Tratamiento óptimo de la hipertensión en la práctica

Tras un diagnóstico confirmado de hipertensión arterial, debe evaluarse la gravedad, el riesgo cardiovascular global y cualquier daño orgánico. Los antihipertensivos de primera línea son los bloqueantes del SRAA solos o combinados con antagonistas del Ca o diuréticos. Si la hipertensión persiste a pesar de la triple terapia, puede utilizarse un antagonista de la aldosterona. Se recomiendan cambios en el estilo de vida independientemente del grado de hipertensión.

Según la Fundación Suiza del Corazón, la hipertensión arterial es el diagnóstico más frecuente en la consulta del médico en Suiza [1]. Las personas con hipertensión no suelen sentirse mal y no suelen experimentar ninguna molestia. En comparación con las personas con una tensión arterial normal, las personas con tensión arterial alta no tratada tienen entre dos y diez veces más probabilidades de sufrir un derrame cerebral o un infarto de miocardio o de desarrollar insuficiencia cardiaca, dependiendo de la gravedad: por ello es muy importante que se mida la tensión arterial en cada ocasión, siempre que sea posible la medición en reposo.

Un diagnóstico correcto permite una terapia antihipertensiva precoz, que puede servir para reducir estas complicaciones, muchas secuelas y muertes. Existen cambios en el estilo de vida y medicamentos antihipertensivos para tratar la hipertensión. La experiencia demuestra que la mayoría de los pacientes necesitan una combinación de estrategias no farmacológicas y farmacológicas. Este artículo resume las cuestiones en torno a la hipertensión que son importantes para los médicos de cabecera.

¿Cómo se confirma el diagnóstico de hipertensión arterial?

Para diagnosticar la hipertensión, debe medirse la tensión arterial varias veces en reposo: Una sola medición o mediciones que no se tomen en reposo no son útiles para el diagnóstico. Además, existe un gran debate sobre si los valores de presión arterial en la práctica son los adecuados para confirmar un diagnóstico. Las opciones complementarias son la medición a domicilio y la medición de la presión arterial durante 24 horas [2,3]. Aunque estos métodos pueden ser muy útiles, la gran mayoría de los estudios se basan en lo que se denomina “tensión arterial en la consulta”.

Si los valores de tensión arterial son superiores a 140/90 mmHg en una sola medición, al menos otras tres mediciones en el plazo de unas semanas deben confirmar los valores elevados de tensión arterial para estar seguros de que existe hipertensión. Las directrices actuales [2,3] recomiendan motivar a los pacientes para que midan sus valores de tensión arterial según las instrucciones escritas en este plazo de tiempo. Si es posible, también debe tomarse una medición de la tensión arterial durante 24 horas. Este último examen nos ayuda a identificar formas especiales de hipertensión (como la hipertensión de bata blanca o enmascarada), y también puede detectarse la hipertensión nocturna.

Sin embargo, para muchos pacientes no es fácil hacer el diagnóstico porque sus niveles de tensión arterial fluctúan mucho o sólo son demasiado altos en determinadas situaciones de la vida. Muchas personas sólo miden la tensión arterial cuando sienten ciertos síntomas (dolor de cabeza, ansiedad, palpitaciones…) y miden así el efecto de estas molestias sobre la tensión arterial: no debemos comparar estos valores con los valores normales en reposo.

Aclaraciones en caso de hipertensión confirmada

Una vez confirmado el diagnóstico de hipertensión arterial, es importante determinar el grado de hipertensión (tabla 1), evaluar el riesgo cardiovascular global, valorar cualquier daño orgánico que pueda estar presente y excluir una causa de la hipertensión.

Buscar una causa de la hipertensión

En pacientes de edad joven, tensión arterial muy alta (grado 3), aumento repentino o deterioro rápido de la tensión arterial, indicios clínicos/sospecha de enfermedad endocrina o renal o apnea del sueño, y también en hipertensión difícil de controlar/refractaria a la terapia (tensión arterial no controlada a pesar de las medidas de estilo de vida y la terapia antihipertensiva con diurético más al menos otros dos antihipertensivos), es útil buscar una causa de la hipertensión arterial. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física, así como en pruebas de laboratorio. Las pruebas detalladas utilizadas para diagnosticar las distintas formas de hipertensión secundaria se resumen en la tabla 2.

