Los valores objetivo para la presión arterial y las LDL se han hecho más estrictos en los últimos años, de modo que puede tener sentido una estratificación del riesgo ampliada. La hipertensión y la dislipidemia se encuentran entre los factores de riesgo cardiovascular más importantes y son comorbilidades frecuentes. Las terapias combinadas en forma de estrategia de “píldora única” pueden ser la clave del éxito.
Las enfermedades cardiovasculares son la segunda causa de muerte en Suiza después del cáncer [1]. La hipertensión y la hipercolesterolemia/dislipidemia se encuentran entre los factores de riesgo cardiovascular más importantes sobre los que se puede influir. Según el Global Burden of Disease Study publicado en la revista The Lancet, la hipertensión encabeza la lista de factores de riesgo de “años de vida ajustados en función de la discapacidad”, por delante del tabaquismo, la diabetes y la obesidad [2]. Un control adecuado de la dislipidemia y la hipertensión conlleva una reducción significativa del riesgo global para el paciente. Las intervenciones en el estilo de vida por sí solas no suelen ser suficientes para alcanzar los valores objetivo recomendados: la mayoría de los pacientes necesitan farmacoterapia. Según las recomendaciones consensuadas actuales, deben preferirse las sustancias con efectos múltiples. Se ha demostrado que las estatinas, los antagonistas del calcio y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) mejoran significativamente los parámetros de resultados relevantes y que la terapia dual o triple para la enfermedad arterial coronaria (EAC) contribuye a una reducción significativa de los principales acontecimientos cardiovasculares [3].
Concepto de tratamiento adaptado al riesgo
La estimación del riesgo cardiovascular total forma parte de todas las directrices europeas y norteamericanas actuales [1]. Basándose en esto, es posible una estrategia de tratamiento adaptada al riesgo. La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha publicado nuevas directrices sobre dislipidemia en 2019, en las que se han adaptado o añadido numerosos puntos en comparación con la versión de 2016. Esto afecta, entre otras cosas, a los nuevos valores objetivo de LDL-C, así como a los nuevos criterios de estratificación del riesgo, por ejemplo mediante diferenciaciones en función de la edad, la diabetes y la insuficiencia renal, así como una mayor consideración de la imagen y las lipoproteínas [1,4]. La calculadora de riesgo AGLA es el equivalente de la ESC-SCORE (“Estimación Sistemática del Riesgo Coronario”) utilizada en Suiza [5]. A diferencia del ESC-SCORE, los valores de la herramienta en línea AGLA no sólo se basan en datos de mortalidad, sino que también se tienen en cuenta los infartos de miocardio no mortales [1,5].
El riesgo cardiovascular muy alto (puntuación AGLA* ≥10%) incluye cardiopatía coronaria/aterosclerosis conocidas, diabetes de tipo 1 o de tipo 2 con daño de órganos terminales (retinopatía, neuropatía o microalbuminuria) y/o TFG <30 ml/min/1,73 m2. A Alto riesgo cardiovascular (puntuación AGLA* >20%) viene dado por uno o más de los siguientes factores de riesgo: Colesterol total >8 o LDL >4,9 mmol/l, tensión arterial ≥180/110 mmHg, insuficiencia renal crónica (TFG 30-59 ml/min), diabetes tipo 1 o tipo 2 presente desde hace más de 10 años sin daños en los órganos finales. El riesgo cardiovascular intermedio (puntuación AGLA* ≥10-<20%) suele afectar a los diabéticos jóvenes (tipo 1: <35 años, tipo 2: <50 años) sin otros factores de riesgo con una duración de la diabetes <10 años.
En cuanto a la tensión arterial, el valor objetivo general es 140/90 mmHg, mejor sería 140/80 mmHg, explica el Dr. med. Thilo Burkhard, Hospital Universitario de Basilea [6]. Lo que ha cambiado con respecto al pasado: el tratamiento multinivel y los intervalos objetivo de presión arterial están ahora definidos [9]. Los valores objetivo (inferiores) específicos para cada paciente varían en función de la edad, las comorbilidades y la tolerabilidad y pueden determinarse mediante las siguientes preguntas:
- ¿Es el paciente menor de 65 años?
- ¿La función renal es buena (eGFR >60 ml/min)?
- ¿La tolerabilidad y el cumplimiento de la medicación son buenos?
Si se responde “sí” a estas tres preguntas, el intervalo de valores objetivo adaptado es el siguiente: 120-129/70-79 mmHg. De acuerdo con las directrices actuales, también existe un límite inferior: 120 mmHg no deben subcutarse.
