Un enfoque pragmático del diagnóstico y la terapia

La anemia preoperatoria es un factor predictivo independiente de un mayor riesgo de infección y tromboembolia y de una mayor mortalidad. Las transfusiones de sangre alogénica, por su parte, contribuyen aún más a empeorar los resultados a través de riesgos inespecíficos y específicos. Un enfoque de la anemia basado en algoritmos es útil. Basándose en el volumen celular del EC (VCM) y los reticulocitos, la anemia de leve a moderada puede clasificarse y tratarse en el entorno perioperatorio. La anemia grave debe ser evaluada y tratada por un experto. En caso de que se prevea una gran pérdida de sangre en el curso de una intervención quirúrgica mayor, puede calcularse la necesidad de hierro y sustituirlo ya antes de la operación. Según los datos actuales, la anemia grave se considera una contraindicación para la cirugía electiva.

Es una medicina basada en pruebas y ahora ampliamente aceptada que la anemia está asociada a riesgos multifacéticos [1]: La anemia preoperatoria es un factor predictivo independiente de mayor riesgo de infección y tromboembolia (TE) [2], mayor mortalidad y hospitalización prolongada [3]. Por lo tanto, la anemia es un factor de riesgo grave y relevante para el resultado de la cicatrización o el desenlace de los pacientes sometidos a cirugía electiva y debe tratarse [4]. A pesar de la claridad de la literatura, el problema de la anemia pre o perioperatoria se sigue “solucionando” hoy en día muy a menudo mediante la administración de transfusiones de sangre alogénica con todos los riesgos adicionales específicos e inespecíficos asociados [5].
 

El concepto clínico de gestión de la sangre del paciente (Patient Blood Management, PBM) es la respuesta centrada en el paciente, interdisciplinar y basada en pruebas como enfoque moderno de la terapia de la anemia, que desplaza el centro de atención de la transfusión de sangre hacia el uso de los propios recursos del paciente. El PBM se basa en tres pilares (Tabla 1 ), de los cuales el primero en particular consiste en optimizar el volumen de glóbulos rojos en el entorno pre y perioperatorio. Esto implica identificar la anemia como un síntoma, diagnosticar la enfermedad subyacente y, en la medida de lo posible, tratarla. La anemia no tratada se considera actualmente una contraindicación para la cirugía electiva.

Aclaración y algoritmo terapéutico

Un algoritmo es enormemente útil en esta situación porque puede tener en cuenta las características específicas del lugar del médico que le atiende, como la accesibilidad de los especialistas y la disponibilidad de pruebas de laboratorio complementarias. La mayoría de las anemias preoperatorias pueden diagnosticarse, clasificarse y tratarse en una población estándar mediante un algoritmo diagnóstico y terapéutico (Fig. 1 y Tab. 2). Como consecuencia, los pacientes llegan a tiempo y óptimamente preparados para la cirugía prevista.
 

El mayor reto es y sigue siendo el equilibrio entre la corrección médica, por un lado, y la concisión o sencillez, por otro.

Las causas de la anemia varían en función del contexto clínico de la intervención quirúrgica prevista. Las causas comunes de la anemia preexistente son la deficiencia de hierro, el deterioro de la utilización del hierro en el contexto de síndromes inflamatorios o enfermedades malignas, y la síntesis insuficiente de eritropoyetina en la insuficiencia renal crónica [6].

Siguiendo la definición de anemia de la OMS, definimos tres grados de gravedad en nuestro algoritmo:

• anemia grave (Hb <100 g/l)
• Anemia de leve a moderada (Hb 100-120 ó 130 g/l).
• Anemia latente o esperada (Hb >120 o 130 g/l).

Anemia grave

En caso de anemia grave <100 g/l, la operación prevista debe posponerse y el paciente debe ser aclarado por un especialista.

Anemia de leve a moderada

Según la OMS, la anemia de leve a moderada se define por un valor de Hb de 100-120 g/l en las mujeres y de 100-130 g/l en los hombres.

