Tratamiento de la artritis psoriásica guiado por criterios

Un principio general para la elección del tratamiento en la artritis psoriásica es la toma de decisiones compartida con los pacientes. Las recomendaciones del GRAPPA proponen un enfoque terapéutico individualizado que tiene en cuenta los dominios predominantes de la enfermedad según la clasificación de Caspar, pero que también incluye las comorbilidades y las preferencias del paciente.

Cuando los pacientes con psoriasis refieren dolor articular (“Dolor”), rigidez (“Rigidez”) y dolor de espalda (“Afectación axial”) que mejora con la actividad física, los dermatólogos deben pensar en la artritis psoriásica [1]. En hasta un tercio de los pacientes con psoriasis en placas, en el curso de la enfermedad se desarrolla una afectación inflamatoria de las entesis y las articulaciones, que pertenecen a las espondiloartritis (SpA) y se resumen bajo el término colectivo de artritis psoriásica (PsA) [2]. La PsA se clasifica como una SpA periférica, mientras que la espondilitis anquilosante, entre otras, se clasifica como una SpA axial [3]. La hinchazón y la sensibilidad alrededor de las articulaciones son características de la APs. Además de un engrosamiento irradiado de dedos individuales de manos o pies (dactilitis), puede aparecer dolor en la zona de inserción de los tendones (entesitis) [4]. La clasificación de Caspar (“Criterios de clasificación de la artritis psoriásica”) es útil para hacer un diagnóstico. Esta herramienta de diagnóstico detecta la sacroilitis, la entesitis, la dactilitis y la infestación de las uñas, entre otras. [10]. Esta clasificación es la base de las recomendaciones de tratamiento del GRAPPA*.

* GRAPPA=Grupo para la Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica

Se recomienda un enfoque de tratamiento específico

Hoy en día existe una amplia gama de opciones de tratamiento para la APs. Los biológicos (bDMARDs) o las “moléculas pequeñas” (tsDMARDs) se utilizan si la respuesta a la terapéutica sistémica convencional (csDMARDs) es insuficiente. El Dr. Joseph Merola, dermatólogo y reumatólogo de la Facultad de Medicina de Harvard, Boston (EE.UU.), habló en la reunión anual de la EADV sobre los criterios para seleccionar el tratamiento individualmente adecuado para los pacientes con APs [5]. Según la evaluación actual de los expertos, incluidas las recomendaciones del GRAPPA sobre el diagnóstico y el tratamiento de la Pso y la PsoA, se aboga por un enfoque por dominios específicos (Fig. 1), teniendo en cuenta cuáles de los siguientes dominios de la enfermedad son predominantes: artritis periférica, afectación axial, entesitis, dactilitis, psoriasis cutánea, afectación ungueal [5,6].

El papel de las citocinas proinflamatorias en la patogénesis de la APs

La mayoría de los pacientes con APs muestran inicialmente síntomas cutáneos psoriásicos antes de que se diagnostique la afectación articular tras una media de diez años [7]. La edad típica de manifestación de la APs es de 35-50 años [8]. Fisiopatológicamente, los factores genéticos predisponentes dan lugar a procesos inmunológicos mal dirigidos, que conducen a la sobreexpresión de citocinas proinflamatorias (por ejemplo, TNF, IL-17, IL-23 e IL-6). Éstas provocan una invasión mediada por citocinas de diversas células inmunitarias en el lugar de la inflamación, que a su vez segregan más citocinas y amplifican y mantienen así la respuesta inflamatoria [7,8]. En relación con estos procesos, se produce un aumento de la reacción inflamatoria en la capa interna de las cápsulas articulares (sinovitis), lo que provoca daños en el cartílago articular, así como erosión ósea [8]. Las diversas citocinas secretadas en el curso de la respuesta inflamatoria desempeñan un papel en las diferentes manifestaciones de la enfermedad de la APs y representan posibles dianas terapéuticas. El objetivo terapéutico es principalmente una reducción de la progresión radiológica y de la inflamación. La fuerte implicación conjunta aboga por el uso precoz de los DMARD. Gracias a las terapias más avanzadas, la remisión es ahora un objetivo de tratamiento alcanzable en la APs [9].

