La hemorragia intracerebral espontánea (HIC) representa alrededor del 15-20% de todos los accidentes cerebrovasculares. Aunque una gran proporción de ICB puede tratarse de forma conservadora, el tratamiento quirúrgico tiene una gran prioridad. Los aspectos de la terapia quirúrgica incluyen el control de la presión intracraneal (PIC), el tratamiento de la hidrocefalia y la hemorragia intraventricular, y la evacuación quirúrgica del hematoma. Se han realizado análisis de subgrupos para las siguientes situaciones resp. Los resultados del estudio han demostrado una ventaja de la evacuación quirúrgica precoz del hematoma en la hemorragia cerebelosa sintomática, en la reducción de la mortalidad en pacientes seleccionados con hemorragia cerebral grave y en la hemorragia superficial atípica.
El tratamiento óptimo de la hemorragia intracerebral (HIC) sigue siendo un tema controvertido y clínicamente difícil, incluso tras la evaluación de los nuevos datos clínicos publicados procedentes de estudios prospectivos aleatorizados en los últimos 15 años.
En la práctica, a menudo se plantea la cuestión de la posibilidad, necesidad y utilidad de una operación. La cooperación de las disciplinas clínicas implicadas en los centros neurovasculares permite sopesar las posibilidades de éxito y los riesgos de una intervención en cada caso concreto. No obstante, como base para esta consideración pragmática de “pros y contras”, la situación actual de los datos científicos también es de primordial importancia. El resultado es la indicación quirúrgica, teniendo en cuenta los aspectos éticos, los factores de riesgo relacionados con el paciente y una evaluación de la mortalidad o morbilidad que cabe esperar. En la evaluación de los pacientes con ICB, la edad, el estado de conciencia y la extensión y localización de la hemorragia suelen ser los parámetros principales en los estudios. Este artículo resume los hallazgos más importantes de los estudios actuales de una forma relevante para la práctica.
Frecuencia de las hemorragias intracerebrales
El BIC espontáneo representa alrededor del 15-20% de todos los ictus. Aproximadamente la mitad de ellas son hemorragias subaracnoideas aneurismáticas (aSAB), la otra mitad hemorragias intraparenquimatosas espontáneas. Las hemorragias parenquimatosas se dividen a su vez en tres categorías relevantes para el tratamiento: hemorragias lobares/superficiales (34-52%), hemorragias profundas de los ganglios troncales (30-48%) y hemorragias infratentoriales/cerebelosas (9-15% ) (Fig. 1).
Diagnóstico de las hemorragias intracerebrales
La anamnesis y el examen clínico son cruciales en la situación de emergencia para poder evaluar qué pacientes necesitan ser asignados a un centro asistencial lo antes posible. Un aSAB suele ir acompañado de los dolores de cabeza más intensos, “nunca antes experimentados”. La hemorragia intraparenquimatosa se presenta de forma similar, a menudo acompañada de déficits neurológicos, mientras que el ictus isquémico propiamente dicho suele ser indoloro y los síntomas neurológicos conducen aquí al diagnóstico. Por lo tanto, si existe una sospecha clínica de ictus, el diagnóstico por imagen mediante tomografía computarizada (TC) está indicado como primer paso diagnóstico. Si se inicia el anticoagulante en un paciente con sospecha de ictus antes de que se haya descartado la hemorragia, existe el riesgo de una mayor extensión de la hemorragia.
Mientras que en los pacientes mayores con ICB hipertensiva la hemorragia “típica” está causada por roturas en las arterias más pequeñas (<0,5 mm), los pacientes más jóvenes se ven afectados más a menudo por protuberancias más grandes en la pared del vaso (aneurisma) o malformaciones congénitas de los vasos (malformaciones arteriovenosas). Estas últimas pueden identificarse de forma no invasiva mediante angiografía por tomografía computarizada (ATC) o resonancia magnética (RM) y, si es necesario, con la máxima resolución mediante angiografía por sustracción digital (ASD). En caso de hemorragia atípica, especialmente en pacientes jóvenes, es importante determinar la causa de la hemorragia (tab. 1).
Espectro de opciones terapéuticas
Aunque una gran proporción de ICB puede tratarse de forma conservadora, el tratamiento quirúrgico tiene una gran prioridad en el amplio espectro de opciones terapéuticas. La disponibilidad constante de todas las opciones terapéuticas en un centro es un requisito básico para el éxito de la cadena terapéutica. Esta cadena terapéutica consiste en primeros auxilios de urgencia, diagnóstico por imagen, control de la hemostasia, ajuste de la presión arterial, terapia antiepiléptica si es necesario, e inicio de la gestión interna para limitar el daño primario y profilaxis del daño secundario. Encontrará más detalles en las directrices actuales de la Asociación Americana del Corazón [1]. Las posibles medidas intervencionistas o quirúrgicas deben integrarse en un concepto global de cuidados neurointensivos que funcione y que requiera una disponibilidad constante. En la fase tardía de los cuidados agudos, comienza el tratamiento médico para prevenir las recidivas hemorrágicas y la neurorrehabilitación.