Para esta anemia, nos guiamos principalmente por el volumen celular medio (VCM). En la mayoría de los casos de VCM normal o reducido, existe una carencia de hierro manifiesta u oculta. (Fig.2A). Con ferritina por encima de 100 μg/l con una PCR elevada en el sentido de una “anemia de enfermedad crónica” o con una función renal alterada en el sentido de una “anemia renal”, recomendamos una terapia combinada de eritropoyetina (Epo) y hierro en la dosis indicada en el algoritmo. No se han establecido la frecuencia y la dosis ideales de la terapia con Epo. Tres días después de una primera dosis, los reticulocitos aumentan, después de siete días se genera el volumen sanguíneo de un concentrado CE (después de 28 días de cinco concentrados CE). En caso de un valor de ferritina inferior a 30 μg/l o un valor inferior a 100 μg/l en combinación con signos de inflamación, recomendamos la sustitución aislada de hierro en el sentido de una carencia absoluta o relativa de hierro.

La figura 2B muestra la referencia normal entre los dos frotis sanguíneos patológicos.

En las anemias macrocíticas (Fig. 2C), los reticulocitos proporcionan información sobre si la anemia es hiper o hiporregenerativa. La anemia hiporregenerativa suele estar causada por carencias (hierro, ácido fólico, vitamina B 12). Más raramente, indican una insuficiencia de la médula ósea. Las anemias hiperregenerativas son el resultado de una producción aumentada (hemólisis) y/o alterada (neoplasias mieloproliferativas, talasemias).

Recomendamos que el esclarecimiento y la sustitución de una carencia “simple” de hierro sean llevados a cabo por los médicos de cabecera y los médicos remitentes. En el caso de formas más complejas de anemia y de conceptos de tratamiento, la participación de un hematólogo puede ser útil.

En principio, la terapia con hierro puede administrarse por vía enteral si existe tolerancia gastrointestinal y se dispone de tiempo suficiente. No obstante, los datos demuestran que la administración de suplementos de hierro parenteral se asocia a un mayor cumplimiento y conduce a un aumento más temprano y pronunciado de la hemoglobina [7–12].

La tolerabilidad del hierro administrado por vía parenteral es aproximadamente la misma que la de la terapia enteral, sin los frecuentes efectos secundarios gastrointestinales. Las reacciones de hipersensibilidad temidas, incluidas las reacciones anafilácticas, se producen de forma imprevisible y con Ferinject® según el compendio con una frecuencia del 0,1 al 1%. Por lo tanto, es obligatorio un seguimiento adecuado de los pacientes.

En el caso de la anemia en el embarazo, es importante recordar que los suplementos orales de hierro suelen ser insuficientes en este contexto. Las publicaciones y directrices nacionales e internacionales recomiendan la terapia con hierro intravenoso en el segundo y tercer trimestre [13–15].

La administración de eritropoyetina en el preoperatorio está recomendada por las sociedades profesionales NATA, ESA, STS y ASA con evidencia 2A. El debate sobre los riesgos y efectos secundarios de la eritropoyetina se centra actualmente en tres temas:

El mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas se acepta cada vez más en la literatura y las sociedades profesionales responden con la recomendación de una profilaxis constante de la ET [16–20].

Los datos sobre la influencia de la Epo en la progresión tumoral aún no son del todo concluyentes. En 2009, Bohlius pudo demostrar una influencia negativa de la Epo en la progresión tumoral en una revisión que incluía a más de 14 000 pacientes [21]. Por ello, la AEE recomienda una evaluación individual del riesgo de cada paciente y limita su uso a las anemias con una Hb <110 g/l. Si la Hb sube por encima de 120 o 130 g/l, la terapia debe interrumpirse inmediatamente.

El uso de Epo en la insuficiencia renal crónica se limita a la anemia grave debido al aumento de la mortalidad, las complicaciones cardiovasculares graves y el mayor riesgo de ictus [22,23].

Debido a estos riesgos, que aún no se han aclarado en detalle, la obligación de pagar por la eritropoyetina sigue limitada actualmente al ámbito ortopédico. Sólo se beneficiarán del reembolso los pacientes con anemia sintomática preoperatoria o anemia moderada (Hb 100-130 g/l) y una pérdida de sangre prevista de 900-1800 ml, en los que las medidas hemostáticas no estén disponibles, sean insuficientes o estén contraindicadas.

