Debido a las diferentes edades y fases biológicas de desarrollo (etapas de madurez) de los pacientes en crecimiento, reconocer y tratar una fractura en la infancia no siempre es fácil. Se necesita cierta experiencia para poder distinguir una fractura/fisura de los cambios fisiológicos del esqueleto en crecimiento. El codo del niño en particular, con sus múltiples núcleos óseos, supone todo un reto. Este artículo trata sobre las extremidades superiores. La segunda parte sobre las extremidades inferiores aparecerá en el próximo HAUSARZT PRAXIS.
La probabilidad de que un niño sufra una fractura entre los 0 y los 16 años se sitúa en torno al 27% para las niñas y al 42% para los niños [1].
Tanto las articulaciones epifisarias (placas de crecimiento) como la diferente biología del hueso del niño en comparación con el adulto deben tenerse en cuenta a la hora de tratar las fracturas en la infancia.
El hueso del niño es mucho más elástico que el del adulto y la resistencia ósea es menor. El periostio sigue siendo muy grueso en el niño. Como resultado, los niños tienen menos fracturas conminutas pero avulsiones de ligamento óseo/músculo más frecuentes. Además, por las razones mencionadas anteriormente, las fracturas de fuste son mucho más frecuentes en los niños que las fracturas articulares.
Si el cartílago de crecimiento también se ve afectado en una fractura, debe considerarse aquí el riesgo de alteración del crecimiento (detención del crecimiento frente a aumento del crecimiento). Sin embargo, dependiendo del patrón de fractura, los cartílagos de crecimiento también pueden corregir una deformidad postraumática durante el crecimiento posterior mediante remodelación [2]. Debe tenerse en cuenta que la remodelación no funciona igual de bien en todos los huesos y que debe seguir existiendo un cierto crecimiento residual de la articulación para poder efectuar correcciones. Básicamente, el crecimiento en la extremidad superior es mayoritariamente excéntrico (parte superior del brazo: 80% de crecimiento en longitud de la epífisis proximal del húmero; antebrazo: 80% de crecimiento en longitud de la fosa epifisaria distal radial/cubital) y concéntrico en la extremidad inferior (muslo: 70% de crecimiento en longitud de la epífisis distal del fémur; parte inferior de la pierna: 55% de crecimiento en longitud de la epífisis proximal de la tibia). Por lo tanto, cabe esperar aquí el mayor potencial de remodelación.
Según una base de datos del Hospital Universitario de Maguncia con 2750 fracturas, la región más frecuentemente afectada por las fracturas en niños es el antebrazo (38%). La parte superior del brazo sólo se ve afectada en el 13,8% de los casos, con la mayor proporción de fracturas cerca del codo (10,4%).
Si el cartílago de crecimiento está implicado en una fractura, ésta se clasifica según la clasificación de Salter-Harris [1]. Recientemente, la Asociación de Osteosíntesis (AO) ha desarrollado la “Clasificación pediátrica completa de fracturas de huesos largos de la AO” (PCCF) [3], que es comparable a la clasificación de la AO para adultos.
En el caso de una fractura epifisaria, debe suponerse una posible fractura articular e intentar una reducción/reconstrucción anatómica. En el caso de las intervenciones quirúrgicas, a menudo se realiza una osteosíntesis con tornillos si la reducción no puede sujetarse con yeso o la luxación es >2 mm.
En las lesiones metafisarias, la posición debe ser axial, pero en este caso puede tolerarse cierto malposicionamiento en función de la localización de la fractura y del potencial de crecimiento de la articulación. Si el tratamiento conservador no es posible, en este caso se recomienda la fijación temporal con agujas de Kirschner.
Las fracturas diafisarias deben fijarse correctamente en cuanto al eje y la rotación, especialmente en la zona del antebrazo, ya que de lo contrario pueden producirse restricciones en la pro-supinación con desalineaciones axiales >10°.
