Tratamiento en pacientes ancianos y frágiles: un reto

El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes ancianos y frágiles es un reto a muchos niveles. Como suelen tener un mayor riesgo de sufrir efectos adversos, la medicación debe iniciarse con precaución. Los valores objetivo son 130-139 mmHg sistólicos y 70-79 mmHg diastólicos.

El tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes ancianos y frágiles es un reto a muchos niveles. No obstante, nos encontraremos con este escenario cada vez con mayor frecuencia, ya que cabe suponer que la creciente proporción de pacientes ancianos y muy ancianos con hipertensión arterial conllevará un aumento de los pacientes frágiles y con limitaciones cognitivas y funcionales.

Las Guías Europeas de Hipertensión definen a los pacientes ancianos como aquellos ≥65 años y a los muy ancianos como aquellos ≥80 años [1]. Sin embargo, debe resistirse la tentación de considerar únicamente la edad cronológica en el tratamiento de la hipertensión arterial; más bien, la edad biológica es crucial. La edad por sí sola nunca debe ser motivo para suspender un tratamiento antihipertensivo necesario [1].

Epidemiología

La incidencia y la prevalencia de la hipertensión arterial aumentan constantemente a medida que la población envejece y la incidencia de la hipertensión muestra una clara dependencia de la edad. La esperanza de vida de una persona de 80 años se estima actualmente en unos 9 años, tres años más que en 1970 [2]; el porcentaje de personas mayores de 80 años en la Unión Europea se cifra en un 5,4%.

La prevalencia de la hipertensión arterial es de aproximadamente el 60% en personas de más de 60 años y de alrededor del 75% en personas de más de 75 años [1]. Los datos de Italia y Francia muestran que >80% de los residentes en residencias de ancianos padecen hipertensión arterial y que >80% toman terapia antihipertensiva.

Peculiaridades fisiopatológicas en la vejez

Cambios vasculares en la vejez: Con la edad, los vasos sanguíneos se vuelven más rígidos y pierden elasticidad. Hay un aumento de la velocidad de la onda del pulso con el aumento de la presión arterial sistólica tardía. Esto conduce a un aumento de la amplitud de la presión sanguínea de importancia pronóstica resp. en una constelación correspondiente a la aparición de hipertensión sistólica aislada. Esto es significativamente más frecuente en personas mayores que en pacientes jóvenes con hipertensión (Fig. 1) . Como resultado, se observa un aumento de la presión arterial sistólica relacionado con la edad con una disminución de la presión arterial diastólica más allá de los 60 años aproximadamente.

Fragilidad: La fragilidad es un síndrome geriátrico multidimensional y corresponde al correlato fisiopatológico del declive funcional con disminución de la forma física, a menudo también del peso corporal y sarcopenia. Clínicamente, la fragilidad puede definirse y cuantificarse de diferentes maneras, y existe una variedad de puntuaciones diferentes. Una evaluación y cuantificación pragmática de la fragilidad permite la escala de fragilidad clínica (CFS) del Estudio Canadiense de Salud y Envejecimiento (Fig. 2) [2, 3]. La definición de fragilidad es importante a la hora de considerar e interpretar los resultados de los estudios sobre la reducción de la presión arterial en esta importante población de pacientes [4].

Qué tener en cuenta al diagnosticar a los hipertensos de edad avanzada

La hipertensión de bata blanca es más frecuente en los pacientes ancianos que en los jóvenes [5] y debe descartarse antes de iniciar el tratamiento farmacológico. Los medicamentos que aumentan la tensión arterial también son tomados con más frecuencia por los pacientes de más edad que por los más jóvenes. Entre ellos se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos, los corticosteroides, los antidepresivos (venlafaxina, bupropión) o los remedios para el resfriado (pseudoefedrina, fenilefrina). Todos los pacientes ancianos con hipertensión arterial deben medirse siempre la tensión arterial de pie (1 y 3 minutos después de levantarse) para no pasar por alto una hipotensión ortostática relevante.

