Tratamiento no invasivo de cicatrices con la última tecnología láser

A menudo, una combinación de diferentes métodos de tratamiento consigue los mejores resultados. Los procedimientos ablativos con láser pueden utilizarse, entre otras cosas, para la “administración de fármacos asistida por láser”: las sustancias activas pueden introducirse de forma mínimamente invasiva e indolora a través de los canales de ablación creados en el tejido cicatricial. Los láseres no ablativos producen una remodelación del colágeno dérmico y la elastina y también una mejora del aspecto de las cicatrices.

Debido a la variedad de causas, manifestaciones y opciones terapéuticas, la corrección de cicatrices es un campo muy complejo. Dentro del amplio espectro de tratamientos, los procedimientos más novedosos están cada vez más consolidados. El doctor Lorenzo Pelloni, dermatólogo del Ospedale Regionale Bellinzona e Valli y que trabaja en su consulta privada de Lugano, informó sobre el uso de diversas tecnologías láser [1]. En su conferencia, el ponente se centró en el tema de los procedimientos fraccionados con láser. En la fototermólisis fraccionada, la luz láser se aplica mediante un cabezal láser especial a través de un haz láser (fraccionado) dividido en muchos miles de columnas de luz individuales. Esto permite un tratamiento con pocos efectos secundarios pero eficaz al mismo tiempo. Los objetivos del tratamiento de cicatrices incluyen la reducción de las limitaciones funcionales y estéticas. Mientras que las cicatrices hipertróficas se limitan al tamaño original de la herida, los queloides cicatriciales crecen progresivamente más allá (recuadro) [3,4].

Evaluación de cicatrices: ¿Qué escala utilizar?

Además de la inspección y la palpación, existen procedimientos de evaluación estructurados y bien establecidos que se han desarrollado para evaluar el tejido cicatricial. El Dr. Pelloni dijo que utilizaba sobre todo la escala de cicatrices de Vancouver (VSS) [1,5]. Esta escala tiene en cuenta los siguientes criterios para evaluar las cicatrices: Vascularización, altura o grosor, flexibilidad y pigmentación. Una nueva puntuación presentada en una publicación de 2022 es el Índice de Área y Gravedad de los Queloides (KASI) [1,6]. De forma análoga al PASI en el campo de la psoriasis o al EASI para la dermatitis atópica, la extensión y la gravedad de las cicatrices se calculan utilizando diversos criterios. Dado que se tiene en cuenta un número relativamente grande de parámetros, el conjunto es algo más complicado que el VSS, pero el ponente admitió que en el futuro podrían ofrecerse aplicaciones que se encarguen del cálculo de la puntuación. Los objetivos de la terapia deben determinarse individualmente y orientarse hacia las dolencias del paciente [2].

“El tiempo importa” – No deje pasar la oportunidad de la terapia láser

Los dos pilares de la gestión de los queloides y las cicatrices hipertróficas son la prevención y el tratamiento precoz, subrayó el Dr. Pelloni. Considerando que sólo en el caso de las heridas postoperatorias (trastorno de la cicatrización parcial o completa tras el cierre primario de la herida quirúrgica) puede hacerse algo de forma preventiva mediante las técnicas adecuadas, pero no en el caso de las lesiones por quemaduras o las heridas postraumáticas (heridas crónicas de los tejidos blandos como resultado de un traumatismo directo penetrante o contundente con necrosis asociada de las estructuras extraesqueléticas epiteliales y no epiteliales). Para el tratamiento de las cicatrices traumáticas y sus contracturas, las aplicaciones médicas con láser se consideran terapia de primera línea; así se recoge en las recomendaciones de consenso internacional publicadas en 2020 [7]. Para optimizar la relación riesgo-beneficio, el tratamiento con láser debe utilizarse lo antes posible. El 90% del panel de expertos abogó por iniciar la terapia láser en el plazo de un mes tras la lesión en el caso de lesiones traumáticas leves y el 70% en el plazo de una semana tras la lesión. En una revisión sistemática de 2018 publicada en JEADV, se observó una mejora significativa de las cicatrices en 3 de cada 4 estudios cuando el tratamiento con láser se inició en la fase de inflamación, mientras que este fue el caso cuando la terapia con láser se inició en la fase de proliferación o remodelación en 6 de cada 16 y 2 de cada 5 estudios, respectivamente. [13]. Entre otros, se investigaron los siguientes métodos láser: PDL, KTP, Er:YAG y_{láser de CO2} fraccionado. En 18 de los 25 estudios incluidos, se realizaron de 2 a 4 tratamientos con láser a intervalos de 2 a 8 semanas, mientras que en siete estudios sólo se realizó un tratamiento con láser. El tiempo de seguimiento osciló entre 1 y 12 meses, con 18 estudios con un tiempo de seguimiento ≤3 meses.