Cuanto más alejada esté una fractura del cartílago de crecimiento adyacente, menos deformidad puede/puede tolerarse. Para las fracturas de fuste, el tratamiento quirúrgico es el dominio del enclavado intramedular elásticamente estable (ESIN) con clavos de titanio.
Formularios especiales
Formas especiales de fracturas infantiles son las fracturas de madera verde, que son fracturas incompletas en las que el periostio se desgarra en el lado convexo y en las que puede producirse una curación incompleta de la fractura con riesgo de refractura debido a la falta de compresión. Por lo tanto, estas fracturas deben completarse (romperse). En este caso, las fracturas potencialmente estables pueden volverse inestables, por lo que también hay que osteosintetizarlas.
Las fracturas por abombamiento o compresión, más inofensivas, sólo representan una deformación plástica del hueso elástico del niño y normalmente pueden curarse de forma conservadora con una escayola.
En todas las fracturas en las que se haya iniciado un tratamiento conservador pero no se pueda valorar claramente que son estables, deberá realizarse un control radiológico de la posición al cabo de cinco a siete días. Si se produce una nueva luxación en este punto, deberá cambiarse el régimen de tratamiento.
Fracturas de clavícula (Fig. 1)
Suele estar indicado un tratamiento conservador. En este caso, dependiendo de la edad del niño, es suficiente la inmovilización durante tres a cinco semanas con un cabestrillo Mitella o un vendaje de mochila. Durante este tiempo, deben evitarse los movimientos activos del brazo por encima de la horizontal para no provocar dolor al girar la clavícula con él.
Para los pacientes muy activos en el deporte y para el acortamiento masivo de la fractura >2 cm, pueden ofrecerse como alternativa las intervenciones quirúrgicas. En este caso, la técnica ESIN representa el patrón oro del tratamiento quirúrgico. Las osteosíntesis con placas sólo se utilizan muy raramente y en casos excepcionales en niños.
Las únicas indicaciones absolutas para la cirugía son las fracturas abiertas con lesiones en el sistema vascular/plexo y la piel comprometida debido a los fragmentos de la fractura.
Fracturas humerales
Debido a la proximidad anatómica con el cartílago de crecimiento proximal, el tratamiento de la fractura subcapital del húmero es el dominio del tratamiento conservador con el vendaje de Gilchrist o el ortopédico. En este caso, un niño <de 10 años puede tolerar como mucho malposiciones de 40-70° de angulación. Del mismo modo, se remodelan las malposiciones ad latus así como los acortamientos.
En caso de malposición excesiva, especialmente en niños mayores >12 años, también se favorece la reducción cerrada y el tratamiento con ESIN.
Las fracturas de la diáfisis humeral son relativamente raras y se observan más a menudo en relación con accidentes de tráfico. También en este caso, el tratamiento conservador con Gilchrist u Orthogilet puede tener éxito a menudo. Las indicaciones para la cirugía son las fracturas abiertas o, en el caso de niños con lesiones múltiples, la mejora de la movilización del niño mediante una osteosíntesis estable. En este caso, también se utiliza ESIN.
Fracturas en el codo (Fig. 2)
Fractura del cóndilo radialis: Se trata de una lesión que puede subestimarse debido a la osificación completa tardía del capítulo con el húmero distal.
Hay que tener en cuenta que el curso de la fractura puede extenderse hasta la articulación y, por lo tanto, una fractura principalmente no desplazada también puede luxarse secundariamente. Por lo tanto, es urgente realizar una radiografía de control sin escayola al cabo de cuatro o cinco días para comprobar la posición. Las luxaciones <2 mm pueden tratarse de forma conservadora con una escayola en la parte superior del brazo (Fig. 3), de lo contrario es necesaria una reducción abierta y una fijación con agujas de Kirschner.
Fractura del epicóndilo cubital: Se trata de una lesión por avulsión de los flexores del antebrazo o una avulsión directa tras una luxación de codo. La progresión de la fractura es a través de la articulación, por lo que a veces un epicóndilo humeral cubital “normal” puede ser malinterpretado como fracturado por el inexperto. La tracción de los flexores suele distalizar el fragmento de fractura del húmero, por lo que en este caso no es infrecuente que esté indicada la reducción abierta y la osteosíntesis con tornillos.
