Tratamiento agudo a domicilio para personas con enfermedades mentales

Para quienes necesitan cuidados para su enfermedad mental pero no pueden o no quieren hacerlo en un centro hospitalario, existe una alternativa: el tratamiento a domicilio se está imponiendo cada vez más en el sistema sanitario suizo. ¿Cómo funciona realmente este concepto?

El término Tratamiento a Domicilio (TH) se refiere a una alternativa equivalente a la hospitalización para las personas con enfermedades mentales agudas que desean recibir tratamiento profesional en su entorno familiar. También se utilizan sinónimos en alemán para el tratamiento agudo integrado en la comunidad o la intervención móvil en crisis y en inglés para el término “Crisis Resolution Team”. El TH se dirige principalmente a pacientes que necesitan tratamiento hospitalario y dura aproximadamente lo mismo que un tratamiento estándar convencional en una clínica psiquiátrica. El objetivo principal del TH es sustituir totalmente los días de tratamiento hospitalario o acortarlos en consecuencia. En este último caso, esto significa que el equipo de TH también asume la responsabilidad del triaje de los días de hospitalización necesarios, por ejemplo en caso de suicidio agudo [1]. Esto requiere una forma de trabajar muy interconectada y flexible, que tenga en cuenta a los distintos actores del hospital, la atención ambulatoria y el entorno social de los pacientes. El tratamiento se lleva a cabo según un plan de tratamiento acordado conjuntamente, que al cabo de unas semanas incluye también el inicio de una solución de seguimiento adecuada, como la terapia ambulatoria. El tratamiento lo lleva a cabo un equipo multiprofesional y móvil, que está rápidamente listo para actuar las 24 horas del día. Las visitas a domicilio se realizan con regularidad, varias veces al día si es necesario. Dependiendo del problema, la visita a domicilio la realiza un miembro del equipo con la profesión adecuada [2]. La tabla 1 resume las principales características del TH organizativo.

Delimitación

Por desgracia, el término TH se utiliza a menudo de forma indistinta tanto en la investigación como en la aplicación de los servicios en la práctica, lo que dificulta una comprensión precisa del concepto. Por lo tanto, la siguiente sección ofrecerá una breve visión general de cómo el HT puede distinguirse conceptualmente de ofertas intermediarias similares.
Básicamente, el TH puede diferenciarse de otras intervenciones del sistema comunitario en función de tres características del tratamiento (movilidad, enfoque de equipo, agudeza) [3]. El trabajo de proximidad de los TH es claramente diferente del de, por ejemplo, las clínicas de día, los ambulatorios o la “gestión (intensiva) de casos” (CM), que tratan a los pacientes principalmente en los locales de la consulta y no trabajan fundamentalmente en régimen de proximidad. En Suiza, los servicios psiquiátricos de extensión (móviles) pueden clasificarse en tres grupos [4]:

Atención psiquiátrica ambulatoria
Servicios psiquiátricos móviles de hospitales y clínicas psiquiátricas (servicios de consulta y enlace, así como unidades móviles)
Servicios móviles de otros proveedores, por ejemplo, acompañamiento domiciliario

El TH se basa en un enfoque de equipo multiprofesional y, por lo tanto, se diferencia claramente de los servicios monoprofesionales como la enfermería psiquiátrica ambulatoria o el servicio de consulta y enlace médico. Sin embargo, además del TH, existen otros servicios de salud mental de proximidad de carácter multiprofesional, como el Tratamiento Asertivo Comunitario (ACT) o los Equipos Comunitarios de Salud Mental (CMHT). La distinción con respecto a la TH puede hacerse aquí en relación con el grado de agudeza de la fase de la enfermedad y la duración del tratamiento. Mientras que el TH ofrece a los pacientes en fases agudas de la enfermedad una alternativa equivalente a la hospitalización de duración limitada, el ACT y el CMHT se centran más en la rehabilitación de las personas con enfermedades mentales. Estas formas de cuidados de larga duración son, por tanto, complementarias y no principalmente un sustituto del tratamiento hospitalario convencional [4–6].