Se recomienda la terapia combinada en lugar de la monoterapia
En las directrices actuales de la ESC/ESH sobre el tratamiento de la tensión arterial, ya se recomiendan inicialmente los fármacos antihipertensivos dobles (terapia dual). La monoterapia se recomienda ahora en la mayoría de las directrices sólo para la hipertensión de grado I (PA sistólica <150 mmHg) y bajo riesgo cardiovascular [7]. En cuanto a la terapia dual, las mejor estudiadas son las combinaciones de las siguientes clases de sustancias: Tiazida + inhibidor de la ECA/ BRA**, BCC*** + inhibidor de la ECA/ BRA** [8]. Para mejorar la adherencia al tratamiento, deben utilizarse, si es posible, combinaciones fijas con un solo comprimido al día (estrategia del “comprimido único”). Si no se alcanzan los valores objetivo, es posible pasar a una combinación triple (terapia “triple”), con lo que se suele lograr el rango objetivo. Alrededor del 10% de los casos son realmente hipertensión resistente a la terapia, afirma el Dr. Burkhard. En los pacientes cardiovasculares de alto riesgo, suelen ser necesarios dos fármacos hipolipemiantes para alcanzar valores objetivo inferiores a 70 mg/dl e inferiores a 55 mg/dl en los pacientes de alto riesgo [7]. En los pacientes que ya han sufrido un segundo acontecimiento cardiovascular en un plazo de dos años, el colesterol LDL debe reducirse por debajo de 40 mg/dl.
Lo ideal es hacerlo con un solo comprimido (estatina más ezetimiba) [7]. El concepto de utilizar combinaciones fijas en todas las indicaciones para simplificar la terapia de los pacientes que necesitan ambas (antihipertensivo más estatina) es relativamente nuevo. El objetivo: una protección vascular completa con un solo comprimido al día [7]. En Suiza, por ejemplo, está disponible el preparado combinado Triveram® [10], que combina las tres sustancias activas atorvastatina (estatina), perindopril arginina (inhibidor de la ECA) y amlodipino (antagonista del calcio) [8]. Según el ponente, prescribir un preparado combinado no sólo tiene sentido en términos de adherencia, sino también desde un punto de vista económico, ya que no es más caro que los preparados de un solo agente por separado.
Fuente: FOMF Basilea
Literatura:
- Riesen WF, et al: Nuevas directrices sobre dislipidemia de la ESC/EAS: una revisión anotada de la AGLA. Swiss Medical Forum, revista en línea, publicada el 06.01.2020, https://medicalforum.ch
- GBD 2017 DALYs and HALE Collaborators: Global, regional and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 359 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet 2018; 392(10159): 1859-1922.
- Bertrand ME, Vlachopoulos C, Mourad JJ: Terapia combinada triple para el riesgo cardiovascular global: atorvastatina, perindopril y amlodipino. Am J Cardiovasc Drugs 2016; 16(4): 241-253.
- Sociedad Europea de Cardiología: 2019 ESC Guidelines Dislipidemia (Management of). Guías de práctica clínica de la ESC. www.escardio.org/Guidelines
- AGLA: Grupo de Trabajo sobre Lípidos y Aterosclerosis de la Sociedad Suiza de Cardiología (SGK), www.agla.ch
- Burkhard T: Tratamiento de la hipertensión y la dislipidemia “en conjunto”. Dr. Thilo Burkhard, Hospital Universitario de Basilea, FOMF Basilea, 31.01.2020
- Dechend R, Derer W: Relevancia de la terapia combinada para los pacientes cardiovasculares: Centrarse en la reducción de la presión arterial y el colesterol – Actualización 2019. Prof. Dr. med. Ralf Dechend, Dr. med. Wolfgang Derer. CME-Verlag – Fachverlag für medizinische Fortbildung GmbH, www.cme-kurs.de/kurse/kombinationstherapie-fuer-kardiovaskulaere-patienten
- Huber F, Beise U: Hipertensión, última modificación 3/2019, mediX, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-erkrankungen/hypertonie.html
- Williams B, Mancia G: Los diez mandamientos de las directrices de la ESC/ESH HTN de 2018 sobre la hipertensión en adultos. Revista Europea del Corazón 2018; 39(33): 3007-3008.
- Triveram®, https://compendium.ch
PRÁCTICA GP 2020: 15(4): 28-29
