Un abanico muy amplio de causas

La tos es un síntoma que puede cubrir todo el espectro, desde inofensiva hasta asociada a la muerte. Puede observarse en trabajadores, por ejemplo en la industria minera, como signo de enfermedad pulmonar intersticial, se asocia a enfermedades asociadas al tabaquismo como la EPOC, en niños puede pensarse en el asma o la fibrosis quística como causa y desde finales de 2019 la relación con la enfermedad COVID-19 está en boca de todos.

Para empezar, la función de la tos es muy sencilla: tosemos para limpiar los pulmones de partículas y sustancias nocivas. Adquiere especial importancia cuando falla el aclaramiento mucociliar altamente eficaz. Y esto puede ocurrir con relativa rapidez, especialmente en el caso de

infección aguda de las vías respiratorias
Inhibición de los cilios por sustancias presentes en el humo de los cigarrillos
Metaplasia epitelial en la EPOC
Aspiración de bolo

En las personas sanas sin tos, el epitelio ciliar es capaz de eliminar de los pulmones alrededor del 60% de las partículas inhaladas en una hora. Sin embargo, si el paciente es fumador o padece una infección aguda de las vías respiratorias, el aclaramiento mucociliar se reduce a sólo un 10%, explicó la Dra. Tsogyal Daniela Latshang, jefa de neumología/medicina del sueño del Hospital Cantonal de los Grisones [1]. Varias explosiones de tos tienen un efecto limpiador significativamente mayor, pero en torno al 15% sigue siendo insuficiente. Al fumar un cigarrillo, el hollín del mismo permanecerá por tanto en los pulmones.

Factores desencadenantes de la tos

Existen diferentes receptores de la tos que a.o. localizada en el conducto auditivo (inervación vagal), las vías respiratorias superiores, la laringe, el sistema bronquial, las vías respiratorias periféricas (tos en enfermedades pulmonares como la alveolitis, la fibrosis pulmonar), la pleura y el diafragma. Por lo tanto es v.a. el nervus vagus, que realiza aquí el trabajo principal.

Los receptores de la tos consisten en receptores de adaptación rápida que se estimulan con el humo, la contaminación atmosférica, la estimulación hiper o hipotónica por NaCl, los estímulos mecánicos, la obstrucción bronquial o la hiperhidratación pulmonar (en la insuficiencia cardiaca). Además, existen receptores de adaptación lenta y de fibra C o quimiorreceptores que responden a la bradiquinina (inhibidores de la ECA), la capsaicina y el ácido (en el reflujo). Los factores desencadenantes más importantes de la tos son los medicamentos, sobre todo los inhibidores de la ECA, el tabaquismo, la afección de las vías respiratorias altas, la ERGE, el asma bronquial, la bronquitis eosinofílica y las enfermedades pulmonares como las neumopatías intersticiales, las bronquiectasias, el carcinoma pulmonar o los infiltrados.

La tos se clasifica en función de la duración del síntoma (tab. 1) . Si la tos dura hasta 8 semanas, debe considerarse la posibilidad de neumonía, embolia pulmonar, neumotórax o pleuresía en relación con los pulmones y la pleura. En el caso de una tos crónica que dure más de 8 semanas, es esencial encontrar la causa. Las enfermedades extrapulmonares como la ERGE, la endocarditis, las cardiopatías y las enfermedades neuromusculares deben excluirse del diagnóstico diferencial.

Si no se encuentra ninguna otra etiología, se asume que la tos idiopática crónica es el diagnóstico de exclusión. Se considera una enfermedad en el sentido de una neuropatía y se inicia la terapia adecuada. La tos crónica refractaria debe interpretarse de forma que exista un reflejo tusígeno hipersensible, se hayan podido encontrar factores desencadenantes, éstos se hayan tratado de forma óptima y durante un tiempo suficientemente prolongado, pero la tos siga persistiendo, de modo que aquí también se presupone un componente neuropático y se inicia la terapia adecuada.

