El Congreso ECTRIMS se celebró este año en Barcelona. Se presentaron investigaciones y datos actuales, como un estudio de fase III que prueba el efecto de un antibiótico tras un primer episodio aislado, varios estudios dedicados al riesgo de suicidio en personas con EM y un trabajo más pequeño que demuestra que la suplementación de pacientes con EM con niveles demasiado bajos de vitamina D afecta positivamente a ciertas pruebas cognitivas.
No es infrecuente que la esclerosis múltiple (EM) vaya precedida clínicamente por un primer acontecimiento desmielinizante (CIS). Debe considerarse la terapia en pacientes con SCA y lesiones típicas de EM en la IRM, ya que estos pacientes suelen desarrollar EM clínicamente manifiesta. Los fármacos aprobados actualmente para esta indicación son más eficaces cuanto antes se utilicen. Sin embargo, debido a consideraciones de seguridad y coste, el tratamiento suele retrasarse hasta que los pacientes sufren un segundo episodio.
En un estudio aleatorizado multicéntrico de Canadá con 142 pacientes que habían sufrido un primer SCA en los últimos 180 días y presentaban al menos dos lesiones hiperintensas en T2 en la IRM, se probó ahora una sustancia conocida, rentable y bien probada en otra indicación: Minociclina. Esta tetraciclina oral está indicada actualmente para el acné vulgar. Los estudios preclínicos ya habían demostrado que podría ser una opción potencial en la EM, tanto como monoterapia como terapia añadida.
Los participantes en el ensayo de fase III tenían entre 18 y 60 años (edad media de 35,8 años). El 68,3% eran mujeres. La puntuación mediana de la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS) fue de 1,5 y el 69% tenía >8 lesiones T2. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir minociclina por vía oral 100 mg dos veces al día o placebo. Este tratamiento se mantuvo durante un máximo de 24 meses o hasta que se confirmó el diagnóstico de EM (criterios McDonald de 2005). Cada una de las resonancias magnéticas fue interpretada por la misma persona ciega. El criterio de valoración primario fue el número de pacientes con EM después de seis meses.
El riesgo se reduce casi a la mitad
Según los criterios de McDonald, el riesgo de desarrollar EM clínica en un plazo de seis meses fue del 61,4% en el grupo placebo y del 34% en el grupo minociclina. Así pues, la reducción absoluta del riesgo fue del 27,4% y la relativa del 44,6% (p=0,001). El número necesario a tratar (NNT) fue de 4. Los datos al cabo de un año fueron los siguientes:
- Reducción absoluta del riesgo con minociclina: 25,1
- Reducción relativa del riesgo con minociclina: 37,6%.
- NNT: 4 (p=0,002).
18 (minociclina) frente a 6 (placebo) personas habían interrumpido el tratamiento durante todo el periodo de 24 meses. El perfil de seguridad fue bueno y acorde con las expectativas para la terapia antibiótica.
Según los autores, los resultados pueden compararse con la eficacia de las terapias aprobadas para la EM. Teniendo en cuenta estos datos, el bajo coste, la facilidad de uso (por ejemplo, en comparación con las inyecciones) y el perfil de seguridad bien documentado, merece la pena considerar este antibiótico como tratamiento inicial. Podría facilitar el inicio precoz de la terapia y aumentar así el éxito del tratamiento en muchos casos. El descubrimiento también ofrece potencial para países en los que el acceso a las terapias actuales para la EM es difícil o imposible. Con la minociclina no es necesario un control de seguridad. También tiene sentido investigar más la minociclina en combinación con otras sustancias.
Posibles limitaciones
Según los investigadores, la aparición del evento fue significativamente más frecuente en la zona de la médula espinal en el grupo placebo, que es un factor predictivo de transición temprana a EM. Además, más pacientes del grupo placebo presentaban lesiones ≥2 de realce con gadolinio. Ambos factores podrían haber influido en los resultados a favor de la sustancia investigada. Sin embargo, un análisis de regresión que incluyera los dos parámetros mencionados seguía mostrando una ventaja significativa para la minociclina. Otras variables examinadas fueron la edad, el sexo y el origen étnico. En cada caso, no mostraron ninguna interacción con el resultado.
¿Los suplementos de vitamina D mejoran la cognición?
Además de los factores de riesgo genéticos, los parámetros medioambientales también desempeñan un papel clave en la EM, lo que se observa, entre otras cosas, en la diferente distribución de la enfermedad en función de la latitud: El riesgo de esclerosis múltiple disminuye a medida que aumenta la proximidad al ecuador. Esto se explica en parte por el metabolismo de la vitamina D. Varios estudios recientes también correlacionan los niveles bajos de 25(OH)D con la disfunción cognitiva en adultos. Se sabe que pueden encontrarse receptores de vitamina D en el cerebro tanto de animales como de humanos. Por lo tanto, se puede suponer una función cognitiva.
En un estudio presentado en el congreso, pacientes adultos con EM remitente-recurrente en tratamiento con interferón-β y con niveles de vitamina D demasiado bajos recibieron suplementos de vitamina D durante tres meses. El rendimiento cognitivo se midió al inicio y después de la suplementación. Metodológicamente, se utilizaron la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), la prueba Stroop, la Prueba de Modalidades Digitales Simbólicas (SDMT), así como la Prueba Breve de Memoria Visual de recuerdo retardado (BVMT-DR) e inmediata. En conjunto, las pruebas duraron unos 45 minutos.