Eficacia y ventajas

En el curso de la desinstitucionalización psiquiátrica, se ha propagado la introducción de diversos servicios de atención basados en la comunidad para personas con enfermedades mentales, pero su estado de implantación varía mucho geográficamente [5]. Mientras que el TH ya está bien establecido y evaluado en los países anglosajones, por ejemplo, el concepto de TH en la atención psiquiátrica aguda sólo es poco conocido en los países germanoparlantes [7]. Desde enero de 2018 existe en Alemania una base jurídica para el “tratamiento equivalente en sala” (StÄB), a raíz de la cual se han puesto en marcha numerosos proyectos piloto desde entonces [8]. Los criterios para las ofertas del StÄB están definidos con precisión y difieren en algunos aspectos del HT tal y como está diseñado en la oferta aquí presentada. El TH se recomienda como alternativa al tratamiento agudo hospitalario en las directrices S3 “Terapias psicosociales para enfermedades mentales graves” con el nivel de evidencia más alto para el tratamiento rutinario [3]. Estudios internacionales y nacionales han demostrado que la eficacia de la TH no es inferior a la del tratamiento hospitalario convencional [9–11]. Los resultados de estos estudios también mostraron que es probable que el TH sea más rentable, reduzca la carga de los familiares y aumente la satisfacción con el servicio de tratamiento tanto entre los pacientes como entre sus familiares en comparación con el entorno hospitalario. Además, el tratamiento en el entorno doméstico suele ser experimentado por los pacientes como menos drástico y estigmatizante. La proximidad a la vida cotidiana permite un tratamiento individualizado, en el que el apoyo profesional también puede adoptar la forma de ayuda práctica o formación en habilidades (por ejemplo, hacer la compra juntos, mantener el hogar ordenado). La inclusión del entorno social es algo natural en el TH, pero la cooperación con los familiares debe aclararse bien al principio para no aumentar la situación de estrés [2,6] (visión general 1).

Sin embargo, los datos disponibles hasta ahora sobre factores de impacto concretos en la TH son muy modestos y se necesitan urgentemente más estudios de evaluación, especialmente de los países de habla alemana. Además, se sabe poco sobre las intervenciones específicas para la TH. En contraste con el campo de actividad bien definido organizativamente en comparación con otras formas de asistencia, los contenidos del tratamiento y las terapias utilizadas en la TH siguen estando en gran medida inexplorados [7].

Factores limitantes

La hospitalización no puede sustituirse por la TH en todos los casos. El tratamiento de proximidad en el entorno domiciliario no es adecuado para personas con peligro agudo para los demás o para sí mismas o en caso de intoxicación aguda u otras emergencias médicas. La TH tampoco es muy eficaz cuando hay falta de consulta y cooperación (por ejemplo, cuando el paciente no está en casa a la hora de las citas acordadas). Si el objetivo del tratamiento es específico del trastorno o principalmente el abandono de la adicción, la TH también es menos adecuada [2,6]. En el caso de los pacientes con una gran necesidad de cuidados somáticos o con complicaciones somáticas, o si el objetivo principal es un diagnóstico rápido, suele ser más apropiada la hospitalización. Los pacientes también deben comprometerse a planificar la terapia y acudir a las citas.

En principio, se recomienda realizar una evaluación de idoneidad antes del ingreso en TH, que siempre debe tener en cuenta las preferencias del paciente y su situación familiar, además de la historia clínica, la fase de la enfermedad y los aspectos de riesgo [2]. El cuadro 2 resume las posibles preguntas orientativas para la evaluación de aptitudes. Además, los factores organizativos, como la carga de trabajo actual, desempeñan un papel a la hora de decidir si se puede entrar en la TH. Factores organizativos como los métodos de trabajo en red, la movilidad y la rápida accesibilidad, así como una base de financiación a más largo plazo, fueron identificados como factores clave del éxito [4]. Sin embargo, este último no suele ser el caso de los TH en Suiza, lo que constituye un factor limitante clave para la seguridad de la planificación y el desarrollo ulterior de dichos servicios.

Visión de HT Zúrich – Organización

En abril de 2016 se inauguró el departamento de Tratamiento Domiciliario como parte del Centro de Enfermedades Psiquiátricas Agudas de PUK. Desde entonces, se puede ofrecer terapia hospitalaria completa a 18 pacientes con una enfermedad psiquiátrica aguda de entre 18 y 65 años. El requisito previo es tener una residencia fija y propia en el área de Zúrich o en los municipios limítrofes. Para proporcionarle atención las 24 horas del día, siete días a la semana, dispone de un equipo de tratamiento de 15 miembros formado por enfermeras, médicos, un psicólogo, un terapeuta ocupacional y un trabajador social (Fig. 1).

Los pacientes que cumplen los criterios de inclusión tienen la oportunidad de recibir un tratamiento intensivo multiprofesional en el entorno domiciliario durante un periodo de tiempo limitado. El tratamiento incluye al menos una visita diaria a domicilio, principalmente por parte del personal de enfermería, pero también dos veces por semana por parte del personal médico. En las crisis agudas, la frecuencia puede aumentarse a varias visitas a domicilio al día. La terapia ocupacional, así como el trabajo social, se convocan según las necesidades y se integran en el programa semanal de visitas a domicilio de los pacientes. La psicología puede encargarse de la gestión de casos de pacientes individuales, así como realizar pruebas o desarrollar planes de exposición. Para mantener una visión de conjunto en esta compleja planificación con métodos de trabajo descentralizados, el equipo cuenta con el apoyo activo de un asistente de equipo (MPA). Esto garantiza que los distintos recursos se utilicen de forma óptima y que la cooperación entre los distintos grupos profesionales se desarrolle de la forma más fluida posible. Además de una documentación eficaz, la breve reunión diaria del equipo en la que se debaten todos los contactos con los pacientes es de vital importancia para mantenerse en la misma línea terapéutica. Además, los objetivos semanales de la terapia formulados junto con los pacientes se anotan e imprimen para todos los profesionales implicados. Éstas permiten tener una buena referencia de dónde se encuentra usted en la planificación de su tratamiento individual. Los mensajes importantes del equipo de guardia, así como los ajustes organizativos y de planificación, se discuten cada mañana en la reunión de 5 minutos previa a las visitas a domicilio del equipo.

