario”, abandonando así el concepto anterior de “psicogenia monocausal” [1].

Fisiopatología

El dolor crónico en pacientes con trastorno de dolor somatomorfo se asocia a cambios funcionales en la percepción y el procesamiento del dolor que subyacen a diferentes mecanismos fisiopatológicos [2]. Desde el punto de vista neuroanatómico, cabe mencionar los procesos de sensibilización al dolor ascendentes a nivel de la terminal nerviosa libre periférica, la médula espinal, el tálamo, el córtex somatosensorial, así como el sistema límbico. Además, las influencias descendentes del cerebro frontal sobre el sistema límbico, el gris periacueductal y sobre la médula espinal son conocidas gracias a la investigación sobre el placebo/nocebo [3].

Etiología: biografía y biología

Los estímulos ambientales pueden cambiar la fisiología del dolor de forma insidiosa o accidental. Al principio de un aumento accidental del dolor, suele haber un accidente o una intervención quirúrgica, es decir, acontecimientos que interactúan con una vulnerabilidad correspondiente. Sin embargo, la gravedad del desencadenante del dolor somático-nociceptivo no dice nada sobre la gravedad del posterior trastorno de dolor somatomorfo.

Un factor de vulnerabilidad común es un nivel de estrés importante en la historia vital, que también puede contribuir significativamente al mantenimiento del trastorno de dolor [2]. La conexión con las experiencias aversivas de la infancia se describió tempranamente como “propensión al dolor” [4]. El término de trabajo “propensión a la acción” [5] hace referencia a una mayor vulnerabilidad tras las influencias aversivas en la edad adulta y a menudo se manifiesta clínicamente en un comportamiento hiperactivo que provoca dolor con desatención de las necesidades físicas (hiperalgesia inducida por el estrés).

La migración involuntaria y las experiencias de guerra también pueden contribuir a la sensibilización al dolor [6].

Historia del dolor

Los pacientes con trastornos de dolor somatomorfo suelen referir un dolor quemante, de tirón o de presión de intensidad alta a muy alta (VAS >6 en la escala NRS). Los síntomas acompañantes habituales son el aumento de la sensibilidad al tacto, el entumecimiento de los acras o la disestesia por hormigueo. Los síntomas acompañantes que indican un estrés nervioso central considerable son los trastornos del sueño, las alteraciones de la comprensión, la memoria a corto plazo y la concentración, así como la somnolencia y el agotamiento prematuro. Además de la hiperalgesia, los informes sobre el aumento general de la sensibilidad somatosensorial a los estímulos (ruido, luz, multitudes) y el aumento de la irritabilidad emocional (impaciencia, agresividad, ansiedad) apuntan al mecanismo de amplificación del estímulo.

Los factores frecuentemente mencionados de forma espontánea que aumentan el dolor son el esfuerzo físico, la persistencia prolongada en una posición corporal o el soportar presiones. Cuando se les pregunta, muchos pacientes también confirman como amplificadores del dolor la tensión, el estrés, la presión del tiempo y las expectativas, el aumento de las exigencias sobre la capacidad de concentración, así como el esfuerzo físico y mental. Aunque a menudo se percibe que la relajación, el calor o la distracción alivian el dolor, las terapias analgésicas no suelen tener un efecto rotundo.

Hallazgos clínicos en la exploración física

Un minucioso estado neurológico y reumatológico del cuerpo es la base de un examen clínico en los trastornos de dolor somatomorfo. Independientemente de las lesiones existentes, a menudo se observan cambios funcionales del sistema musculoesquelético con escasa actividad motora espontánea, posturas incorrectas, posturas de alivio, limitaciones de movimiento relacionadas con el dolor, patrón de marcha cauteloso y movimientos detenidos o ralentizados. Los exámenes clínicos manuales revelan a menudo miogelosis, normalmente en forma de tensión dura en la zona de los hombros y el cuello. Muchos pacientes con cuadros de dolor miofascial muestran los correspondientes puntos gatillo, y muchos pacientes con enfermedades de dolor generalizado suelen mostrar hiperalgesia de los puntos sensibles (inserciones tendinosas dolorosas a la presión según los antiguos criterios de la fibromialgia de 1990). Dado que los trastornos de dolor somatomorfo suelen asociarse a umbrales de dolor reducidos a los estímulos de presión o a valores de NRS aumentados [7], la sensibilidad al dolor debe comprobarse siempre con métodos algométricos.