41 de los participantes reclutados tenían niveles séricos de 25(OH)D demasiado bajos al inicio del estudio, 48 tenían niveles normales. Los que tenían valores demasiado bajos recibieron suplementos, los demás la atención médica habitual. La exposición al sol de todos los pacientes se registró en un diario.
La duración de la enfermedad dentro de los dos grupos no difirió, pero los que tenían una puntuación demasiado baja tenían una puntuación EDSS media más alta (1,6 frente a 1,1; p=0,04). También hacían menos ejercicio (posiblemente relacionado con el aumento de la puntuación EDSS), pero bebían y fumaban más. El nivel medio de educación era alto en ambos grupos. A los resultados:
- Los pacientes con niveles bajos de vitamina D obtuvieron resultados menos buenos en todas las pruebas anteriores al inicio del estudio que el grupo con niveles normales. La excepción fue la prueba Stroop. La diferencia fue significativa en el SDMT y el BVMT-DR.
- El grupo con los niveles bajos de vitamina D mostró una mejora en BVMT inmediato (10 y 30 segundos), BVMT recuerdo retardado (20 minutos) y MoCA tras tres meses de suplementación. Como era de esperar, los niveles de vitamina D habían aumentado significativamente con la suplementación.
- Los niveles séricos de 25(OH)D se correlacionaron positiva y significativamente con la BVMT-DR (en el análisis se controlaron parámetros importantes como el nivel educativo, la actividad física, la duración de la enfermedad, la EDSS, la depresividad, la edad, etc.).
Los investigadores concluyen que la cognición en la EM se ve afectada por los niveles bajos de vitamina D y puede mejorarse con suplementos. Por lo tanto, en los pacientes con EM debe medirse la vitamina D y, si es demasiado baja, sustituirla, concluyen. Otro hallazgo del estudio: Especialmente en pacientes con EM con niveles bajos de 25(OH)D, la actividad deportiva merece la pena. En este grupo se encontró una correlación especialmente fuerte entre la actividad física y el rendimiento cognitivo.
Pacientes con EM: el riesgo de suicidio es alto
Se sabe que los pacientes con EM tienen un mayor riesgo de suicidio. Lo que no está igual de bien investigado son los intentos de suicidio en este colectivo. Mientras que los datos de Canadá mostraron un aumento significativo del riesgo en un factor de 3, los investigadores daneses no encontraron un aumento significativo de la probabilidad de intento de suicidio en los enfermos de EM (aunque esto podría deberse a que el estudio no tenía suficiente potencia, con 404 pacientes).
Un nuevo estudio presentado en el congreso ECTRIMS volvió a mostrar niveles significativamente elevados. A partir de un registro sueco, se identificaron 29.617 personas con EM y se compararon con 296.164 personas emparejadas sin EM de la población general. También se investigó si el mayor nivel educativo, que normalmente se asocia a un menor riesgo de suicidio real, también desempeña un papel en los pacientes con EM.
- El riesgo de intentos de suicidio aumentó en un factor de 2,18 (1,97-2,43) para los pacientes con EM.
- El SM también aumentó el riesgo de suicidio ejecutado en un factor de 1,87 (1,53-2,30).
- Si se excluían del estudio los pacientes que ya habían intentado suicidarse antes del diagnóstico de EM, los resultados no cambiaban.
- Tanto en el grupo de control como en el de EM, los hombres tenían un mayor riesgo de suicidios consumados y las mujeres de intentos de suicidio (un 30% más que los hombres).
- La educación superior (14 años o más) redujo la probabilidad de un intento de suicidio en ambos grupos.
- La educación superior mostró una asociación inversa con el suicidio consumado en la cohorte sin EM (HR 0,68, [0,51–0,91]). Sorprendentemente, esta relación se invirtió exactamente en los pacientes con EM: la educación superior incluso aumentó ligeramente el riesgo de suicidio real (HR 1,10, [0,60–2,04]). El efecto “protector” del estatus educativo se pierde así, aparentemente, en la EM.
Otro estudio se dedicó al riesgo de autolesiones en pacientes con EM. Esto también parece haber aumentado significativamente: En comparación con el grupo de comparación, la cohorte de EM mostró un riesgo un 59% mayor de autolesionarse. Los investigadores lo determinaron utilizando datos de hospitalización de toda Inglaterra (1999-2011). El riesgo fue mayor en los hombres que en las mujeres (RR 1,94 frente a 1,48). Los pacientes con EM más jóvenes, menores de 45 años, también eran menos propensos a autolesionarse. Curiosamente, sin embargo, los datos del otro estudio habían demostrado que el riesgo de suicidio era significativamente mayor en los pacientes con EM más jóvenes que en los de más edad.
En general, los autores recomiendan examinar a las personas con EM para detectar trastornos psiquiátricos en la práctica clínica. Sobre todo porque ni los suicidios ni los intentos de suicidio han disminuido en los últimos años. Además de la depresión, que es probablemente el mediador más importante en la prevención del suicidio, también debe prestarse atención al aumento de las conductas adictivas o a la reducción del control de los impulsos, por ejemplo. Además, hay que distinguir claramente entre los pacientes que intentan suicidarse y los que lo llevan a cabo. Se trata de dos grupos diferentes. Esto se demuestra no sólo por las diferentes influencias de la educación, sino también por la diferencia de género, los diferentes métodos de suicidio utilizados en los dos grupos y las diferencias en las enfermedades psiquiátricas. Los estudios demuestran que las personas que intentan suicidarse suelen padecer otros trastornos psiquiátricos como el trastorno límite de la personalidad en lugar de depresión.
Fuente: ECTRIMS, 7-10 de octubre de 2015, Barcelona
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2015; 13(6): 40-43
