Tratamiento agudo del eczema atópico en la infancia

En la práctica clínica diaria, además de las formas leves, uno se enfrenta regularmente a tres situaciones de eccema características: el eccema exacerbado (de todo el cuerpo), el eccema crónico (de flexión/mano) y el eccema atópico numular (sobreinfectado). Todas las situaciones de eccema requieren una estrategia terapéutica adaptada individualmente que tenga en cuenta los siguientes aspectos: Uso de preparados antiinflamatorios de suficiente potencia, cantidad y duración de aplicación; uso de una terapia local (semi)oclusiva con técnica especial de vendaje/vendaje; limpieza regular de la piel mediante baño/ducha (posiblemente con antisépticos), seguida de cuidados hidratantes de la piel; educación e instrucción del paciente/padre (si es necesario, uso de spitex infantil). En el eccema atópico, a menudo existen reservas sobre la terapia con corticosteroides tópicos por parte de los padres o los médicos tratantes. Esto y el desconocimiento a menudo de un tratamiento eficaz pero seguro del eccema en la infancia obstaculizan a menudo el éxito de la terapia.

En la actualidad, uno de cada cinco o seis niños de la civilización occidental padece eccema atópico. Los picos de la enfermedad se observan principalmente a la edad de cinco a seis meses, pero también de dos a tres años. Una (pequeña) proporción de los afectados sólo experimenta un marcado deterioro al comienzo de la edad escolar. Sin embargo, los síntomas son similares en los distintos grupos de edad: inflamación recurrente de la piel con picor agonizante, rascado, cronificación de los focos de eccema, alteraciones consecutivas del sueño y reducción de la calidad de vida del niño afectado y su familia. Aunque muchos niños sólo padecen una forma leve de esta enfermedad eccematosa, en la práctica clínica diaria nos enfrentamos regularmente a tres situaciones eccematosas características y desafiantes:

Eccema exacerbado (de todo el cuerpo): infestación de todo el cuerpo, eritrodermia, sobreinfección bacteriana, eccema erosivo-exacerbado, cara a menudo gravemente afectada. Típicamente lactantes y niños pequeños (Fig. 1).
Eccema crónico (flexural/de manos): eccema flexural y/o de manos/pies que no se cura completamente o persiste a pesar de la terapia, acompañado de picor y rascado intensos. Típicamente en edad preescolar y escolar (Fig. 2).
Eccema atópico numular (sobreinfectado): con sobreinfección bacteriana recurrente (S. aureus) y excoriaciones, a menudo en combinación con eccema erosivo dishidrótico de manos y pies. Por lo general, desde los primeros años de vida hasta la edad escolar (Fig. 3).

Las reservas imperantes sobre la terapia con corticosteroides tópicos en el eccema atópico – ya sea por parte de los padres o de los médicos tratantes – y el desconocimiento a menudo de un tratamiento eficaz pero seguro del eccema en la infancia impiden una terapia exitosa y la curación a medio plazo de la enfermedad en estas formas de manifestación. Todas las situaciones de eccema tienen en común que sólo una estrategia terapéutica adaptada individualmente que tenga en cuenta los siguientes aspectos conduce a un tratamiento exitoso [1,2]:

Uso de preparados antiinflamatorios de suficiente potencia, cantidad y duración de aplicación
Uso de terapia local (semi)oclusiva con técnica especial de apósito/vendaje
Limpieza frecuente de la piel mediante baño/ducha (posiblemente con antisépticos), seguida de un cuidado hidratante de la piel.
Formación e instrucción del paciente/padre por personal de enfermería especializado, uso de Spitex infantil (Kispex) si es necesario.

A continuación, resumimos nuestras recomendaciones terapéuticas para las tres situaciones anteriores y describimos la aplicación práctica de las técnicas utilizadas. Las marcas mencionadas corresponden a una selección subjetiva y limitada; por supuesto, pueden sustituirse por otros preparados equivalentes.