Daños en los órganos finales relacionados con la hipertensión

En todo paciente con hipertensión arterial debe realizarse un ECG de 12 derivaciones, un análisis de laboratorio (función renal y análisis de orina con examen microscópico de orina, microalbuminuria (relación albúmina/creatinina) y proteinuria). Debe realizarse una búsqueda exhaustiva de daños en los órganos finales relacionados con la hipertensión basándose en los antecedentes, la exploración clínica y estos exámenes técnicos rutinarios:
Específico [2,3]:

La ecocardiografía se recomienda en pacientes hipertensos con anomalías en el ECG o síntomas/indicios de insuficiencia cardiaca y puede considerarse si la hipertrofia ventricular izquierda afecta al tratamiento posterior.
La ecografía renal y el Doppler de la arteria renal deben considerarse en pacientes con deterioro de la función renal, albuminuria/proteinuria o sospecha de hipertensión secundaria.
Las pruebas de función cognitiva deben considerarse en cualquier paciente hipertenso mayor de 75 años.

Evaluación del riesgo cardiovascular

Para estimar el riesgo cardiovascular global, deben evaluarse los siguientes factores de riesgo cardiovascular adicionales en cada paciente con hipertensión arterial: Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, edad (hombres >55 años, mujeres >65 años), consumo de tabaco/nicotina, obesidad, inactividad física, diabetes mellitus y dislipidemia.

El riesgo cardiovascular puede evaluarse para la población suiza mediante la puntuación AGLA [4], que calcula el riesgo absoluto de sufrir un acontecimiento coronario mortal o un infarto de miocardio no mortal en un plazo de 10 años, o mediante el SCORE de la Sociedad Europea de Cardiología [5], que calcula el riesgo absoluto de sufrir un infarto de miocardio mortal en los próximos 10 años. Los pacientes con hipertensión arterial pertenecen automáticamente al grupo de muy alto riesgo cardiovascular si ya han experimentado un acontecimiento aterotrombótico, tienen diabetes mellitus tipo 2 o tipo 1 con daño en los órganos finales como microalbuminuria o FG <30 ml/min/1,73^m2 [5,6]. Los pacientes con hipertensión arterial pertenecen automáticamente al grupo con alto riesgo cardiovascular, si un único factor de riesgo está muy elevado (por ejemplo, LDL-C >4,9 mmol/l o BD >180/110 mmHg), en la diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones o en la diabetes tipo 1 de larga duración (más de 10 años) y si el FG es de 30-59 ml/min/1,73^m2 ) [5,6].

Terapia de la hipertensión arterial

El objetivo del tratamiento de los pacientes hipertensos es la reducción a largo plazo del riesgo cardiovascular. Para una reducción óptima del riesgo, es necesario identificar y tratar todos los factores de riesgo adicionales sobre los que se pueda influir. Como norma general, la tensión arterial debe ser <140/90 mmHg (medida en la consulta). En la mayoría de los pacientes debe reducirse dentro del rango ideal de 120-130/70-80 mmHg [2,3].

Deben recomendarse cambios en el estilo de vida en todos los pacientes con hipertensión arterial, independientemente del grado de hipertensión y del riesgo cardiovascular. Estos factores influyen en el momento de iniciar la terapia farmacológica [2,3]. Las siguientes medidas deben acompañar a la terapia farmacológica o, en el caso de la hipertensión de grado 1 no complicada, utilizarse como tratamiento de primera línea: Abstinencia de nicotina, dieta sin mucha sal, rica en frutas y verduras, restricción del alcohol, entrenamiento de resistencia física, por ejemplo caminar, correr, montar en bicicleta, nadar, reducción de peso y estrategias para reducir el estrés.

La mayoría de los cambios en el estilo de vida sólo provocan una pequeña reducción de la presión arterial; no obstante, son una parte esencial de la terapia para reducir el riesgo cardiovascular general, mejorar la presión arterial y como coadyuvante de la terapia farmacológica.

Las pruebas actuales sugieren que el tratamiento farmacológico de la hipertensión puede tener un efecto positivo sobre la aterosclerosis. Además, muchos ensayos aleatorizados demuestran que el tratamiento de la hipertensión con diferentes medicamentos reduce la morbilidad y la mortalidad cardiovascular [7]. Sin embargo, no todos los antihipertensivos son igual de eficaces para reducir los acontecimientos cardiovasculares, y sólo unos pocos antihipertensivos han demostrado reducir la mortalidad [8].

No obstante, las directrices ESC/ESH de 2018 [3] recomiendan cinco clases diferentes de fármacos como tratamiento de primera línea para la hipertensión: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA), betabloqueantes, antagonistas del calcio (BCC) y diuréticos (tiazidas y diuréticos similares a las tiazidas, como la clortalidona y la indapamida). Inhibidores de la ECA o ARA solos o en combinación con un antagonista del calcio o un diurético (preferible tiazida a hidroclorotiazida, diuréticos del asa sólo si la función renal está deteriorada). El uso de betabloqueantes se limita a indicaciones específicas [3].

