Trivializado, subestimado, tratado inadecuadamente y potencialmente mortal

Nuevos datos epidemiológicos muestran que la enfermedad arterial periférica PAVD ha adquirido un carácter pandémico en todo el mundo. Aunque sólo un tercio de los pacientes presentan síntomas, la enfermedad arterial periférica es un importante marcador de enfermedad vascular generalizada con una elevada morbilidad y mortalidad que resulta fácil y barato de diagnosticar. No hacer el diagnóstico significa perderse un importante enfoque preventivo. El rápido desarrollo de nuevas tecnologías con, en parte, resultados significativamente mejores a corto y largo plazo, también en comparación con los procedimientos quirúrgicos abiertos, está conduciendo cada vez más a una estrategia “endovascular primero” (directrices revisadas del TASC II).

202 millones de personas en todo el mundo están afectadas por la enfermedad arterial periférica (EAP). Es decir, casi cinco veces más que el número de pacientes seropositivos. Las fronteras nacionales, los ingresos y el nivel de vida ya no desempeñan ningún papel en lo que respecta a la frecuencia de las enfermedades. La PAVD ha adquirido así un carácter pandémico como una de las causas más comunes de morbilidad y mortalidad [1].

Hoy en día, la PAVD sigue siendo aceptada por mucha gente como un mal que no debe tomarse en serio, entre otras cosas porque dos tercios de los pacientes manifiestamente enfermos no presentan síntomas [2]. Este hecho no lleva a los pacientes al médico y el médico no se da cuenta de ello, a menos que realice la medición del estado del pulso y del ITB de forma rutinaria durante un examen de control.

La aterosclerosis, la causa más común de la PAVD, es cualquier cosa menos una enfermedad benigna. Al igual que un tumor maligno, tiende a progresar continuamente y a hacer “metástasis” en el cerebro, el corazón y las arterias periféricas y viscerales. Por desgracia, la terminología actual no ayuda a subrayar esto con claridad. Se habla de “cardiopatía coronaria”, de “insuficiencia cerebrovascular”, de “apoplejía”, de “infarto isquémico”, de “claudicación intermitente”, de “trastorno circulatorio arterial periférico”, etc.

En un libro de texto publicado en 2002 [3], ya propusimos dejar de utilizar esta terminología confusa e inexacta y hablar en su lugar de enfermedad oclusiva arterial coronaria, cerebral, periférica y visceral: Una enfermedad con múltiples localizaciones. Desgraciadamente, esto no se puso de moda.

No se da la debida importancia a la necesidad de tratar agresivamente los factores de riesgo cardiovascular incluso en el paciente asintomático con PAVK: la profilaxis secundaria adecuada de la aterosclerosis se realiza con menos frecuencia que en el paciente con una manifestación coronaria, por ejemplo. En los pacientes con PAVD, sólo el 33% toma un betabloqueante, sólo el 29% toma un inhibidor de la ECA, sólo el 31% toma una estatina y, en aquellos con diabetes conocida, sólo el 45% se encuentra en el intervalo recomendado de _HBA1c inferior al 7% [4]. El riesgo de isquemia crítica o amputación es del 1% anual, pero el riesgo de mortalidad del 5-15% es de tres a cuatro veces mayor que en un grupo de comparación de la misma edad [5].

El 50% de los pacientes con PAVK presentan una afectación coronaria significativa y el 43% una afectación cerebral significativa [6], independientemente de que estos pacientes presenten o no síntomas. No diagnosticar la PAVD significa perderse un enfoque preventivo.

La incidencia de la diabetes mellitus aumentará significativamente en los próximos años. La obesidad, causada por la falta de ejercicio como razón más común, podría evitarse fácilmente con medidas preventivas como programas deportivos y de ejercicio [7]. Sólo en Alemania se prevé que en 2030 habrá 1,5 millones más de diabéticos de entre 55 y 74 años [8]. El 20% de los diabéticos mayores de 40 años presentan una PAVD manifiesta, en su mayoría asintomática, que es un indicador de un alto riesgo de amputación y de riesgo cardiovascular. La Asociación Americana de Diabetes lleva 10 años recomendando que todos los diabéticos mayores de 50 años se sometan a un cribado para detectar una posible PAVK [9].