Métodos de tratamiento

Baño/ducha: Limpieza regular de la piel mediante baños frecuentes (diarios) con agua tibia – alternativamente ducha – de máx. 10 min de duración es de gran importancia. El baño elimina la caspa, las costras, los restos de pomadas, los irritantes y los alérgenos, contrarrestando así la colonización microbiana desfavorable de la piel. Un baño correcto hidrata la piel y mejora la penetración de los emolientes/tópicos, si se aplican dentro de unos límites máximos. aplicarse 10 minutos después del baño. Esta técnica de “empapar y untar” también evita el aumento de la pérdida de agua transepidérmica, que de otro modo provocaría la evaporación del agua en la piel [1–3]. Por último, pero no menos importante, el baño también es divertido para muchos niños y les ayuda a conciliar el sueño después como rutina diaria. Si hay tendencia a la sobreinfección bacteriana, es útil el uso de una loción antiséptica para el lavado de la piel (por ejemplo, Triclosan) o el llamado “baño de lejía”, es decir, un baño de agua de Javel diluida, una o dos veces por semana. Estamos teniendo cada vez mejores experiencias con los baños de agua de Javel diluida, análogos a los de los expertos en eccema estadounidenses; hemos resumido las instrucciones para su aplicación práctica en un folleto para padres (disponible a petición de los autores).

Terapia de envoltura húmeda: La terapia de envoltura húmeda (WWT) es un método de tratamiento que cura rápidamente los eccemas graves, ya sean agudos o crónicos. WWT se basa en una tradición de décadas de diversos centros internacionales de tratamiento del eccema infantil. Se utiliza con éxito de forma regular en el Hospital Infantil de Zúrich desde 2009. Tras el baño, se aplica un corticosteroide tópico muy diluido sobre una amplia zona bajo vendajes tubulares húmedos (primera capa húmeda, segunda capa seca) (Fig. 4). Numerosos estudios (también controlados) demuestran la eficacia y seguridad de la WWT [1,4–6]. Además del corticosteroide, la evaporización tiene un efecto antiinflamatorio. La aplicación semioclusiva del corticosteroide permite una mayor penetración en la piel, al tiempo que mejora la hidratación cutánea y evita el rascado adverso debido a la barrera mecánica. En comparación con la terapia de choque peroral con esteroides, no hay efecto rebote tras la WWT y el efecto sistémico de los esteroides es insignificante cuando se realiza correctamente (máx. 14 días seguidos) [5,6]. El uso de las denominadas prendas ^Tubifast® (Mölnlycke Health Care) en forma de prendas de algodón elástico adaptadas a la talla simplifica significativamente la terapia y facilita el cumplimiento [5]. Ocasionalmente, el tejido de algodón de las muñecas o los tobillos debe fijarse con un apósito autoadhesivo para seguir cubriendo la piel. Dependiendo del eczema de las manos/dedos, se incluyen con las manoplas integradas (hasta los 24 meses) o con los guantes ^Tubifast® adicionales. Si es necesario, los pulgares u otras yemas de los dedos pueden cortarse para jugar durante el día.

La WWT puede realizarse en régimen ambulatorio bajo la instrucción de personal de enfermería especializado o en régimen de hospitalización. Por regla general, la WWT se aplica con un baño previo una vez al día, pero la capa húmeda del apósito se rehumedece adicionalmente una o dos veces al día. En los casos graves de eccema, realizamos la WWT (incluida la aplicación de corticosteroides tópicos) dos veces al día, incluyendo sólo una vez el baño. La aplicación adecuada para evitar un efecto esteroide sistémico implica el uso de un corticosteroide potente de clase III diluido 5 veces (o hasta 10 veces en lactantes pequeños). En el Hospital Infantil de Zúrich, utilizamos ^Elocom® (mometasona) crema 1:5 en pomada suave KA, con una aplicación en cantidad según el principio dedo-punta-unidad (FTU) (Fig. 5).