¿Qué pacientes con hipertensión deben recibir tratamiento farmacológico?

Los beneficios de la terapia antihipertensiva están bien establecidos en la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial: Sin embargo, el uso de medicación en determinados subgrupos sigue siendo controvertido. Esto incluye a los pacientes con hipertensión de primer grado que no padecen ninguna enfermedad cardiovascular o tienen un riesgo cardiovascular muy alto, los pacientes con hipertensión de bata blanca o enmascarada y un riesgo cardiovascular bajo, los pacientes con un riesgo cardiovascular estimado a 10 años <10% y los pacientes mayores de 75 años que no son ambulatorios o viven en residencias de ancianos.

Según las directrices de la ESC/ESH [3], en los pacientes con hipertensión de grado 2 o 3, el tratamiento farmacológico antihipertensivo debe iniciarse inmediatamente al mismo tiempo que los cambios en el estilo de vida. En los individuos con tensión arterial alta o hipertensión de grado 1 y riesgo cardiovascular muy alto, debe iniciarse una terapia junto con un tratamiento no farmacológico (Fig. 1) . La decisión de iniciar la terapia farmacológica debe tomarse de forma individual. Los pacientes deben participar activamente en dicha decisión.

Elegir la terapia adecuada

Las recomendaciones para el uso de ciertas clases de fármacos antihipertensivos se basan en ensayos clínicos que han probado la eficacia, seguridad y tolerabilidad de los fármacos, así como el efecto en términos de reducción del riesgo/eventos cardiovasculares. La mayoría de los pacientes con hipertensión necesitan más de un medicamento para alcanzar su objetivo de tensión arterial. En consecuencia, la nueva directriz para el tratamiento de la hipertensión propone utilizar la terapia combinada en una fase temprana y, si es posible, como medicamento combinado de dosis fija de una sola pastilla para mejorar la adherencia de los pacientes (las excepciones son los pacientes con hipertensión de grado 1 con PAS <150 mmHg, los pacientes con tensión arterial elevada y riesgo muy alto de TC, o los pacientes de edad avanzada “frágiles”). [2,3]. La disponibilidad de varias clases de antihipertensivos permite a los médicos individualizar la terapia según las características clínicas y las preferencias del paciente. En la mayoría de los pacientes, la presión arterial se mantiene fuera del rango objetivo con monoterapia. Además, la terapia combinada con fármacos de diferentes clases tiene un efecto reductor de la presión arterial mucho mayor que la duplicación de la dosis de un único agente [9].

Si se necesita una terapia combinada, las directrices recomiendan un inhibidor de la ECA de acción prolongada o ARA-II en combinación (fija, si es factible) con un BCC dihidropiridínico de acción prolongada o un diurético como terapia inicial. La combinación de un inhibidor de la ECA o un ARA con un diurético tiazídico se considera más beneficiosa cuando se utiliza un diurético similar a la tiazida (clortalidona o indapamida) en lugar de hidroclorotiazida [3,10]. Incluso en ausencia de estudios comparativos, los datos disponibles sugieren que los diuréticos similares a las tiazidas, como la clortalidona y la indapamida, deben preferirse a los diuréticos tiazídicos clásicos (por ejemplo, la hidroclorotiazida y la bendrofluazida) [3,10,11]. Los inhibidores de la ECA y los ARA no deben utilizarse juntos [3]. El siguiente paso es la combinación de bloqueantes del SRAA, antagonistas del Ca y diuréticos tipo tiazida/tiazida [3].

El Registro Danés del Cáncer y el Registro Danés de Prescripción [12–14] han investigado la asociación entre el uso de hidroclorotiazida (HCTZ) y el riesgo de carcinoma basocelular, escamoso y melanoma. Estos dos estudios de casos y controles demostraron que las dosis acumuladas elevadas de HCTZ (>50 g) se asociaban a un aumento dependiente de la dosis del riesgo de cáncer de piel blanca, pero no de melanoma. El aumento del riesgo fue sólo ligero para el carcinoma de células escamosas e insignificante para el carcinoma de células basales. Aunque los datos son interesantes, las asociaciones estadísticas de los estudios observacionales no prueban una relación causal. Además, estos estudios tienen varias limitaciones: Estudio de una población exclusivamente de piel clara y falta de información sobre la predisposición genética, los hábitos solares y la exposición a los rayos UV. Además, debe tenerse en cuenta que la reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular debida a la reducción de la presión arterial por la HCTZ fue mucho mayor que el pequeño aumento del riesgo de carcinoma de células escamosas por la HCTZ [15]. Si la presión arterial no se controla con esta triple terapia, puede añadirse un antagonista de los receptores de corticoides minerales (MR) [16].