Para la artritis periférica, la mayoría de los fármacos disponibles tienen una eficacia similar. En consecuencia, si la respuesta a los fármacos modificadores de la enfermedad convencionales (csDMARDs) es insuficiente, pueden considerarse los fármacos biológicos, así como los inhibidores de la JAK y los inhibidores de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4). En particular, existe una buena base de pruebas para los inhibidores del TNF-alfa y varios inhibidores de la interleucina (IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i).

En los pacientes de APs con artritis axial, los inhibidores del TNF-alfa y los inhibidores de la IL-17, así como los inhibidores de la JAK, han demostrado ser especialmente eficaces, además de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la fisioterapia. Según el GRAPPA, la situación de los datos es actualmente insuficiente para los inhibidores de la IL-12/23 y la IL-23.

En los pacientes de APs con entesitis y dactilitis, las mejores pruebas son para el TNF-alfa-i, así como para la IL-12/23-i, la IL-17-i y la IL-23-i.

Para la psoriasis ungueal, los mejores resultados se obtienen con los inhibidores del TNF-alfa, IL-12/23-i, IL-17-i e IL-23-i, y los inhibidores de la PDE-4.

Las comorbilidades como la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EII) o la uveítis también deben incluirse en la decisión sobre el tratamiento. Si un paciente con APs tiene EII como enfermedad concomitante, se prefiere el uso de inhibidores del TNF-alfa (excepto etanercept), IL-12/23-i y JAK-i. Para la uveítis comórbida, los inhibidores del TNF-alfa (con excepción del etanercept) ocupan el primer lugar. Por último, pero no por ello menos importante, además de los dominios predominantes de la enfermedad y las comorbilidades, también deben tenerse en cuenta las preferencias del paciente en cuanto a la forma de aplicación (oral frente a subcutánea) y el intervalo de tratamiento a la hora de seleccionar la terapia sistémica adecuada.

Congreso: Reunión anual de la EADV

Literatura:

Gottlieb A, et al: Artritis psoriásica para dermatólogos. J Dermatolog Treat 2020; 31(7): 662-679.
Sticherling M: Uso de secukinumab en pacientes con psoriasis y artritis psoriásica – resultados de un estudio no intervencionista en condiciones de práctica (estudio SERENA). Brújula Autoinmune 2021; 3: 118-120.
Proft F, Poddubnyy D: Espondilitis anquilosante y espondiloartritis axial: conocimientos recientes de e impacto de los nuevos criterios de clasificación. Ther Adv Musculoskelet Dis 2018; 10(5-6): 129-139.
Borst C: Artritis psoriásica. de cerca 2020; 19: 146-151.
Merola JF: Atención personalizada en la artritis psoriásica, Joseph Merola, MD, Reunión anual de la EADV, Reunión anual de la EADV, 29.09.21-02.10.21.
Coates LC et al. Recomendaciones de tratamiento 2021 del Grupo para la Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la Artritis Psoriásica (GRAPPA), eEULAR 2021, Resumen OP0229, http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2021-eular.4091
Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD: Artritis psoriásica. N Engl J Med 2017; 376(10): 957-970.
Veale DJ, Fearon U: La patogénesis de la artritis psoriásica. Lancet. 2018; 391(10136): 2273-2284.
Tucker LJ, Ye W, Coates LC: Nuevos enfoques para el tratamiento de la artritis psoriásica: ¿podemos orientar el tratamiento? Karger Compass Autoinmune 2019; 1: 8-16
Tillett W, et al: The ClASsification for Psoriatic ARthritis (CASPAR) criteria – a retrospective feasibility, sensitivity, and specificity study. J Rheumatol 2012; 39(1): 154-156.
Creakyjoints.org, https://creakyjoints.org (última consulta: 19.11.2021)