Particularidades de la terapia antihipertensiva

Farmacoterapia en la vejez: Los pacientes ancianos sufren a menudo enfermedades concomitantes como insuficiencia renal o cambios vasculares ateroscleróticos [1]. Son más propensos a los efectos secundarios de la terapia antihipertensiva, especialmente a la hipotensión con/sin caídas o lesiones [6]. Las posibles razones de ello son el estado de hidratación, a menudo insuficiente, una sensibilidad barorreceptora reducida, una farmacocinética alterada o una mayor prevalencia de un componente de bata blanca [6]. Estas hipotonías se asocian a una mayor morbilidad y mortalidad debido a la alteración de los mecanismos de autorregulación de los distintos órganos [6]. Por lo tanto, las directrices europeas sobre hipertensión de 2018 [1] indican que en los pacientes muy ancianos puede desviarse la terapia combinada inicial recomendada en favor de la monoterapia para evitar estos efectos secundarios. En pacientes predispuestos, deben evitarse los diuréticos de asa y los alfabloqueantes debido a la asociación descrita con las caídas [1]. La función renal debe comprobarse regularmente, ya que un tratamiento antihipertensivo suficiente (deseablemente) reduce la presión de perfusión renal [1].

Una buena vigilancia de los efectos adversos de la terapia antihipertensiva es esencial, especialmente durante la fase de iniciación de la terapia antihipertensiva. Estos efectos adversos son probablemente más comunes en la práctica diaria de lo que se informa en los ensayos aleatorizados, ya que el entorno de los ensayos suele prescribir una estrecha vigilancia [1]. Por otro lado, la adherencia a la medicación debe evaluarse regularmente en los pacientes hipertensos de edad avanzada, ya que la fragilidad es un factor importante en la falta de adherencia [7].

Beneficio de la terapia antihipertensiva en pacientes ancianos, muy ancianos y frágiles: El estudio HYVET [8] aleatorizó a 3845 pacientes mayores de 80 años con una tensión arterial sistólica >160 mmHg a un tratamiento con indapamida (+perindopril si era necesario) o placebo. El objetivo del tratamiento era una tensión arterial de <150/80 mmHg. Tras una mediana de seguimiento de 1,8 años, el grupo verum redujo significativamente la mortalidad por cualquier causa en un 21%, la mortalidad por ictus en un 39% y la tasa de eventos cardiovasculares en un 34%. También fue sorprendente la reducción significativa de los episodios de insuficiencia cardiaca debida al tratamiento antihipertensivo. Los metanálisis mostraron incluso que los pacientes ancianos se benefician más de una reducción intensiva (objetivo sistólico de 120-140 mmHg) de la presión arterial que los pacientes más jóvenes, y sin un aumento de los efectos secundarios [9]. El estudio SPRINT SENIOR [10] demostró un beneficio significativo de la terapia antihipertensiva incluso en pacientes >de 75 años que fueron clasificados como “frágiles” utilizando el índice de fragilidad de 37 puntos. Curiosamente, ni los análisis post hoc de HYVET ni los del estudio SPRINT hallaron un impacto de la fragilidad en el beneficio del tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, basándonos en los criterios de inclusión de los dos ensayos aleatorios mencionados, es evidente que los pacientes frágiles avanzados no fueron estudiados o no se incluyeron en el estudio. que la definición de fragilidad tiende a reflejar una comorbilidad más pronunciada [4]. En la mayoría de los ensayos aleatorizados de tratamiento farmacológico de la tensión arterial se excluyó a los pacientes de residencias de ancianos, a los pacientes con un deterioro cognitivo significativo o con una autonomía reducida [2]. Por lo tanto, en el caso de pacientes muy ancianos, multimórbidos y/o frágiles, sigue siendo necesario un enfoque muy individualizado. Pueden extraerse conclusiones interesantes de los estudios observacionales en esta población de pacientes, aunque los estudios observacionales del tratamiento antihipertensivo en pacientes frágiles avanzados son más difíciles de interpretar (y de realizar). Un estudio de una cohorte de pacientes ancianos de la población general (se incluyeron pacientes frágiles) demostró que una mejor adherencia a la terapia antihipertensiva se asociaba con un menor riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad incluso en pacientes muy ancianos (>85 años) [11], lo que subraya la importancia de la adherencia a la medicación incluso en la vejez. Un estudio observacional basado en la población (estudio LEIDEN 85+) en pacientes muy ancianos (>85 años) demostró que una presión arterial sistólica más baja bajo tratamiento antihipertensivo con >1 fármaco antihipertensivo, pero no sin tratamiento, se asociaba con un aumento de la mortalidad y un deterioro cognitivo más rápido [12], lo que relativiza la reducción agresiva de la presión arterial con fármacos a edades muy avanzadas. El estudio PARTAGE llegó a una conclusión similar con residentes de residencias de ancianos >80 años [13]. Sin embargo, hay que tener en cuenta la causalidad inversa a la hora de interpretar estos resultados de estudios observacionales [2], es decir, el descenso de la presión arterial como expresión de un deterioro de la salud con una disminución del pronóstico. A pesar de esta causalidad inversa difícil de demostrar (o la causalidad de la disminución de la presión arterial con un peor pronóstico), el deterioro de la autorregulación en pacientes muy ancianos en relación con una disminución agresiva de la presión arterial es bastante concebible como explicación de la mayor mortalidad observada [2] y subraya que el tratamiento de la presión arterial en los frágiles avanzados debe ser individualizado.