Factores desencadenantes

Además de la tos asociada a fármacos, el tabaquismo sigue siendo el desencadenante más común de la tos crónica. Provoca tos y puede provocar bronquitis crónica no obstructiva y EPOC, aumenta el riesgo de manifestación del asma y, en el asma, la hiperreactividad bronquial. Además, fumar provoca resistencia a los esteroides en los pacientes asmáticos. Las terapias inhaladas para la bronquitis crónica o la EPOC son ciertamente importantes para el control de los síntomas y la prevención de las exacerbaciones, afirma el Dr. Latshang, pero no cambian el pronóstico del paciente. Por lo tanto, en este contexto son de mayor importancia para ellos: dejar de fumar, las vacunas y la activación física. La oxigenoterapia también parece ser necesaria. En casos especiales, como el enfisema heterogéneo o avanzado y los ex fumadores, también puede recomendarse la reducción del volumen pulmonar (quirúrgica, endoscópica o mediante trasplante de pulmón). Según el experto, en determinadas condiciones, una terapia con Roflumilast también puede ser o azitromicina puede determinarse.

El síndrome de tos de las vías respiratorias altas (SVAA ) consiste en un reflejo de tos sensible con rinosinusitis crónica +/- PND +/- poliposis, que puede ser alérgica, infecciosa o vasomotora. La faringitis crónica, la laringitis o el síndrome sinuobronquial también pueden estar asociados a la UACS. Desde el punto de vista del diagnóstico, se puede detectar una “calle de mucosidad” en la garganta y la sensación de la secreción suele ser muy sensible. El Dr. Latshang recomienda probar los corticosteroides nasales durante al menos dos semanas. 6 semanas, con tratamiento nasal descongestionante a corto plazo si es necesario. También pueden ser útiles los enjuagues nasales diarios o los antihistamínicos H1 con pseudoefidrina. Puede estar indicada una evaluación otorrinolaringológica y posiblemente una reparación quirúrgica.

Otra causa de la tos crónica es el reflujo gastroesofágico. Aquí también hay una hipersensibilidad del reflejo de la tos. En la tos relacionada con el reflujo, por un lado, el reflujo gastroesofágico en el esófago distal puede provocar tos a través de la irritación de los receptores de la tos. También existe la teoría de la aspiración: las microaspiraciones, que se eructan, provocan la irritación de las vías respiratorias superiores e inferiores y, por tanto, la tos. Los síntomas pueden ser variables o estar ausentes. Las recomendaciones terapéuticas incluyen un cambio en la dieta, reducción de peso, elevación de la parte superior del cuerpo (10 cm) y altas dosis de medicación IBP durante al menos 3 meses, si es necesario combinada con metoclopramida 3× 10 mg/día. Por otro lado, no está indicada una prueba diagnóstica rutinaria.

En el asma bronquial, la tos suele aparecer como un equivalente del asma. No hay obstrucción en la función pulmonar. Los pacientes suelen referir una tos seca y despertarse temprano por la mañana con tos. No hay disnea, pero hay indicios de hiperreactividad bronquial. El diagnóstico sólo puede hacerse tras una terapia exitosa con esteroides inhalados (ICS, dosis altas, administrados durante un periodo de tiempo más largo). Debido a la falta de pruebas, no se recomienda el tratamiento con LABA.

Por último, la bronquitis eosinofílica representa alrededor del 15% de todas las toses crónicas. En estos casos, hay una eosinofilia en el esputo superior al 3% y un FeNO elevado, pero no hay hiperreactividad bronquial. Es frecuente la coexistencia con EPOC, bronquiectasias y enfermedad pulmonar ocupacional. Terapéuticamente, los CSI, posiblemente como terapia a largo plazo, suelen mostrar una buena respuesta (por ejemplo, budesonida 400 μg/d durante 4 semanas).

Si no puede considerarse ninguna de las causas anteriores, puede establecerse una tos crónica idiopática como diagnóstico de exclusión. Afecta con más frecuencia a las mujeres que a los hombres, a menudo durante la menopausia. Las asociaciones con enfermedades autoinmunes e hipotiroidismo no son infrecuentes y a menudo puede demostrarse un engrosamiento de la membrana basal sin inflamación ni mucosidad. El FeNO es normal. Un reflejo de tos hipersensible es bastante típico en la anamnesis. Los pacientes muestran una rápida pérdida del FEV1 (63 ml/año). Al tratarse de una neuropatía, puede tratarse con gabapentina, pregabalina o amitriptilina. También pueden utilizarse opiáceos y agonistas cannabinoides. Sin medicamentos, el Dr. Latshang también aconsejó fisioterapia, supresión voluntaria de la tos, técnicas respiratorias e higiene vocal.

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