¡Y con éxito! Desde su apertura se han realizado más de 440 tratamientos. Por un lado, la evaluación científica de acompañamiento demostró que el colectivo de pacientes es comparable al del sector hospitalario en cuanto a diagnósticos y gravedad de la enfermedad. Por otro lado, también demostró que el TH es igual de eficaz que el tratamiento hospitalario en cuanto a parámetros clínicos del tratamiento como la reducción de los síntomas, el nivel funcional y las tasas de reingreso [9]. Además de la alta calidad del tratamiento, la satisfacción de los pacientes y sus familiares también es muy alta, lo que demuestra el aprecio por el equipo de TH y facilita el trabajo en un entorno en constante cambio y en condiciones de tráfico a veces difíciles.

Aplicación paso a paso

A pesar del éxito de la implantación de la TH en el panorama sanitario suizo, existen grandes incertidumbres sobre la financiación sostenible de la oferta. Aunque la TH puede ofrecerse a un precio mucho más bajo que la terapia hospitalaria, no fue posible negociar un contrato para una tarifa plana diaria con todas las compañías de seguros médicos. Así pues, la admisión directa sin aprobación previa de los costes sólo está disponible, desgraciadamente, para algo más de la mitad de los asegurados. Sin embargo, somos optimistas y pensamos que, debido al buen éxito y al creciente nivel de concienciación, pronto se podrá llegar a un acuerdo para todos los asegurados. La experiencia acumulada hasta ahora sugiere que el término inglés, todavía algo desconocido, pronto formará parte del repertorio estándar de la buena atención psiquiátrica.

Mensajes para llevarse a casa

El tratamiento a domicilio es una alternativa basada en pruebas al tratamiento hospitalario para personas con problemas de salud mental en fases agudas de la enfermedad.
Equipos móviles y multiprofesionales con disponibilidad las 24 horas del día tratan a los pacientes a domicilio en su entorno familiar.
El tratamiento a domicilio no está indicado en casos de peligro agudo para los demás o para uno mismo o en casos de intoxicación.
Trabajando en el entorno vital inmediato se pueden desarrollar soluciones a largo plazo para los problemas de la vida cotidiana y el entorno social.
El tratamiento a domicilio es rentable.

Literatura:

Johnson S: Resolución de crisis y equipos de tratamiento intensivo a domicilio. Psiquiatría 2004; 3(9): 22-25.
Gühne U, et al.: Tratamiento de agudos en el ámbito domiciliario: revisión sistemática y estado de implantación en Alemania. Psychiatrische Praxis 2011; 38(03): 114-122.
DGPPN: S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie., Heidelberg: Springer, 2013.
Stocker D, et al: Criterios de éxito de los servicios móviles en psiquiatría. Informe final. Berna: Oficina Federal de Salud Pública, 2018.
Berhe T, et al: “Tratamiento a domicilio” de las enfermedades mentales. Der Nervenarzt 2005; 76(7): 822-831.
Hepp U, Stulz N: “Tratamiento a domicilio” para personas con enfermedades mentales agudas. El Neurólogo 2017; 88(9): 983-988.
Sjølie H, Karlsson B, Kim HS: Resolución de crisis y tratamiento domiciliario: estructura, proceso y resultados. Una revisión bibliográfica. J Psychiatr Ment Health Nurs 2010; 17(10): 881-892.
Längle G, Holzke M, Gottlob M: El cuidado de los enfermos mentales en casa. Manual sobre el tratamiento equivalente en sala. Stuttgart: Kohlhammer, 2018.
Mötteli S, et al: Utilización y eficacia del tratamiento domiciliario para personas con enfermedad mental grave aguda: un análisis de coincidencia de puntuaciones de propensión de 19 meses de observación. Front Psychiatry 2018; 9: 495.
Murphy SM, et al: Intervención en crisis para personas con enfermedades mentales graves. Cochrane Database Syst Rev 2015; 12: CD001087.
Stulz N, et al: Tratamiento domiciliario de la atención médica aguda: ensayo controlado aleatorizado. Br 7 Psiquiatría 2019; 1-8 [epub ahead of print].