A principios del siglo XIX, la PAVD era todavía una enfermedad muy rara, hacia finales afectaba principalmente al mundo industrializado y a los hombres con más frecuencia que a las mujeres. Hoy en día, ambos sexos se ven afectados con la misma frecuencia en los países de ingresos altos, y en los países de ingresos medios y bajos, las mujeres enferman incluso con más frecuencia que los hombres.

De 2000 a 2010, el PAVK ha aumentado un 23,5%. Este aumento continuará si no se toman las medidas preventivas adecuadas. A los países de renta alta les falta perspicacia, a los de renta baja les falta dinero.

Incluso en países médicamente muy desarrollados como Alemania, existe un desconocimiento de la enfermedad, de sus posibilidades diagnósticas y, sobre todo, terapéuticas entre los enfermos manifiestos.

En un análisis de todos los pacientes (n=41882) asegurados por la mayor compañía de seguros sanitarios alemana que fueron hospitalizados por PAVD entre 2009 y 2011, se documentó su tratamiento y pronóstico (seguimiento hasta 2013) [10]. 4298 fueron amputados, entre los cuales el 37% no habían recibido ni angiografía ni revascularización en los 24 meses anteriores a la amputación, es decir, no fueron tratados según las directrices. La menor proporción de angiografías y revascularizaciones en la isquemia crítica de las extremidades en comparación con los estadios de claudicación es alarmante. Tras la hospitalización índice, otros 3.527 pacientes fueron sometidos a amputaciones. Tales cifras hacen que uno se siente y tome nota, y plantean la cuestión de por qué una enfermedad tan común y grave no se percibe adecuadamente.

El paciente sintomático

El dolor de piernas relacionado con el esfuerzo reduce significativamente la calidad de vida, la productividad y la salud general de los afectados. La manifestación más común es un trastorno circulatorio de las piernas femoro-poplíteas. Las nuevas técnicas de catéter intervencionista y la mejora de los materiales han conseguido que se produzca una mejora significativa tanto en el éxito inicial como a largo plazo, de modo que hoy en día los procedimientos de terapia endovascular suelen ser la primera línea terapéutica [11].

El éxito a largo plazo de la angioplastia transluminal percutánea (ATP) por sí sola está limitado por la disección, el retroceso elástico y unas tasas de reestenosis de hasta el 70% al año.

Los stents de nitinol, los stents liberadores de fármacos (DES) y los balones (DEB) son claramente superiores a la ATP en las lesiones FP.

El periodo de observación más largo para un DES lo tiene el stent ^Zilver®-PTX(técnica de celda abierta, recubrimiento de paclitaxel sin polímeros, empresa Cook). En el estudio multicéntrico prospectivo y aleatorizado del mismo nombre [12], las longitudes de lesión relativamente cortas (media de 6,5 cm) mostraron una tasa de apertura primaria (PP) del 66,4% (grupo DES total) en comparación con el 43,4% en el grupo ATP/ stent metálico sin recubrimiento (BMS) a los cinco años (p<0,001%). En cuanto a la ausencia de revascularización de la lesión diana (RLD), los SLF también fueron significativamente superiores (p <0,001%) al grupo de ATP/EMB (83,1% frente a 67,6%).