Valores objetivo de presión arterial y enfoque práctico: Las recomendaciones de tratamiento para los hipertensos ancianos, muy ancianos y frágiles se resumen en la tabla 1 . Los valores objetivo de presión arterial según las Directrices Europeas de Hipertensión de 2018 [1] se sitúan en el rango de 130-139 mmHg sistólica y 70-79 mmHg diastólica en pacientes ancianos y muy ancianos, siempre que el tratamiento farmacológico sea bien tolerado. Deben evitarse los valores de tensión arterial <130 mmHg sistólica [1]. Para los pacientes muy ancianos, la atención se centra en reducir el deterioro funcional y mantener la independencia y una buena calidad de vida. Por lo tanto, es importante evitar siempre que sea posible los efectos secundarios de la terapia antihipertensiva, como la hipotensión ortostática, los trastornos electrolíticos (con la toma repetida de muestras de sangre) y el deterioro de la función renal. Por lo tanto, surgen estrategias de gestión individuales para estos pacientes, en las que en principio se puede considerar la terapia antihipertensiva. En la figura 3 se muestra un algoritmo de decisión para pacientes muy ancianos. Los valores objetivo de presión arterial sólo deben perseguirse si se tolera bien el tratamiento farmacológico. Sin embargo, hay que destacar que incluso una reducción de la presión arterial que no alcance su objetivo tiene un beneficio clínico [1]. Así que la ley del todo o nada no se aplica a la terapia de la presión arterial.

Mensajes para llevarse a casa

Los pacientes ancianos y muy ancianos con hipertensión tienden a presentar un mayor riesgo de efectos adversos de la terapia antihipertensiva: la medicación debe iniciarse y prolongarse con precaución.
La medición de la tensión arterial en posición sentada y de pie forma parte del procedimiento en pacientes ancianos para detectar la hipotensión ortostática y prevenir las caídas.
En el caso de los pacientes frágiles, la indicación o el objetivo de presión arterial depende del grado de fragilidad: el factor decisivo es la mayor preservación posible de la calidad de vida.
En los pacientes ancianos y muy ancianos en forma, apunte a un objetivo de 130-139 mmHg de sistólica y 70-79 mmHg de diastólica. Es importante que la medicación antihipertensiva sea bien tolerada.

Literatura:

Williams B, et al: Directrices ESC/ESH 2018 para el tratamiento de la hipertensión arterial. Eur Heart J, 2018. 39(33): 3021-3104.
Benetos A, Petrovic M, Strandberg T: Tratamiento de la hipertensión en pacientes mayores y ancianos frágiles. Circ Res, 2019. 124(7): 1045-1060.
Benziger P, Eidam A, Bauer J: Importancia clínica de la detección de la fragilidad. Z Gerontol Geriat, 2021. 54: 285-296.
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Rivasi G, et al: Tratamiento de la hipertensión en ancianos frágiles: una laguna en la evidencia. J Hypertens, 2021. 39(3): 400-407.
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Streit S, Poortvliet RKE, Gussekloo J: La disminución de la presión arterial durante el tratamiento antihipertensivo se asocia a una mayor mortalidad por todas las causas y a un deterioro cognitivo acelerado en las personas mayores. Datos del estudio Leiden 85-plus. Envejecimiento, 2018. 47(4): 545-550.
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