El riesgo de desarrollar un cáncer aumenta de forma constante a lo largo de la vida. Así, el 60% de los nuevos casos de cáncer se producen después de los 65 años y alrededor del 60-70% de la mortalidad relacionada con el cáncer se produce en este grupo de edad.
Con el envejecimiento de la población, en particular de la generación del “baby boom”, cabe esperar que en los próximos años se incremente el número de pacientes ancianos con cáncer.
Además, existen ciertos prejuicios sobre la oncología de los ancianos que probablemente explican algunos de los retrasos en el diagnóstico y la aplicación de una terapia agresiva. Éstas son esencialmente la banalización de los síntomas por parte de quienes les rodean, la creencia persistente de que los tumores evolucionan lentamente en los ancianos, la incertidumbre sobre los beneficios del tratamiento dadas las comorbilidades, la mayor toxicidad de las terapias en el paciente frágil y la culpabilidad del paciente anciano en relación con los costes que conllevan.
En vista del creciente número de pacientes ancianos con cáncer a los que hay que tratar, y de la presión social y de seguridad en relación con los costes sanitarios asociados, es necesario cuestionarse si este tipo de tratamiento puede considerarse un lujo. Esto es ciertamente un lujo si el tratamiento está mal orientado al individuo en cuestión, es decir, si se aplica un proceso de gestión biomédica puramente uniforme en esta población heterogénea y polimórbida.
Según el oncólogo Balducci, el tratamiento del cáncer en el paciente anciano depende de la respuesta a tres preguntas: ¿morirá el paciente de cáncer o con cáncer? ¿Sufrirá complicaciones del cáncer en el tiempo que le queda? ¿Serán capaces de tolerar el tratamiento oncológico propuesto?
¿Qué evaluación?
La práctica de una Evaluación Geriátrica Integral ( [CGA]) puede dar respuesta a estas preguntas y ayudar en el proceso de toma de decisiones.
Se trata de una evaluación multidisciplinar que incluye la valoración del estado funcional, las comorbilidades, el estado cognitivo y anímico, el entorno social, el estado nutricional y una revisión de la medicación. Los estudios han demostrado que la AGC puede detectar afecciones médicas insospechadas que pueden alterar significativamente la respuesta al tratamiento oncológico en más de la mitad de los pacientes con cáncer mayores de 65 años.
La evaluación funcional se refiere a la capacidad de realizar las tareas de la vida diaria. Mientras que la incapacidad para realizar una actividad de la vida diaria (por ejemplo, vestirse) suele ser evidente, la realización de una tarea relacionada con las actividades instrumentales de la vida diaria (por ejemplo, administrar la medicación) es menos obvia. En los pacientes ancianos con cáncer, se ha demostrado que la incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) se asocia a un aumento de la mortalidad a un año, y que cualquier incapacidad para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) predice un aumento de las complicaciones postoperatorias tras la cirugía oncológica, la toxicidad de la quimioterapia y la angustia psicológica.
Los riesgos derivados de las comorbilidades (enfermedades cardiovasculares, diabetes, etc.) pueden superar en ocasiones a los riesgos asociados al cáncer. Por lo tanto, debe realizarse un inventario de las enfermedades crónicas (la mitad de los sujetos mayores de 65 años padecen al menos tres enfermedades crónicas) y de los síndromes geriátricos (demencia, caídas, depresión, incontinencia, polimedicación, etc.) debido a su conocida asociación con un pronóstico desfavorable. Hasta la fecha, los instrumentos para medir las comorbilidades se limitan a puntuaciones índice que suman las distintas patologías (sin ninguna herramienta de cribado validada). La polimorbilidad equivale en la mayoría de los casos a la polimedicación. Una revisión farmacológica es esencial debido a las interacciones entre medicamentos y los efectos secundarios adversos.
Entre los pacientes ancianos con cáncer, el 25-50% presenta deterioro cognitivo. Por lo tanto, la detección de la demencia es esencial para todos los pacientes ancianos con cáncer, dada la incertidumbre sobre si los problemas de memoria empeorarán con ciertas terapias contra el cáncer.
Según una encuesta realizada por Fried entre ancianos gravemente enfermos (especialmente pacientes de cáncer), ¡el 89% de ellos rechazaría el tratamiento propuesto si éste les permitiera sobrevivir con problemas cognitivos!
Debe evaluarse el estado nutricional : la pérdida involuntaria de peso y un índice de masa corporal (IMC) bajo son factores de mal pronóstico. Las intervenciones nutricionales no parecen tener un impacto positivo en la mortalidad, pero sí mejoran la calidad de vida y la tolerancia al tratamiento.
El aislamiento social es un importante factor predictivo de la mortalidad independiente de la edad y a menudo provoca malestar psicológico e incluso depresión en cerca del 50% de los pacientes ancianos con cáncer. A menudo se produce un solapamiento entre los síntomas de la depresión y los relacionados con los efectos secundarios del tratamiento (trastornos del sueño, pérdida de peso, fatiga, etc.).
Así pues, antes de cualquier propuesta terapéutica, la práctica sistemática de una evaluación geriátrica global en pacientes con cáncer mayores de 70 años. debe permitir identificar los problemas médicos de incumplimiento y clasificar a los pacientes en tres categorías: frágiles, vulnerables o sanos (Tab. 1).
Conclusión
La evaluación geriátrica exhaustiva ayuda a orientar mejor las reservas fisiológicas y el estado de salud de la muy heterogénea población anciana antes de establecer un plan terapéutico individualizado. Además, proporciona un lenguaje común de evaluación para el médico de familia, el oncólogo y el geriatra.
El plan de tratamiento individualizado también se basa en una decisión compartida en la que se tienen en cuenta las prioridades del paciente (por ejemplo, el rechazo absoluto a considerar la institucionalización).
A partir de cierta edad, la reducción de la mortalidad rara vez es un objetivo en sí mismo, ya que para las personas mayores debe ir asociada a la garantía de una buena calidad de vida (preservación de la movilidad y del estado cognitivo). También hay que mencionar que los ancianos a menudo parecen más interesados en saber cómo van a morir que cuándo van a morir, y les gustaría hablar de esto un poco más con los profesionales, ¡sobre todo con el médico que les atiende!
Una mejor aplicación de este tipo de gestión centrada en el paciente podría ayudar a muchos pacientes ancianos con cáncer a vivir sus últimos meses con un enfoque abierto a su muerte en lugar de someterse a tratamientos a menudo asociados a efectos secundarios incapacitantes, que a menudo requieren una gestión ambulatoria y hospitalaria específica, que les aísla de su entorno habitual (médico de familia) y que a menudo mantiene una falsa esperanza de supervivencia prolongada hasta el momento de la muerte.
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