En pacientes con hipertensión difícil de tratar/resistente, podrían añadirse betabloqueantes, alfabloqueantes o vasodilatadores directos. En general, debe evitarse el uso concomitante de betabloqueantes y BCC no dihidropiridínicos, ya que ambas clases de fármacos disminuyen la frecuencia cardiaca [3].

Necesidad de adherirse a los cambios en el estilo de vida y de tomar la medicación con regularidad

Los cambios en el estilo de vida y los antihipertensivos reducen la presión arterial, pero no la curan. Si los pacientes no siguen sistemáticamente los cambios en su estilo de vida o no toman o suspenden la medicación con regularidad, la tensión arterial volverá a subir. Sin embargo, los daños en los órganos provocados por la hipertensión sólo pueden evitarse si se reduce la tensión arterial de forma permanente y a largo plazo. El hecho de que la terapia antihipertensiva no farmacológica/farmacológica deba ser un compañero de por vida es difícil de aceptar para muchos pacientes. Las conversaciones abiertas entre médico y paciente sobre los efectos positivos, el mecanismo de acción y los posibles efectos secundarios de la medicación, así como los controles periódicos, son esenciales para una futura adherencia.

Control de seguimiento en pacientes con hipertensión

Los pacientes deben implicarse directamente en el control de su tensión arterial desde el principio. Por lo tanto, se recomienda que los pacientes se midan con un tensiómetro validado y según las instrucciones escritas, y que documenten los valores por escrito [2]. La frecuencia de estos controles debe ser frecuente al principio y después de los cambios de terapia y puede reducirse a una vez por semana cuando la terapia antihipertensiva sea estable. Debe desaconsejarse a los pacientes las mediciones muy frecuentes que no se realicen en reposo.

Antes y poco después de iniciar la terapia antihipertensiva, es necesario que los pacientes sean revisados por el médico. En estas fases, las mediciones en consulta y posiblemente la medición de la tensión arterial en 24 horas son muy importantes para el diagnóstico y el ajuste de la terapia. Cuando utilice determinados medicamentos, también puede ser útil un control de laboratorio (creatinina para los bloqueantes del SRAA, potasio para los diuréticos…). Según las directrices ESC/ESH 2018 [3], debe realizarse un control en los 2 primeros meses tras el inicio de la terapia para evaluar los efectos sobre la presión arterial y los posibles efectos secundarios. La frecuencia de los controles posteriores depende de la gravedad de la hipertensión, de la urgencia de lograr el control de la tensión arterial y de las comorbilidades presentes.

Una vez que la terapia esté bien establecida y se haya alcanzado el objetivo de tensión arterial, las directrices recomiendan realizar nuevos controles a los 3 y 6 meses y después una vez al año. Las excepciones son los pacientes con bajo riesgo cardiovascular y sin daños orgánicos, para los que se recomienda un seguimiento cada 2 años [3]. El control por personal sanitario no médico o la realización de mediciones a domicilio y la comunicación electrónica con el médico son alternativas aceptables para reducir el número de controles de seguimiento.

Mensajes para llevarse a casa

El diagnóstico de hipertensión se confirma mediante la medición repetida de la presión arterial en la consulta. La medición a domicilio y la medición de la tensión arterial durante 24 horas ofrecen posibilidades suplementarias.
Una vez confirmado el diagnóstico de hipertensión arterial, es importante determinar el grado de hipertensión, evaluar el riesgo cardiovascular global, evaluar cualquier daño orgánico que pueda estar presente y descartar una causa de la hipertensión.
Deben recomendarse cambios en el estilo de vida independientemente del grado de hipertensión, el riesgo cardiovascular y la necesidad de terapia farmacológica.
Los bloqueantes del SRAA solos o en combinación con antagonistas del Ca o diuréticos son los antihipertensivos de primera elección. En caso de hipertensión persistente a pesar de la triple terapia (bloqueantes del SRAA, antagonistas del Ca y diuréticos), debe utilizarse un antagonista de la aldosterona.
Las medidas que mejoran la adherencia (terapia de combinación fija, fomento de la responsabilidad del paciente y seguimiento regular) son esenciales para el éxito del tratamiento de la hipertensión.

Literatura:

www.swissheart.ch
www.swisshypertension.ch
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