Una posible complicación en la WWT es la aparición de foliculitis (S. aureus), favorecida por la terapia de apósitos semioclusivos húmedos de grasa. En los casos de eczema gravemente sobreinfectado, la terapia antibiótica oral (amoxicilina-ácido clavulánico) que comienza dos días antes de la WWT es, por tanto, preventiva. Sin embargo, la foliculitis leve suele curarse incluso con una terapia local antiséptica y antiinflamatoria continuada (con corticosteroides).

Por regla general, realizamos la WWT durante un total de cinco a siete días y después pasamos a una terapia de intervalos de aplicación de corticosteroides (por ejemplo, tres días seguidos a la semana) sin apósitos húmedos de doble capa. Sin embargo, el uso continuado de una ^capa seca de prenda Tubifast® por la noche (tras la aplicación de la crema de cuidado hidratante nocturna y/o el esteroide tópico) durante unas semanas tras la WWT ha demostrado ser eficaz y es experimentado como agradable tanto por los pacientes como por sus familias.

Apósitos de cola de zinc: El apósito de cola de zinc (ZLV) consiste en vendas de gasa empapadas con una pasta de zinc. El tejido de soporte elástico longitudinal y transversalmente, con deformabilidad bidimensional, permite un guiado preciso del vendaje sin cortes, incluso en transiciones anatómicas difíciles. Los vendajes comerciales de pasta de zinc listos para usar (normalmente de 7-10 cm de ancho) son muy bien tolerados por la piel, tienen un efecto antiinflamatorio y permiten una terapia local oclusiva eficaz [7]. Según nuestra experiencia, el uso de ZLV en niños ha resultado especialmente eficaz en casos de eccema crónico persistente en las extremidades, como los codos, las muñecas/manos, las rodillas y la parte inferior de las piernas/tobillos. Utilizamos ZLV junto con corticosteroides en su mayoría de moderados a potentes (clase III; si es necesario, esteroide de clase III diluido 1:1 con crema de cuidado). Después del baño/ducha, se aplica la pomada de corticosteroides en pequeñas zonas del eccema afectado (posiblemente complementada con una crema de cuidado para las zonas no afectadas). A continuación se aplica el vendaje de pasta de zinc y se cubre con el vendaje tubular ^Tubifast® o, alternativamente, con el vendaje tubular ^Tubegaze® (Fig. 6) . Aunque en principio las ZLV pueden dejarse puestas durante dos o tres días, en la infancia y en la práctica diaria se prefiere un cambio diario, en combinación con una limpieza previa de la piel (baño/ducha). Utilizamos ZLV sobre corticosteroides tópicos de forma ocasional durante cinco a siete días (todo el día o sólo durante la noche) al principio, pero después sobre todo en forma de terapia antiinflamatoria de intervalo durante, por ejemplo, tres noches consecutivas a la semana. Debe tenerse en cuenta que en las zonas de piel más fina, como los codos o la parte posterior de las rodillas, la atrofia esteroidea de la piel puede provocarse sin duda por una aplicación diaria demasiado prolongada de esteroides oclusivos con ZLV (bien visible en la aparición de estrías).

Ejemplos prácticos de tratamiento

Eccema exacerbado (en todo el cuerpo) (Fig. 1) : Los dos pacientes mostrados presentan un eccema atópico muy extenso que afecta a todo el tegumento con (sub)eritrodermia. En el lactante, hay un eccema erosivo, sobreinfectado por bacterias, en la zona de la cabeza y en las manos y las curvas. El niño en edad escolar también presenta múltiples excoriaciones, especialmente en las extremidades, y grandes zonas de liquenificación. Ambos niños también sufren fuertes picores por la noche. Aquí se utilizó el siguiente plan de tratamiento en la fase aguda, llevado a cabo diariamente en régimen ambulatorio por nuestro equipo de cuidado de la piel y acompañado por un médico:

Terapia de envoltura húmeda (Fig. 4) en todo el cuerpo con ^Elocom® (mometasona) crema 1:5 en pomada suave KA durante siete días; en el lactante con un vendaje facial de prueba durante la noche.
En combinación con el baño diario, tibio, máx. 10 min, con algún aceite añadido (por ejemplo, Balmed Hermal ^Plus® o Antidry ^Badeöl® o Xeracalm ^Badeöl®) y lavado antiséptico de la piel al final del baño (por ejemplo, con la loción de lavado ^Procutol® ).
En el lactante, debido a la pronunciada sobreinfección bacteriana (frotis: S. aureus), se administró antibiótico oral (amoxicilina-ácido clavulánico, 40 mg/kg 2×/d) durante la WWT.
Administración de antihistamínicos fijos durante la WWT (para lactantes ^Feniallerg® gotas, para escolares ^Xyzal® comprimidos durante el día, ^Atarax® comprimidos por la noche).

Una vez finalizado el WWT, se pasó al siguiente régimen durante otras cuatro semanas (posiblemente con apoyo de Kispex – esto se determinará individualmente):

Por la mañana: Aplique crema hidratante por todo el cuerpo.
Por la noche: Baño diario, tibio, máx. 10 min, duchas alternas
Inmediatamente después, aplique ^Elocom® crema 1:1 en ^Dexeryl® crema KA, dosificador de 200 g, generosamente en las zonas gravemente afectadas durante tres días consecutivos a la semana. Para el resto de las zonas de piel no afectadas y en los días sin cortisona, aplique una crema hidratante para todo el cuerpo.
Después de aplicar las cremas nocturnas, lleve las prendas ^Tubifast® durante la noche.
En la cara, utilice ^Protopic® pomada al 0,1% diariamente por la noche.
Antihistamínicos sólo según sea necesario.

La terapia posterior se determina entonces con ocasión del seguimiento al cabo de cuatro semanas (por ejemplo, reducir aún más la aplicación de corticosteroides a dos días consecutivos por semana y a zonas más pequeñas).

Eccema crónico (flexural/de la mano) (Fig. 2): La paciente de la imagen presenta un eccema atópico muy crónico predominantemente de las extremidades con múltiples excoriaciones y marcada liquenificación, acompañado de prurito intenso y rascado nocturno. Ya se utilizan corticosteroides tópicos (con precaución).

Aquí se recomendó el siguiente plan de tratamiento para las primeras cuatro semanas, que fue instruido por nuestro equipo de cuidado de la piel:

Por la mañana: Aplique crema hidratante por todo el cuerpo.
Por la noche: Baño diario, tibio, máx. 10 min, duchas alternativas
Inmediatamente después, aplique generosamente la pomada ^Elocom® en las zonas afectadas (manos, antebrazos incl. codos) bajo un vendaje de zinc cola ⁽vendaje de zinc cola ^Kendall®), extendiéndolo desde la base de los dedos hasta por encima de los codos (Fig. 6) – esto durante cuatro días consecutivos a la semana.
En los días sin cortisona, aplique crema hidratante por todo el cuerpo; si persiste el picor, aplique ^el vendaje tubular Tubifast® sobre los brazos (o las prendas ^Tubifast® para toda la parte superior del cuerpo).
Antihistamínicos según sea necesario.

Al cabo de cuatro semanas, se evalúa la situación y, si la evolución es buena, se reduce la aplicación de corticosteroides a dos o tres días consecutivos por semana, siempre con o sin ZLV, según el estado de la piel. Para las zonas de eczema persistente (por ejemplo, manos, codos), puede utilizarse un inhibidor de la calcineurina ^(Protopic® pomada 0,1% o ^Elidel® crema) en los días sin cortisona, si es necesario.

