La revolución en la terapia de la psoriasis sistémica comenzó con la introducción del tratamiento anti-TNF tras el cambio de milenio. Desde entonces, la cadena de lanzamientos de nuevos fármacos contra la psoriasis no se ha detenido. Expertos hablaron sobre el biológico Secukinumab, las perspectivas futuras de la terapia sistémica de la psoriasis y las nuevas directrices suizas en un simposio celebrado con motivo del Día Nacional de la Psoriasis 2016 en Zúrich.
Hasta ahora, los nuevos fármacos sistémicos se han descubierto por casualidad, porque inesperadamente han demostrado su eficacia contra la psoriasis. El anticuerpo anti-IL-17 secukinumab es el primer fármaco introducido en la terapia de la psoriasis que se ha desarrollado específicamente basándose en la comprensión de la patogénesis de la psoriasis, informó el PD Dr. Curdin Conrad, del Servicio de dermatología y vénérologie, CHUV, Lausana.
Después del secukinumab (vida media de 27 días), pronto estará disponible el ixekizumab (vida media de 12 días) como otro inhibidor de la IL-17A. También se está persiguiendo intensamente el desarrollo del bloqueador del receptor IL-17RA brodalumab. Las diferentes semividas desempeñan un papel en la práctica, ya que antes de las operaciones o las vacunaciones con vacunas vivas, el tiempo de espera recomendado es de unas 5 semividas.
Tratamiento muy eficaz de la psoriasis con secukinumab
En más del 40% de los pacientes, se puede conseguir que las placas de psoriasis desaparezcan por completo con secukinumab (respuesta PASI100). Hasta ahora no se disponía de un tratamiento tan eficaz para la psoriasis, afirmó el ponente. El secukinumab no sólo es rápida y fuertemente eficaz, sino que conserva su eficacia durante mucho tiempo (la respuesta PASI100 con dosis de secukinumab de 300 mg sigue siendo del 43% al cabo de 3 años). El biológico también es muy eficaz contra la infestación de las uñas. La función fisiológica de la IL-17 es que la interleucina de la piel y las mucosas participa en la protección inmunológica contra los patógenos extracelulares (hongos, bacterias).
Se sabe que la IL-17 induce la secreción de péptidos antimicrobianos en las células epiteliales y asegura el reclutamiento de granulocitos. En consecuencia, las infecciones por Candida de leves a moderadas se producen con mayor frecuencia como efectos secundarios con la terapia anti-IL-17, que pueden tratarse sin tener que suspender el biológico. El Dr. Conrad informó de que las infecciones repetidas por Candida son raras, normalmente en el mismo lugar y sólo en el primer año. El ponente también ha visto casos de esofagitis por Candida en el CHUV.
Futuras terapias para la psoriasis
El Prof. Dr. Nikhil Yawalkar, de la Clínica Universitaria de Dermatología del Inselspital de Berna, informó de que el antagonista especial del TNF Certolizumab pegol (Cimzia®, hasta ahora aprobado para la artritis psoriásica, la artritis reumatoide, la espondiloartritis axial, M. Crohn) probablemente pronto será aprobado también para el tratamiento de la psoriasis. Se trata de una molécula pegilada, con la porción Fab de un anticuerpo recombinante humanizado conjugada químicamente con polietilenglicol. La semivida del biológico, que puede inyectarse por vía subcutánea cada 2 ó 4 semanas, es de 14 días. La respuesta PASI75 después de 12 semanas es de aproximadamente el 80% y la respuesta PASI90 es de casi el 50%. El certolizumab pegol no atraviesa la placenta, por lo que los reumatólogos del Inselspital también lo utilizan en mujeres que desean quedarse embarazadas.
Los resultados del estudio sobre la eficacia del inhibidor de la IL-17A Ixekizumab, que ya está aprobado en la UE, son muy similares a los del Secukinumab, afirmó el ponente. La fórmula memorable 90 – 70 – 40 (para la respuesta PASI75 o PASI90 o PASI100) se aplica no sólo a secukinumab sino también a ixekizumab. A lo largo de 60 semanas, la eficacia se mantiene estable (respuesta PASI100 después de 60 semanas en el 55% de los pacientes) [1]. El biológico ya es muy eficaz en las primeras semanas. Debe informarse a los pacientes de que la desaparición completa puede llevar más tiempo (hasta 6 meses) [1]. Las infecciones por cándida (en su mayoría bien tratables) se producen en 3 ó 4 casos si se trata a 100 pacientes durante un año.