_Láser Er:YAG o_CO2 para el tratamiento fraccionado ablativo con láser

Los láseres fraccionados ablativos pueden utilizarse para eliminar tejido de forma controlada y segura. En comparación con los procedimientos ablativos clásicos, el principio de la fototermólisis fraccionada puede lograr una neocolagénesis eficaz con un tiempo de inactividad mínimo y una buena tolerabilidad [8]. Sola o en combinación con la “administración de fármacos asistida por láser” (LADD) (Fig. 1 ), suele lograrse una mejora en uno o varios aspectos de la cicatrización (picor, enrojecimiento, firmeza, pigmentación o grosor) [2]. Los láseres fraccionados más utilizados son el Er:YAG y el_CO2. Dado que la energía del láser Er:YAG es absorbida fuertemente por el agua debido a su longitud de onda, se produce muy poca distribución de calor en el tejido circundante, mientras que el_{láser de} CO2 muestra un calentamiento significativo del tejido circundante y provoca la coagulación de pequeños vasos sanguíneos [9]. El conferenciante describió el caso de una paciente que, tras una quemadura en la zona del brazo, consiguió una mejora de la textura, el color y la contractura después de 3 sesiones en 2 meses mediante un tratamiento con_{láser de CO2} fraccionado. Además, las restricciones de movimiento del brazo disminuyeron.

El hecho de que los láseres_{de CO2} y Er:YAG creen zonas de microablación de forma cilíndrica en la piel permite que los agentes tópicos penetren en la dermis sin necesidad de inyectarlos [10]. Por ejemplo, puede introducirse acetónido de triamcinolona aplicado externamente.

“Administración de fármacos asistida por láser” para el tratamiento de cicatrices hipertróficas

La técnica de “administración de fármacos asistida por láser” fue utilizada por el conferenciante, entre otros, en una mujer de 70 años que tenía cicatrices hipertróficas en los brazos debido a una quemadura causada por agua caliente. Tras el tratamiento con láser Er:YAG fraccionado (sin anestesia), se aplicó una solución de triamcinolona (40 mg/ml) en las zonas correspondientes. Es importante hacerlo en los 20-30 minutos siguientes a la aplicación del láser para una eficacia óptima, dijo. Este procedimiento no es doloroso, explicó el ponente. Después, podría aplicarse un parche de plástico durante 8-12 h para la oclusión y, a continuación, podría pedirse a la paciente que se aplicara un gel de silicona dos veces al día hasta la siguiente sesión. Después de 2 sesiones con láser Er:YAG más solución de triamcinolona, la paciente estaba muy satisfecha con el resultado, especialmente el enrojecimiento se había reducido mucho.

Reducción de cicatrices con láser fraccionado no ablativo

Los procedimientos láser no ablativos permiten que el calor alcance las capas profundas del tejido sin afectar a la integridad de la barrera epidérmica. Además de una remodelación de los componentes epidérmicos y dérmicos, se produce una fototermólisis de la microvasculatura en la dermis. Se estimula el metabolismo del colágeno y del ácido hialurónico a nivel molecular y se induce la formación de fibras elásticas [12]. La migración de melanocitos normales en los bordes del tejido coagulado térmicamente da lugar a una normalización de la pigmentación [1,12]. El ponente ilustró que se puede conseguir una mejora significativa, especialmente en lo que respecta al enrojecimiento de la piel, la pigmentación y la textura de la cicatriz, utilizando pacientes con quemaduras y cicatrices quirúrgicas.

Por último, pero no menos importante: láser de colorante pulsado

Por último, el conferenciante también habló del uso del láser de colorante pulsado (PDL). El mecanismo de acción de los láseres de colorante sobre la piel se basa en la fototermólisis selectiva, es decir, una adaptación de la duración del pulso, la densidad de energía y la longitud de onda al objetivo respectivo [12]. Esto crea un daño microvascular que provoca hipoxia local y cataliza cambios bioquímicos en la cicatriz [1]. El conferenciante describió el caso de una paciente con cicatrices postraumáticas en la zona de la nariz y la frente, en la que se consiguió una mejora significativa de los aspectos eritematosos en particular tras el tratamiento con PDL (6 sesiones).

Congreso: SGML23 Láser y procedimientos

Literatura:

1. “Tratamiento con láser de las cicatrices hipertróficas y queloides”, Lorenzo Pelloni, MD, SGML23 Lasers & Procedures, 23.01.2023.
2. Nast A, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrices hipertróficas y queloides) – Actualización 2020 JDDG 2021; 19(2): 312-327.
3. Huang C, et al: Int Wound J 2014; 11: 517-522.
4. Ogawa R: Int J Mol Sci 2017; 18(3): 606.
5. Sullivan T, et al: J Burn Care Rehabil 1990; 11(3): 256-260.
6. Limmer EE, et al: Br J Dermatol 2022; 187(5): 799-800.
7. Tratamiento con láser de las cicatrices y contracturas traumáticas: Recomendaciones del consenso internacional 2020.
8. 8. Steckmeier S, et al: Current Dermatology 2017; 43(10): 418-426.
9. Poetschke J, Gauglitz GG: JDDG 2016; 14(5): 467-478.
10. Singhal M, et al: Mol Pharm 2016; 13(2): 500-511.
11. Portugal I, et al: Pharmaceuticals (Basilea) 2021; 14(8): 772.
    www.mdpi.com/1424-8247/14/8/772/htm,(última consulta: 25.01.2023)
12. “Terapia láser de la piel”, directriz S2k, registro AWMF nº: 013-095, 2022.
13. Karmisholt KE, et al: JEADV 2018; 32(7): 1099-1110.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2023; 33(2): 50-51 (publicado el 20.4.23, antes de impresión).