El 24 de enero se celebró por segunda vez en Lucerna el Día Suizo del Derma. Las Clínicas Universitarias de Dermatología de Basilea y el Inselspital de Berna, en colaboración con las clínicas de Aarau, Bellinzona, Lucerna y el Triemlispital de Zúrich, han vuelto a invitar a los participantes a este acto de formación. El amplio programa incluía una actualización sobre la dermatitis de contacto y una visión general del tratamiento de la hiperhidrosis.
La Dra. med. Kathrin Scherer, de Basilea, presentó novedades sobre la dermatitis de contacto. “La dermatitis alérgica de contacto es un problema médico común, con un 15% de la población sensibilizada a un alérgeno estándar”, explicó. Sin embargo, debido a la aparición de nuevas sustancias, la exposición cambia constantemente. Por ello, la Red de Información de Clínicas Dermatológicas (IVDK), con sede en Gotinga, vigila y evalúa constantemente la situación. Entre los aproximadamente 50 hospitales que participan en el IVDK se encuentran también cuatro de Suiza. Cada dos años se publica una actualización de los datos recopilados [1].
Níquel, fragancias y conservantes
En 2010, se realizaron pruebas epicutáneas a 12.574 pacientes en los departamentos de dermatología que participan en el IVDK [1]. El alérgeno de contacto más común sigue siendo el níquel. “En general, sin embargo, la tasa de sensibilización a los metales está disminuyendo, sobre todo a largo plazo”, añadió el Dr. Scherer. “Sin embargo, la tasa de sensibilización al níquel entre las mujeres de 18 a 30 años sigue siendo de alrededor del 20%”. Los índices de sensibilización al cobalto y al cromo también están disminuyendo.
Esto se debe sobre todo a que el uso de estas sustancias se ha regulado más estrechamente en los últimos años, afirma el Dr. Scherer. Por ejemplo, el uso de cemento con bajo contenido en cromatos ha hecho que disminuyan las nuevas sensibilizaciones al cromato entre los albañiles.
Las fragancias son la segunda causa más común de dermatitis alérgica de contacto después de los metales. “También aquí los índices de sensibilización han disminuido considerablemente en los últimos 13 ó 14 años. Esto se debe principalmente a la reducción de las concentraciones de absolutas de musgo de roble e isoeugenol en los cosméticos y productos de cuidado personal”, afirmó. Sin embargo, en los últimos tres años también se ha producido aquí un ligero aumento de nuevas sensibilizaciones. “Esto se explica probablemente por un aumento relativo de las reacciones alérgicas a las otras fragancias incluidas en la mezcla respectiva”.
El tercer gran grupo entre los principales alérgenos son los conservantes. Los índices de sensibilización a la MCI/MI (metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona) muestran un claro aumento tras una fase constante más larga. Desde 2005, el MI también se utiliza solo, sin MCI, como conservante. “La cantidad máxima permitida para MI está limitada a 100 ppm en cosméticos. Sin embargo, no hay límite para el uso industrial, por ejemplo en pinturas murales”, explicó el experto. Un estudio realizado entre pintores reveló que el MI y la resina epoxi eran los dos alérgenos más comunes [2]. En otros estudios, los participantes ya reaccionaron a concentraciones de MI de entre 5 y 50 ppm en, por ejemplo, productos de enjuague y toallitas higiénicas húmedas [3, 4]. Además, el Dr. Scherer señaló la importancia del conservante IPBC (butilcarbamato de yodopropinilo). “El IPBC es el segundo alérgeno más común en el grupo de los conservantes. Los grupos profesionales del metal y de la transformación de la madera se ven especialmente afectados”. Esta sustancia también está presente en cosméticos y toallitas higiénicas desde hace algunos años. “El IPBC no es un alérgeno muy fuerte, pero penetra muy bien porque es una molécula pequeña y lipofílica. Así que es una sustancia que debemos esperar en el futuro”, concluyó.
Cuando la sudoración se convierte en un problema
La sudoración es un proceso fisiológico vital que protege al organismo del sobrecalentamiento. En la hiperhidrosis, se produce un exceso de sudoración por encima de las necesidades de regulación del calor. “La hiperhidrosis no es tan rara”, explicó el Dr. Markus Streit, de Aarau, al principio de su presentación. Un trabajo realizado en EE.UU. halló una prevalencia del 2,9% [5]. “Hombres y mujeres se ven afectados por igual. Sin embargo, son sobre todo los jóvenes, es decir, niños, adolescentes y adultos jóvenes, los que la padecen”. Las directrices S1 de la AWMF clasifican clínicamente la hiperhidrosis según su gravedad(Tab. 1) [6]. La hiperhidrosis es muy debilitante. Los estudios han demostrado que la calidad de vida se ve más perjudicada por la hiperhidrosis que, por ejemplo, por el vitíligo, el acné grave o la psoriasis [7].