Si la fractura sólo está ligeramente dislocada, puede tratarse de forma conservadora con una escayola en la parte superior del brazo.
Fracturas supracondíleas del húmero
Entre los cero y los siete años, ésta es la localización más frecuente de las fracturas en los niños [4]. El mecanismo de fractura se produce al caer sobre el brazo extendido. El resultado es una postura de alivio típica. La fractura se clasifica en función de la extensión de la luxación según Gartland. En general, estas fracturas también pueden clasificarse como lesiones en extensión o en flexión en función de la inclinación del fragmento de fractura distal. Las fracturas no dislocadas pueden pasarse por alto fácilmente. Aquí es aconsejable buscar también signos indirectos de fractura como la “almohadilla de grasa”, que representa una salida de la cápsula articular (derrame articular) en dirección dorsal y volar (Fig. 4).
Las fracturas supracondíleas de húmero no luxadas o sólo ligeramente luxadas (especialmente las lesiones en extensión) pueden tratarse de forma conservadora con una escayola humeral. Especialmente en pacientes jóvenes y en lesiones en extensión, el cabestrillo de Blount es una terapia alternativa (manguito y collarín), ya que aquí se puede lograr una reducción de la fractura mediante la flexión de la articulación del codo.
Como las fracturas supracondíleas pueden asociarse a menudo con lesiones vasculares/nerviosas, es muy importante examinar la función motora y sensitiva de los tres nervios (mediano, cubital y radial) y comprobar el flujo sanguíneo periférico. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la pérdida de función de uno o más nervios, ya sea puramente sensorial o incluso parcialmente motora, no es una indicación para la exploración quirúrgica del nervio durante la osteosíntesis. La literatura reciente y nuestra propia experiencia demuestran que la mayoría de los déficits sensoriomotores desaparecen espontáneamente en los tres a seis meses siguientes, y que un brazo o una mano sin pulso pero con recapilaciones sonrosadas ya no es una indicación absoluta para la exploración vascular [5].
Fracturas del cuello/cabeza del radio
Estas fracturas deben buscarse siempre que, a pesar de un traumatismo adecuado, la región supracondílea y los cóndilos/epicóndilos parezcan radiológicamente poco visibles. Aquí a veces puede haber sólo una pequeña compresión del cuello del radio y deben buscarse signos indirectos de fractura como se ha mencionado anteriormente (Fig. 4).
Si la pro-supinación no está restringida, la inmovilización durante una o dos semanas con una férula de yeso en la parte superior del brazo es suficiente. En caso de fracturas luxadas, está indicada la reducción cerrada y la fijación mediante ESIN; en este caso, ya no es necesaria la inmovilización postoperatoria.
Formas especiales de lesiones de codo
Estos pueden ser: Lesiones Monteggia o lesiones equivalentes a Monteggia. Se trata de una fractura del cúbito proximal y una luxación de la cabeza del radio. Las fracturas se clasifican según la dirección de la luxación de la cabeza del radio (tipo Bado 1-4) [6]. En este caso, siempre debe remitirse al hospital infantil porque la terapia es exclusivamente quirúrgica. Es importante para el profesional que en las fracturas proximales de cúbito se tenga siempre en cuenta la posición del cuello del radio o del cuello de la columna. -Se revisa la cabeza del niño (dependiendo de su edad y estado de osificación). Aquí, el radio proximal debe estar siempre centrado en el capitulum humeri en todos los planos. Esto también se aplica a las fracturas de ulna o de olécranon (Fig. 5).
Fracturas del antebrazo
En caso de luxación <10°, es posible un tratamiento conservador con una escayola en la parte superior del brazo. Si no se confirma la estabilidad de la fractura, se indica una radiografía de control al cabo de cinco a siete días.