El stent EluviaTM-PTX (liberación de fármacos a base de polímeros bioestables con cinética de liberación prolongada, Boston Scientific) también está dando muy buenos resultados en la actualidad. El estudio prospectivo multicéntrico de un solo brazo MAJESTIC [13] halló una PP del 96% (49/51) y una tasa de MAE (acontecimientos adversos graves), definida como cualquier muerte en el plazo de un mes, amputación de la extremidad diana y TLR, del 4% a los 12 meses, impulsada exclusivamente por los TLR. El 91% de los pacientes tratados (57) mostraron una mejoría clínica en la clasificación de Rutherford (estadio 0 o 1) y en el índice tobillo-brazo (ITB, de 0,72 a 1,02). Las lesiones eran ligeramente más largas por término medio (71 mm) y casi dos veces más a menudo (65% frente a 37%) severamente calcificadas (46% de las cuales eran oclusiones). Mientras tanto, se presentaron datos de dos años en el Congreso CIRSE 2016 (Sociedad Radiolocigal Cardiovascular e Intervencionista de Europa) con una eficacia y seguridad continuadas (TLR 92,5%, MAE 7,5%). Además, no se produjo ninguna rotura del stent ni ninguna amputación importante.

Sin embargo, persiste el escepticismo. Un factor limitante de los SLF es la supresión incompleta de la hiperplasia neointimal debido a un efecto antiproliferativo no homogéneo entre los struts y los extremos de los stents. Además, una concentración relativamente alta del fármaco antiproliferativo en los “struts” provoca un retraso significativo en la endotelización del stent, que, debido a la superficie metálica protrombogénica, requiere una inhibición dual prolongada de la agregación plaquetaria. Además, casi ninguna otra región vascular de nuestro cuerpo presenta un enorme desafío para cualquier material utilizado debido a fuerzas como la compresión, la torsión, la extensión, la contracción y la flexión. Y con la creciente estrategia de “primero lo endovascular” (actualización de la directriz TASC II [14]), hay que intentar dejar “libres de cargas” las posibles zonas de bypass en los segmentos articulares transversales.

Aunque los datos de las DEB en el primer y segundo año [15] son claramente superiores a los de la PTA y al menos equivalentes a los de la DES [16], apenas se dispone de datos fiables a largo plazo. Ya en 2015, los cinco resultados anuales del primer estudio DEB, Thunder fueron [17] que, utilizando una población de pacientes pequeña (22 frente a 25 pacientes en el grupo DEB frente a PTA), mostró una tasa de TLR significativamente menor (21% frente a 56%, p<0,0005) y un intervalo más largo hasta la reintervención (206 días frente a 607 días, p=0,04).

En el Congreso VIVA 2016 (Vascular InterVentional Advances), se presentó el análisis a tres años del estudio prospectivo, multicéntrico UE/EE.UU., aleatorizado 2:1 y a ciegas IN.PACT-SFA. En este estudio, 330 pacientes (8% CLI) fueron tratados con el DEB (IN.PACTTM Admiral, n=220) o con la versión sin revestimiento (n=110). El criterio primario de valoración de la eficacia (EP) fue la PP a los 12 meses, definida como la ausencia de TLR clínicamente indicada y de reestenosis determinada por ecografía. El EP de seguridad primario se compone de ausencia de muerte relacionada con el dispositivo y el procedimiento en un plazo de 30 días, amputación de la pierna y RVT clínicamente indicada. La longitud media de la lesión fue de 9 cm en ambos grupos. La superioridad de la DEB sobre la ATP simple ya observada al año y a los dos años [1] se mantiene de forma constante (PP 69,5% frente a 45,1%, ∆ +24,4%), p <0,001; TLR 16,2% frente a 34,0%; p <0,001). El grupo DEB también fue superior al grupo de ATP simple en la sostenibilidad de la mejoría clínica, definida como ausencia de amputación de la pierna, TVR y clasificación de Rutherford (68,7% frente a 52,6%, p <0,001). No se produjeron amputaciones en ninguno de los dos grupos.

Así que, ¿por qué no combinar lo mejor de ambos mundos: “No dejar nada atrás”?