Anemia esperada / latente

El tercer grupo de pacientes con hemoglobina normal con ferritina limítrofe de <100 μg/l, en los que se prevé una pérdida de sangre de más de 1000 ml o un descenso de la Hb de más de 30 g/l, deben ser tratados preventivamente con 1000 mg de Fe y, por razones pragmáticas, junto con 5 mg de ácido fólico.

Factor tiempo

Este algoritmo está dirigido a pacientes antes de una cirugía mayor electiva. Por supuesto, sólo puede utilizarse con éxito si los pacientes también son registrados preoperatoriamente a tiempo y llevados a una aclaración. Por lo tanto, recomendamos un diagnóstico inicial y un inicio adecuado de la terapia directamente después de que se haya establecido la indicación de la cirugía, idealmente al menos 28 días antes de la fecha de la cirugía.

Outlook

Los datos sobre el impacto de la anemia en el resultado de los pacientes en el entorno quirúrgico electivo parecen claros. Sin embargo, hay que tener en cuenta que todavía faltan datos de alta calidad sobre el resultado terapéutico de la anemia y que hasta ahora son contradictorios. Mientras que la terapia con hierro a corto plazo reduce las tasas de transfusión y la mortalidad en pacientes en el entorno ortopédico [24], la terapia preoperatoria de la anemia en pacientes con carcinoma colorrectal no mejora los resultados según las pruebas actuales [25].

Por el contrario, la corrección de la anemia con hierro y eritropoyetina en el contexto de la estenosis aórtica y la insuficiencia cardiaca conlleva una mejora de la función de bombeo del ventrículo izquierdo, una disminución del BNP y una reducción de la mortalidad – con y sin cirugía [26].

Es de esperar que los estudios que investigan este enfoque [27] pronto aporten más claridad.

El tratamiento de la anemia sin transfusión de sangre ajena antes de una intervención quirúrgica electiva forma parte integrante de la gestión moderna de la sangre del paciente, es científicamente “puntero”, mejora la seguridad del paciente y favorece positivamente el proceso de curación [28].

Agradecimientos: Los autores desean dar las gracias al Prof. Hans Gombotz por su amable y poco burocrática aportación de su presentación del concepto de gestión de la sangre del paciente y a Hardowin Wohlhoff, de Unilabs Horgen, por el material ilustrativo de imagen hematológica.

Declaración de los autores: Los autores declaran que no tienen vínculos financieros con ninguna empresa cuyo producto desempeñe un papel importante en este artículo, ni están relacionados con ninguna empresa que comercialice un producto competidor.

Literatura:

1. Shander A, et al: Anemia ferropénica: salvar la brecha entre el conocimiento y la práctica. Transfus Med Rev 2014; 28: 156-166.
2. Musallam KM, et al: Anemia preoperatoria y resultados postoperatorios en cirugía no cardiaca: un estudio de cohortes retrospectivo. Lancet 2011; 378 (9800): 1396-1407
3. Baron DM, et al: La anemia preoperatoria se asocia a un mal resultado clínico en pacientes de cirugía no cardiaca. Br J Anaesth 2014; 113(3): 416-423.
4. Karkouti k, et al: Riesgo asociado a la anemia preoperatoria en cirugía cardiaca: un estudio de cohortes multicéntrico. Circulation 2008; 117(4): 478-484.
5. Lasocki S, et al: PREPARE: la prevalencia de la anemia perioperatoria y la necesidad de gestión sanguínea del paciente en cirugía ortopédica electiva: un estudio observacional multicéntrico. Eur J Anaesthesiol 2015; 32(3): 160-167.
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9. Murphy MF, et al: Práctica transfusional y seguridad: estado actual y posibilidades de mejora. Vox Sang 2011; 100(1): 46-59.
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14. Pavord S, et al: Directrices del Reino Unido sobre el tratamiento de la ferropenia en el embarazo. Br J Haematol 2012; 2156(5): 588-600.
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28. Elhenawy AM, et al: Papel de la terapia preoperatoria con hierro intravenoso para corregir la anemia antes de una cirugía mayor: protocolo de estudio para revisión sistemática y metaanálisis. Syst Rev 2015; 4: 29.
29. Choorapoikayil S, et al: Gestión de la sangre del paciente: ¿vale la pena emplearla? Curr Opin Anesthesiol 2016; 29(2): 186-191.
     

PRÁCTICA GP 2016; 11(5): 23-28