Comorbilidad psiquiátrica

Dado que los trastornos de dolor somatomorfo suelen ir acompañados de síntomas psicológicos, existe el riesgo de una interpretación causal simplista de los síntomas de dolor como resultado de “procesos de somatización”. Alrededor de dos tercios de los pacientes con dolor de nuestro centro terciario universitario para trastornos de dolor somatomorfo cumplen simultáneamente los criterios formales de depresión, y alrededor de un tercio refieren pensamientos suicidas en el momento del ingreso. Dado que los síntomas depresivos pueden aparecer como consecuencia, cocausa, síntoma paralelo o en alternancia con el dolor crónico, es necesaria una cuidadosa consideración a largo plazo de la presunta causalidad. A menudo, los síntomas psiquiátricos se basan en las mismas influencias formativas que el trastorno de dolor (por ejemplo, privación en la primera infancia, años de angustia, traumatización). Como es lógico, una gran proporción de pacientes presentan umbrales reducidos tanto para el dolor como para los estímulos de ansiedad y estrés. En consecuencia, muchos pacientes con dolor refieren un gran aumento de la ansiedad y de la sobrecarga sensorial, por ejemplo, en grandes almacenes o en el transporte público, junto con una creciente evitación de dichas situaciones. Las secuelas del trauma son también muy a menudo comórbidas, los flashbacks asociados son a menudo de naturaleza somatosensorial y pueden tener una presunta relación causal con la experiencia de dolor [8]. Asimismo, una proporción considerable de pacientes con dolor somatomorfo muestran un estilo de apego inseguro y problemas interpersonales más graves, que a menudo pueden clasificarse como trastornos de la personalidad. Los problemas de adicción comórbidos (opiáceos, benzodiacepinas, nicotina, alcohol) también son comunes, siendo la dependencia iatrogénica de los opiáceos un problema particular sin resolver.

Terapia personalizada multimodal contra el dolor

A diferencia de las formas lesionales de dolor, las intervenciones infiltrativas periféricas o las terapias analgésicas convencionales no son eficaces en los trastornos de dolor somatomorfo. Pueden utilizarse sustancias coanalgésicas como los antidepresivos tricíclicos o los ISRS, en función del perfil del trastorno, de forma análoga a las directrices para el tratamiento de la fibromialgia [9].
El “reaprendizaje” del procesamiento del dolor es el objetivo esencial de una terapia multimodal del dolor [10]. Neurobiológicamente, esto significa una modulación positiva de las áreas cerebrales somatosensoriales, afectivo-límbicas, cognitivo-mnésicas y conductuales. Este proceso de reaprendizaje debe promoverse en una terapia personalizada multimodal del dolor a través de un amplio espectro de intervenciones terapéuticas que impliquen a diferentes disciplinas en entornos individuales y de grupo. Las intervenciones ocupacionales y fisioterapéuticas incluyen la planificación e introducción de intervenciones dosificadas de reacondicionamiento, relajación y activación placentera. La creación de un perfil de estrés y recursos psicológicos conduce a intervenciones dirigidas a cambios individuales en el comportamiento y la experiencia relacionados con el dolor en el sentido de la psicoeducación. Los principales objetivos psicológicos del cambio son el alivio emocional, una menor catastrofización del dolor, la recuperación de perspectivas para la acción, una gestión más exitosa del estrés y un aumento de la experiencia de competencia, control y autoeficacia. Para algunos pacientes, la terapia personalizada multimodal contra el dolor puede ser el primer paso para profundizar en los procesos de clarificación y afrontamiento iniciados en la psicoterapia ambulatoria.