Tras los frustrantes datos iniciales de varios stents vasculares biorreabsorbibles sin recubrimiento (scaffold, BVS) en la zona de la arteria femoral superficial (AFS) en 2013 y 2014, la última generación muestra los primeros éxitos (Fig. 1). 

Este sistema BVS se basa en un andamio de poli-L-lactida (PLLA) recubierto con una mezcla de polímero poli-D, L-lactida (PDLLA) y el fármaco everolimus (100 ^µg/cm2) (ESPRIT™-BVS System, Abbott Vascular, (Fig. 2) . En el estudio prospectivo, de un solo brazo, multicéntrico “primero en humanos” ESPRIT-I [19] Se examinaron 35 pacientes con PAVK sintomática y lesiones focales (media aproximada de 36 mm), poco calcificadas (correspondientes al TASC A) en la zona del AFS (88,6%) y A. iliaca externa (11,4%). Al cabo de dos años, no se produjo ninguna amputación. La tasa de TLR fue del 12,1% al año y del 16,1% a los dos años, con una tasa de TLR clínicamente indicada de sólo el 9%. El ABI aumentó de 0,75 antes del tratamiento a 0,96 después de dos años. Durante este tiempo, el 71% de todos los pacientes permanecieron en gran medida libres de síntomas (Rutherford 0); la distancia máxima de marcha mejoró hasta unos 450 metros. Limitada por el reducido número de pacientes, la falta de un grupo de comparación directa y las lesiones relativamente cortas y poco calcificadas, la BVS tendrá que competir en el futuro en las lesiones TASC B&C y en comparación con las demás tecnologías de ED.

Sin embargo, no basta con abrir laboriosamente las oclusiones femoro-poplíteas de gran extensión con diversos instrumentos (Fig. 3) . Un problema mayor es mantener abiertos los buques reabiertos durante más tiempo. Por desgracia, en el caso de las intervenciones periféricas, no existen ensayos aleatorizados que demuestren cuál es probablemente la mejor terapia posterior a la intervención, por lo que tenemos que guiarnos por los ensayos de cardiología.

Los dispositivos implantados ejercen un estímulo de crecimiento constante sobre el endotelio, lo que provoca frecuentes recidivas. Sin embargo, también se produce fatiga del material, especialmente en la sección femoro-poplítea, que está expuesta a cargas extremas debidas a la torsión, la compresión y la flexión. Estos problemas son asintomáticos durante mucho tiempo y luego suelen manifestarse como una isquemia crítica aguda, que requiere una amplia recanalización (Fig. 4).

Las revisiones periódicas y exhaustivas son necesarias para detectar a tiempo estos problemas y conseguir una tasa de apertura secundaria, terciaria, cuaternaria o incluso más frecuente con una intervención electiva de menor envergadura, con el fin de garantizar la calidad de vida y la conservación de la pierna durante el mayor tiempo posible.

Resumen

En el paciente sintomático, los procedimientos de terapia intervencionista están a la vanguardia con un desarrollo técnico exponencial. Una profilaxis secundaria adecuada y conforme a las directrices debería ser algo natural. Sin embargo, esto sólo puede retrasar el curso de la enfermedad. Aunque los stents han mejorado la tasa de apertura de las oclusiones recanalizadas, siguen presentando una elevada tasa de recidiva debido a la estenosis del stent o a la fatiga del material. Por lo general, las cosas se precipitan y los pacientes originalmente asintomáticos presentan a menudo una isquemia crítica aguda.

Sólo un seguimiento regular por parte de especialistas y una intervención precoz pueden evitar estas catástrofes. Se puede conseguir una tasa de apertura primaria, secundaria, terciaria, cuaternaria, etc. De este modo, se puede conseguir una tasa de apertura durante muchos años y garantizar así la calidad de vida y la conservación de la extremidad. En cirugía de bypass esto está establecido desde hace mucho tiempo, en angiología intervencionista aún tenemos que trabajar en ello.

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