El eccema atópico numular (sobreinfectado ) (Fig. 3) : Estos dos pacientes presentan -a pesar de la terapia en curso- un eccema numular sobreinfectado persistente de larga duración con placas erosivas pronunciadas. Tras tomar muestras bacteriológicas, utilizamos aquí el siguiente régimen de tratamiento (realizado diariamente de forma ambulatoria por nuestro equipo de cuidados de la piel y supervisado por un médico):

Terapia de envoltura húmeda (Fig. 4) con ^Elocom® (mometasona) crema 1:5 en pomada suave KA en grandes zonas de las extremidades durante siete días (para las placas circunscritas más gravemente afectadas, utilice ^Elocom® pomada sin diluir si es necesario).
En combinación con un baño diario, tibio, máx. 10 min, con algún aceite añadido (por ejemplo, Balmed Hermal ^Plus® o Antidry ^Badeöl® o Xeracalm ^Badeöl®) y lavado antiséptico de la piel al final del baño (por ejemplo, con la loción de lavado ^Procutol® ).
Debido a la pronunciada sobreinfección bacteriana (frotis: S. aureus) durante la WWT administración oral de antibióticos (amoxicilina-ácido clavulánico, 40 mg/kg 2×/d).
Administración fija de antihistamínicos durante la WWT ⁽ gotas de ^Xyzal® durante el día, gotas de ^Atarax® por la noche).

Una vez finalizada la WWT, se aplica corticosteroide tópico bajo apósitos de cola de zinc (Fig. 6) en las extremidades durante, por ejemplo, tres días consecutivos a la semana (con soporte Kispex si es necesario) hasta la siguiente evaluación a las cuatro semanas.

Instrucción y asesoramiento

En la práctica clínica diaria, es evidente que las familias de niños con eccema atópico tienen una gran necesidad de asesoramiento, sobre todo al principio. Para la eficacia y el éxito de la terapia, es de vital importancia discutir la aplicación del plan de tratamiento con la familia y el paciente varias veces y en detalle. Las explicaciones objetivas y subjetivas de la familia respectiva y los enfoques de tratamiento adicionales resultantes (a menudo no declarados) no son insignificantes. En el Hospital Infantil de Zúrich, así como en otras instituciones de tratamiento del eccema infantil, este servicio de asesoramiento corre a cargo de personal especializado. En nombre de aha! se está creando un centro de asesoramiento para la dermatitis atópica directamente accesible a todos los afectados. (Centro Suizo de Alergia) en colaboración con CK-Care y el Hospital Infantil de Zúrich. Este centro de asesoramiento garantiza una atención interprofesional y está disponible gratuitamente para todos los pacientes afectados y sus familias. Disponibilidad: de lunes a viernes en el 044 266 84 35 o en www.aha.ch.

Literatura:

Eichenfield LF, et al: Pautas de atención para el tratamiento de la dermatitis atópica. J Am Acad Dermatol 2014; 71(1): 116-132.
Eccema atópico en niños: Tratamiento del eccema atópico en niños desde el nacimiento hasta los 12 años. Directrices clínicas del NICE 2007.
Gutman AB, et al: Remojo y frotis: una técnica estándar revisitada. Arch Dermatol 2005; 141: 1556-1559.
Janmohamed SR, et al: El método proactivo de envoltura húmeda con corticosteroides diluidos frente a emolientes en niños con dermatitis atópica: Un ensayo prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. J Am Acad Dermatol 2014; 70: 1076-1082.
Devillers ACA, Oranje AP: Tratamiento con envolturas húmedas en niños con dermatitis atópica: una guía práctica. Pediatr Dermatol 2012; 29: 24-27.
Goodyear HM, Spowart K, Harper JI: Apósitos ‘Wet-wrap’ para el tratamiento del eccema atópico en niños. Br J Dermatol 1991; 125: 604.
Parboteeah S, Brown A: Tratamiento de las úlceras venosas crónicas de las piernas con vendajes de pasta de óxido de zinc. Br J Nurs 2008; 17(6): 30, 32, 34-36.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(6): 6-13