El inhibidor del receptor IL-17RA brodalumab (vida media de 10,4 días), que ya ha sido aprobado en Japón, bloquea el efecto de varias citocinas de la familia IL-17. La fórmula 90 – 70 – 40 también es válida para las tasas de respuesta con brodalumab. Los resultados a largo plazo fueron muy buenos (respuesta PASI100 al cabo de 52 semanas del 56%), afirmó el ponente. Las infecciones por cándida se producen en 5 ó 6 casos cuando se trata a 100 pacientes durante un año.
Directrices suizas para la terapia sistémica de la psoriasis
Prof. Dr. Alexander Navarini, Vicepresidente del Consejo de Administración. Jefe de la Policlínica Dermatológica del Hospital Universitario de Zúrich, presentó las nuevas directrices suizas basadas en pruebas para el tratamiento sistémico de la psoriasis vulgar [2]. Se trata de un consenso informal de todos los expertos en psoriasis de los grandes hospitales de Suiza. Las directrices se basan en las directrices S3 alemanas (actualizadas en 2011) y las directrices S3 europeas (actualizadas en 2015) y también tienen en cuenta estudios clínicos más recientes. También se incluye información útil sobre aspectos normativos específicos en Suiza. Las directrices pueden servir de referencia para obtener la aprobación de los costes por parte de las compañías de seguros médicos y de los seguros en casos especiales, dijo el ponente. En cuanto a la definición de psoriasis de moderada a grave, los expertos suizos opinan que los políticos, las aseguradoras sanitarias y las compañías de seguros deberían reconocer un valor DLQI (“Índice de Calidad de Vida Dermatológica”) superior a 10 como valor umbral oficial, además de un valor PASI superior a 10 o un valor BSA (“Área de Superficie Corporal”) superior al 10%. El Prof. Navarini dijo que el médico tratante podría referirse a esta opinión en la solicitud de aprobación de los costes de un biológico necesario. En algunas regiones corporales gravemente afectadas, el DLQI es el criterio decisivo (por ejemplo, cuero cabelludo, genitales, palmas, plantas, uñas, placas individuales muy persistentes, prurito insaciable con daño por rascado). En las directrices se tiene en cuenta ahora el PASI Preciso como método más preciso para calcular el PASI [3]. A diferencia del PASI convencional, que aumenta por pasos, el PASI Precise aumenta linealmente. La nueva puntuación determina con precisión el porcentaje de superficie cutánea afectada, mientras que el PASI convencional utiliza un método gradual (del 1 al 9%, del 10 al 29%, etc.). Con el método PASI Precise, más sensible, es posible detectar y documentar mejoras de forma fiable incluso en las zonas más profundas del BSA (menos del 10% del área afectada) en el curso del tratamiento de la psoriasis [3].
Son muy útiles las tablas de las directrices sobre los medicamentos comunes de molécula pequeña para la psoriasis (metotrexato, acitretina, éster de ácido fumárico [in der Schweiz nicht formell registriert], ciclosporina A, apremilast) y los biológicos disponibles actualmente (etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab, secukinumab). Las tablas también enumeran las pruebas de laboratorio recomendadas por los expertos antes de iniciar el tratamiento [2]. Por ejemplo, se recomienda el cribado antes de la terapia con apremilast: HBs-Ag, HBs-Ab, HBc-Ab, VHC, VIH, creatinina, prueba de embarazo. Las recomendaciones opcionales también incluyen: hemograma, transaminasas, PCR, pruebas de tuberculosis. Las tablas también muestran los costes anuales de los medicamentos [2]. Sin embargo, las directrices no contienen un algoritmo de tratamiento estricto. El procedimiento terapéutico utilizado habitualmente en el Hospital Universitario de Zúrich se muestra en la figura 1.
Fuente: Día Nacional de la Psoriasis, 27. Octubre 2016, Zurich
Literatura:
- Gordon KB, et al: Ensayos de fase 3 de ixekizumab en la psoriasis en placas de moderada a grave. N Engl J Med 2016; 375: 345-356.
- Kolios AG, et al: Directrices suizas S1 sobre el tratamiento sistémico de la psoriasis vulgar. Dermatología 2016; 232: 385-406.
- Kolios AG, et al: Detección de pequeños cambios en la intensidad de la psoriasis con Precise PASI. Dermatología 2015; 230: 314-317.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(6): 38-40