Debido al escaso potencial de remodelación, incluso en niños pequeños, la indicación de osteosíntesis mediante ESIN se da aquí de forma generosa [7]. Hoy en día, la técnica ESIN es un método sencillo y seguro para estas fracturas y la inmovilización con yeso ya no es necesaria en el postoperatorio. En el caso de las malposiciones >10° del radio o del cúbito en el antebrazo, el movimiento de giro (pro-supinación) puede verse significativamente comprometido, lo que puede resultar muy molesto para el paciente.
Fracturas metafisarias distales del antebrazo
Se trata de la lesión esquelética más frecuente en la infancia. Pueden verse afectados ambos huesos (radio y cúbito) o sólo el radio. Debido al muy buen potencial de remodelación de la articulación radiofisaria distal, pueden aceptarse aquí inclinaciones de 30-40° en el plano sagital, especialmente en los niños más pequeños. La inmovilización se realiza con una escayola en la parte superior del brazo.
La reducción cerrada y la inmovilización con yeso están indicadas para las fracturas luxadas. Sólo en casos excepcionales está indicada una fijación con agujas de Kirschner o un fijador externo, normalmente para fracturas muy inestables de ambos huesos del antebrazo.
Lesiones en manos/dedos
A menudo se trata de fracturas de bajo desplazamiento que pueden tratarse con inmovilización en una férula de aluminio o una escayola de Edimburgo. En este caso, sólo deben corregirse quirúrgicamente las fracturas articulares y las fracturas con malposición rotacional, por lo que se recomienda remitir al paciente al traumatólogo pediátrico.
Dr. Kai Ziebarth
Literatura:
- Beaty JH, Kasser JR: Fracturas infantiles de Rockwood y Wilkins. LWW Séptima edición 2009.
- Stilli S, et al: Remodelación y sobrecrecimiento tras el tratamiento conservador de fracturas de fémur y tibia en niños. Chir Organi Mov 2008 Ene; 91(1): 13-19. doi: 10.1007/s12306-007-0003-6. epub 2008 Feb 10.
- Slongo TF, Audigé L, Grupo de Clasificación Pediátrica de la AO: Compendio de clasificación de fracturas y luxaciones para niños: la clasificación pediátrica completa de fracturas de huesos largos de la AO (PCCF). J Orthop Trauma 2007 Nov-Dic; 21(10 Suppl): S135-160.
- Cheng JC, Shen WY: Patrón de fractura de extremidades en diferentes grupos de edad pediátrica: un estudio de 3.350 niños. J Orthop Trauma 1993; 7: 17.
- Weller A, et al: Tratamiento de la fractura humeral supracondílea pediátrica sin pulso: ¿es necesaria la exploración vascular? J Bone Joint Surg Am 2013 Nov 06; 95(21): 1906-1912.
- Bado JL: La lesión de Monteggia. Springfield: Thomas, 1962.
- Colaris JW, et al: Factores de riesgo para el desplazamiento de fracturas de ambos huesos del antebrazo en niños. Bone Joint J 2013 mayo; 95-B(5): 689-693.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- El reconocimiento de la fractura y la terapia adecuada son a veces difíciles debido a las características especiales del hueso del niño.
- La indicación de un tratamiento conservador puede hacerse de forma más generosa en los niños que en los adultos, ya que la remodelación es posible debido a los cartílagos de crecimiento abiertos.
- La indicación de una terapia conservadora y, por tanto, la aceptación de una malposición, no sólo debe tener en cuenta la edad cronológica del paciente, sino también la localización de la fractura, así como la edad biológica del paciente (estado de madurez, estado articular).
- En caso de duda, se recomienda la inmovilización de la fractura en una escayola y la remisión a un traumatólogo pediátrico.
- El esquema de tratamiento para la terapia quirúrgica y conservadora de las fracturas en edad de crecimiento está disponible en el ambulatorio de cirugía pediátrica del Inselspital de Berna.
PRÁCTICA GP 2014; 9(5): 28-32