Los aspectos de la terapia quirúrgica incluyen el control de la presión intracraneal (PIC), el tratamiento de la hidrocefalia y la hemorragia intraventricular, y la evacuación quirúrgica del hematoma.
Control de la presión intracraneal
Debe realizarse una medición de la PIC si la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) es inferior a 9, los signos de herniación transtentorial son evidentes o hay hidrocefalia. Técnicamente adecuada es la posibilidad de introducir una medición de la presión intraparenquimatosa o intraventricular a través de una minitrepanación. En presencia de hidrocefalia, la presión intracraneal puede medirse a través del catéter intraventricular, por un lado, y al mismo tiempo puede drenarse el líquido cefalorraquídeo de forma controlada, con lo que también se reduce la presión intracraneal. En cualquier caso, se recomienda la monitorización de la presión intracraneal en pacientes con nubosidad de la conciencia [2].
Con la posibilidad de medir la PIC, las medidas de cuidados intensivos pueden controlarse de forma más específica para, entre otras cosas, mantener un límite superior de la PIC en 20 mmHg y optimizar aproximadamente la presión de perfusión cerebral (PPC = presión arterial media – PIC) entre 50-70 mmHg. Los corticosteroides no deben utilizarse para reducir la presión intracraneal porque los efectos secundarios superan cualquier beneficio potencial [3].
Hemorragia intraventricular
La hemorragia en el sistema ventricular se produce en cerca del 45% de los pacientes con BIC espontáneo y es un factor independiente asociado a un peor resultado. La tasa de mortalidad aumenta hasta el 51%, mientras que los BIC sin componentes intraventriculares tienen una tasa de mortalidad de alrededor del 20% [4]. No obstante, se recomienda la inserción de un drenaje ventricular externo en pacientes inconscientes con hidrocefalia [5].
En los últimos años, la terapia de lisis intraventricular con rtPA y la evacuación endoscópica del hematoma se han desarrollado técnicamente como opciones de tratamiento mínimamente invasivas y que preservan los tejidos. Aunque las revisiones de las pruebas actuales todavía no han producido una recomendación clara para la terapia de lisis o la depuración endoscópica, el uso de estas formas de tratamiento debe considerarse en pacientes seleccionados que puedan beneficiarse claramente de estos tratamientos [1,5]. Debido al abordaje mínimamente invasivo de la hemorragia, incluso en el caso de hematomas profundos, el daño parenquimatoso es muy pequeño cuando se expone la vía de acceso y, a diferencia del BIC real, no suele tener relevancia funcional posterior. En general, la tasa de complicaciones es baja y puede conseguirse una evacuación eficaz del hematoma por vía endoscópica incluso sin terapia de lisis (Fig. 2).
Basaldella et al. pudieron demostrar que la dependencia del drenaje ventriculoperitoneal (VP) permanente tras la evacuación endoscópica del hematoma era significativamente menor (17%) que con el drenaje ventricular externo o el drenaje lumbar solos (50%) [6]. En la actualidad, aún no se han completado estudios prospectivos aleatorizados prometedores, que aportarán nuevos conocimientos en este campo debido a su diseño clínicamente relevante (Tabla 2).
Evacuación quirúrgica abierta del hematoma
Incluso después de los grandes ensayos aleatorios multicéntricos internacionales (STICH I y STICH II), hasta la fecha no existían pruebas claras de clase 1 y nivel A que favorecieran la evacuación quirúrgica precoz del hematoma (en 24 horas) frente a la terapia conservadora [7,8]. Sin embargo, los análisis de subgrupos de estos estudios han mostrado una ventaja de la evacuación quirúrgica precoz del hematoma en grupos de pacientes seleccionados para las siguientes situaciones:
- Los pacientes con hemorragia cerebelosa sintomática se benefician claramente de la evacuación precoz del hematoma. En presencia de hidrocefalia, debe insertarse un drenaje ventricular externo a pesar de la descompresión de la fosa posterior. Sin embargo, debe evitarse el drenaje ventricular solo sin evacuación del hematoma cerebeloso.
- La descompresión quirúrgica y la evacuación del hematoma para la hemorragia cerebral deben considerarse como una medida de mantenimiento de la vida si hay hematomas grandes con desplazamiento de la línea media y presiones intracraneales incontrolables.