Etiológicamente, se distingue entre hiperhidrosis primaria (idiopática) y secundaria [6]. “La hiperhidrosis primaria presenta un patrón simétrico focal típico”, afirma el Dr. Streit. Los lugares de predilección son las axilas, las palmas de las manos, las plantas de los pies y la frente. “La hiperhidrosis suele comenzar durante la pubertad, a veces ya en la infancia o en la adolescencia”. Es un sudor en reposo que no depende del esfuerzo ni del calor. “A diferencia de la hiperhidrosis secundaria, la hiperhidrosis primaria no implica sudores nocturnos”, añadió el ponente. La hiperhidrosis secundaria está causada por una enfermedad subyacente como el hipertiroidismo o la diabetes mellitus. Sin embargo, la hiperhidrosis secundaria también puede aparecer durante la menopausia o con el uso de ciertos medicamentos (parasimpaticomiméticos, glucocorticoides, antibióticos, antidepresivos, etc.). “Pero, por supuesto, también hay que pensar en las condiciones en las que aumenta la tasa metabólica basal del organismo, como los tumores o las infecciones”, subrayó el Dr. Streit.
Según las directrices de la AWMF, los exámenes rutinarios de laboratorio o de imagen no están indicados para el diagnóstico de la hiperhidrosis primaria en presencia de datos anamnésicos típicos y en ausencia de indicios claros de hiperhidrosis secundaria [6]. Con ayuda de la prueba de la fuerza del yodo según Minor, se puede codificar por colores la zona activamente secretora, por ejemplo, en la axila. Sin embargo, la prueba no permite ninguna afirmación cuantitativa.
Terapia de la hiperhidrosis primaria
El tratamiento de la hiperhidrosis primaria es sintomático. “Un requisito previo importante para la terapia es el reconocimiento del patrón de sudoración, es decir, si se trata de una sudoración focal o generalizada”, explicó el ponente. “Para la hiperhidrosis generalizada, se utilizan medicamentos; para la hiperhidrosis focal, nos ceñimos a medidas locales”(Tab. 2). La inyección intracutánea de toxina botulínica A en las zonas de hiperhidrosis es uno de los métodos más eficaces para reducir la sudoración excesiva [6]. La toxina botulínica A bloquea de forma reversible las fibras nerviosas simpáticas postganglionares colinérgicas autónomas. La acetilcolina deja de liberarse y la glándula sudorípara ecrina queda así químicamente denervada. Sin embargo, el efecto desaparece al cabo de unos seis meses a medida que brotan nuevas terminaciones nerviosas en la zona. “La toxina botulínica está aprobada para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar, pero sólo la cubren las compañías de seguros si existe un seguro complementario”, señaló el Dr. Streit.
En la axila, las glándulas sudoríparas también pueden extirparse quirúrgicamente o extirparse mediante curetaje por succión. El Dr. Streit examinó él mismo el efecto del curetaje por succión en 27 pacientes. “Descubrí que tenía un buen efecto a corto plazo, pero no a largo plazo. Por eso ya casi nunca utiliza esta técnica. En la simpatectomía torácica, los ganglios limítrofes que irrigan las glándulas sudoríparas se cortan por completo, se coagulan o se sujetan con una pinza metálica. “La tasa de complicaciones quirúrgicas es baja, pero la hiperhidrosis compensatoria se produce prácticamente en el 100% de los casos y también es relevante en aproximadamente el 50% de los casos”, aclaró el Dr. Streit. Hornberg et al. han propuesto un plan de tratamiento graduado para la hiperhidrosis focal en función de su localización (axilar, palmar/plantar o frente/cabeza) [9]. Los anticolinérgicos como el sulfato de atropina inhiben la acción de la acetilcolina bloqueando el receptor. “El problema de los anticolinérgicos es que también afectan a otras glándulas, como las salivales y las lagrimales. Esto provoca efectos secundarios como sequedad de boca o alteraciones visuales. En mi experiencia, alrededor del 50% de los pacientes no toleran el tratamiento anticolinérgico y no muestran ningún efecto. Hay que probarlo individualmente”. Las sustancias simpático-activas como la clonidina o la moxonidina suelen tolerarse mejor que los anticolinérgicos. El Dr. Streit resumió: “Así que podemos atacar muchos lugares para influir en la sudoración excesiva. El requisito previo más importante para la terapia es reconocer el patrón de sudoración de cada paciente”.
Fuente: 2ª Jornada Suiza del Derma, Lucerna, 24 de enero de 2013
Literatura:
- Geier J, et al: Der Hautarzt 2011; 62: 751-756.
- Mose AP, et al: Dermatitis de contacto 2012; 67: 293-297.
- Lundov MD, et al: Dermatitis de contacto 2011; 64: 330-336.
- Lundov MD, et al: Br J Dermatol 2011; 165: 1178-1182.
- Strutton DR, et al: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 241-248.
- Directriz AWMF S1: Definición y terapia de la hiperhidrosis primaria. Disponible en www.awmf.org/leitlinien.html
- Swartling C, et al: Eur J Neurol 2001; 8: 247-252.
- Streker M, et al.: Hautarzt 2010; 61: 139-144.
- Hornberger J, et al: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 274-286.