Evaluación de los trastornos de dolor somatomorfo

La evaluación médica de los trastornos de dolor somatomorfo experimentó un cambio de paradigma largamente esperado en Suiza con la destacada sentencia 9C_492/2014 del Tribunal Supremo Federal en 2015. En particular, se descartó la construcción de la “presunción de superabilidad voluntaria”, que de 2004 a 2015 fue hasta cierto punto el argumento generalizado para rechazar las solicitudes de pensión por este tipo de enfermedad. Hoy en día se dispone de directrices de evaluación médica adecuadas para los trastornos de dolor somatomorfo (www.sappm.ch/ueber-uns/begutachtung), lo que debería conducir a una evaluación más abierta y caso por caso. El catálogo de directrices proporciona al evaluador experto una rejilla de orientación exhaustiva en la que se iluminan sistemáticamente los patrones característicos relevantes (indicadores) para el diagnóstico, el pronóstico y la ponderación de las posibles consecuencias de la discapacidad.

Mensajes para llevarse a casa

Los pacientes con trastornos de dolor somatomorfo muestran cambios significativos en la percepción del dolor y en el procesamiento del dolor en el sistema nervioso central.
Los trastornos somatomorfos del dolor no deben considerarse en absoluto diagnósticos de exclusión, sino que se caracterizan por patrones de rasgos característicos.
El dolor somatomorfo suele presentarse de forma comórbida con el dolor nociceptivo-lesional.
El tratamiento adecuado de los trastornos de dolor crónico requiere la detección selectiva de indicios clínicos de componentes somatomorfos del dolor.
La evaluación del dolor somatomorfo en el contexto de la valoración de la capacidad laboral del paciente se lleva a cabo según las directrices actuales en relación con los criterios de indicación positiva.

Literatura:

Treede RD, et al: Una clasificación del dolor crónico para la CIE-11. Pain 2015; 156(6): 1003-1007.
Jennings EM, et al: Hiperalgesia inducida por el estrés. Prog Neurobiol 2014; 121: 1-18.
Frisaldi E, et al.: Efectos placebo y nocebo: una compleja interacción entre factores psicológicos y redes neuroquímicas. Am J Clin Hypn 2015; 57(3): 267-284.
Egle UT, et al.: Las relaciones entre padres e hijos como predisposición al síndrome de dolor psicógeno en la edad adulta. Un estudio controlado y retrospectivo en relación con G. La “propensión al dolor” de L. Engel. Psychother Psychosom Med Psychol 1991; 41(7): 247-256.
Van Houdenhove B, et al: ¿Existe un vínculo entre la “propensión al dolor” y la “propensión a la acción”? Dolor 1987; 29 (1): 113-117.
Studer M, et al: Estresores psicosociales y sensibilidad al dolor en el trastorno de dolor crónico con factores somáticos y psicológicos (F45.41). Dolor 2017; 31(1): 40-46.
Egloff N, et al: Hipersensibilidad e hiperalgesia en los trastornos de dolor somatomorfo. Psiquiatría hospitalaria general 2014; 36(3): 284-290.
Egloff N, et al: Traumatización y dolor crónico: otro modelo de interacción. Revista de Investigación del Dolor 2013; (6): 765-770.
Sommer C, et al: Tratamiento farmacológico del síndrome de fibromialgia: Directrices actualizadas 2017 y resumen de artículos de revisión sistemática. Dolor 2017; 31(3): 274-284.
Arnold B, et al.: Terapia multimodal del dolor para el tratamiento de los síndromes de dolor crónico. Un documento de consenso de la comisión ad hoc Terapia Interdisciplinar Multimodal del Dolor de la Sociedad Alemana del Dolor sobre los contenidos del tratamiento. Dolor 2014; 5: 459-472.