- En las hemorragias superficiales atípicas deben tenerse en cuenta otros aspectos fisiopatológicos de la evacuación del hematoma: la preservación de la penumbra perifocal, la optimización de la presión de perfusión cerebral mediante la disminución de la PIC y la reducción del efecto tóxico de los productos de degradación de la sangre sobre el parénquima cerebral sano.
En cuanto al momento de la intervención quirúrgica, en el ensayo STICH II, el análisis de subgrupos mostró una ventaja en los pacientes que fueron operados en un plazo de 21 horas. Por el contrario, intervenir demasiado rápido (<4 horas) antes de la estabilización interna se asocia a un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria [9].
Para las hemorragias hipertensivas “típicas” de los ganglios basales en pacientes ancianos, la terapia conservadora sigue siendo el método de elección. Sin embargo, aún se esperan los resultados de los estudios actuales para este subgrupo especial (Tabla 2).
Profilaxis de las hemorragias intracerebrales
La atención sanitaria primaria desempeña su papel en la prevención de la ICB. Ante todo, esto incluye un control óptimo de la tensión arterial y una indicación restrictiva de la anticoagulación. Además, con el creciente número de tomografías computarizadas y resonancias magnéticas que se realizan, cada vez se detectan más aneurismas y malformaciones vasculares de forma incidental. El tratamiento de estas enfermedades se ha convertido en una característica permanente de los centros especializados: En las discusiones interdisciplinarias de los casos, se sopesa el riesgo del curso natural frente al riesgo del tratamiento para cada paciente individualmente. Si el riesgo de una posible cirugía o intervención supera el riesgo de hemorragia a largo plazo, es más probable que se decida por un enfoque observacional. En cambio, si se dan ciertos factores de riesgo, como un aneurisma muy grande o antecedentes de ICB en la familia, es más probable que se aconseje el tratamiento de la enfermedad vascular. El tratamiento de aneurismas, malformaciones arteriovenosas o fístulas arteriovenosas durales, cavernomas, tumores y lesiones traumáticas debe estudiarse y discutirse por separado en consecuencia.
Conclusión
La terapia del ICB es un reto clínico que se asocia a decisiones difíciles de tomar. Las posibilidades de obtener un resultado positivo no pueden optimizarse basándose únicamente en estudios de pruebas. Es importante que no sólo pensemos y actuemos “basándonos en la evidencia”, sino que también diseñemos la terapia “basándonos en el paciente” y “basándonos en las instalaciones” para proporcionar al paciente la terapia óptima con el mejor resultado posible. Debe tenerse en cuenta la situación clínica individual del paciente, incluida su voluntad y sus deseos. la voluntad de los familiares así como las posibilidades de la institución tratante son tan importantes como el uso correcto de las pruebas.
Literatura:
- Hemphill JC, et al: Consejo del Ictus de la Asociación Americana del Corazón. Consejo de Enfermería Cardiovascular y de Accidentes Cerebrovasculares. Consejo de Cardiología Clínica. Directrices para el tratamiento de la hemorragia intracerebral espontánea: una guía para profesionales sanitarios de la American Heart Association/American Stroke Association. Ictus 2015 jul; 46(7): 2032-2060.
- Ko SB, et al: Monitorización multimodal para la optimización de la presión de perfusión cerebral en pacientes comatosos con hemorragia intracerebral. Ictus 2011; 42(11): 3087-3092.
- Poungvarin N, et al: Efectos de la dexametasona en la hemorragia intracerebral supratentorial primaria. N Engl J Med 1987; 316(20): 1229-1233.
- Gaberel T, et al: Tratamiento de la hemorragia intraventricular no traumática. Neurocirugía Rev 2012; 35(4): 485-494.
- Naff N, et al: El activador del plasminógeno tisular recombinante en dosis bajas mejora la resolución del coágulo en la hemorragia cerebral: ensayo de trombolisis en hemorragia intraventricular. Ictus 2011; 42(11): 3009-3016.
- Basaldella L, et al: Drenaje ventricular externo solo frente a cirugía endoscópica para la hemorragia intraventricular grave: un análisis retrospectivo comparativo sobre el resultado y la dependencia de la derivación. Neurosurg Focus 2012; 32(4): E4.
- Mendelow AD, et al, STICH investigators: Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet 2005; 365(9457): 387-397.
- Mendelow AD, et al: Cirugía precoz frente a tratamiento conservador inicial en pacientes con hematomas intracerebrales lobares supratentoriales espontáneos (STICH II): un ensayo aleatorizado. Lancet 2013; 382(9890): 397-408.
- Morgenstern LB, et al: El resangrado conduce a un mal resultado en la craneotomía ultratemprana para la hemorragia intracerebral. Neurología 2001; 56(10): 1294-1299.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(6): 8-13
