Antecedentes: La neuronitis vestibular (NV) limita gravemente a los afectados en su vida cotidiana. Normalmente, la NV comienza con un mareo grave y persistente, a menudo acompañado de vómitos o náuseas. Los mecanismos y sustratos neurológicos implicados en los diversos subprocesos de la compensación vestibular aún no se conocen del todo. Debido a la incertidumbre sobre las relaciones fisiopatológicas, también existe controversia sobre el mejor tratamiento posible para la NV unilateral. Un tratamiento común es una infusión de corticosteroides de una semana. En la fase aguda, se utilizan antieméticos como el dimenhidrinato, la meclicina o la proclorperazina para tratar los síntomas. Asumiendo que estos fármacos pueden influir en el proceso de curación debido a su efecto sedante, esta terapia suele limitarse a los primeros días de la enfermedad. En un nuevo estudio se evaluaron los efectos de la terapia de combinación fija de dimenhidrinato y cinarizina y durante un periodo prolongado sobre el vértigo en la NV unilateral aguda.
Pregunta
En una población de pacientes con vértigo en una NV unilateral aguda, ¿cuál es la eficacia y la tolerabilidad de cuatro semanas de tratamiento con la combinación fija a dosis bajas de 40 mg de dimenhidrinato y 20 mg de cinarizina, administrada con una infusión estándar de corticosteroides, en comparación con el tratamiento con betahistina en cuanto a la mejoría del vértigo, sus síntomas acompañantes y el rendimiento en las pruebas neurootológicas?
Criterios de inclusión
- Tratamiento de la NV unilateral aguda
- Edad ≥18
- ≥1 de seis síntomas de vértigo (≥3 en una escala analógica visual de 10 cm [VAS], hallazgos patológicos del equilibrio como CDP [computerized dynamic posturography] y pruebas calóricas [ENG]).
Criterios de exclusión
- Hipersensibilidad a las sustancias ensayadas o a varios fármacos y limitaciones de las sustancias ensayadas.
- Tratamiento concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos, parasimpáticos, antibióticos aminoglucósidos, anistaminas o heparina.
- Tomar glucocorticoides, antivertiginosa y/o fármacos con actividad cerebrovascular distintos de los probados en el estudio.
Diseño del estudio
Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y sustancias activas, de grupos paralelos, de no inferioridad, realizado en un único centro de estudio.
Ubicación del estudio
Departamento de Otorrinolaringología de la Universidad de Innsbruck (Austria).
Grupos de estudio
- Grupo 1: Combinación fija de 20 mg de cinarizina y 40 mg de dimenhidrinato
- Grupo 2: 12 mg de betahistina tres veces al día
Los pacientes elegibles diagnosticados de NV fueron asignados aleatoriamente a cuatro semanas de tratamiento (28±2 días).
Los fármacos administrados eran indistinguibles entre sí.
Métodos de medición
Los pacientes fueron examinados antes del inicio de la medicación, una semana después (7± 2 días) y cuatro semanas después del inicio del estudio (28±2 días).
Las revisiones incluyeron:
- Cálculo de la puntuación media de vértigo (MVS) basada en la evaluación de seis síntomas de vértigo (no provocados) (de pie, de pie, de pie). e inestabilidad de la marcha, tambaleo, sensación de dar vueltas, tendencia a caerse, sensación de levantarse, desmayo) y mareos provocados por seis factores (cambio de posición, inclinarse hacia delante, ponerse de pie, viajar en coche/tren, movimiento de la cabeza y de los ojos) por los pacientes en una escala analógica visual no graduada de 10 cm.
- Evaluación del deterioro experimentado de las AVD (actividades de la vida diaria) por los pacientes en una escala de tres puntos por los sujetos.
- Realización de una prueba de organización sensorial (SOT) completa. Los efectos secundarios y los acontecimientos adversos se consultaron y registraron en los días de examen. La tolerabilidad general del tratamiento fue calificada como “muy buena”, “buena”, “moderada” o “mala” por los pacientes y los médicos del estudio una y cuatro semanas después del inicio del estudio.
Resultados
Se aleatorizó a un total de 62 pacientes: Grupo 1 (combinación fija) n=30 y Grupo 2 (betahistina) n=32.
Un paciente del grupo 2 abandonó por razones desconocidas antes del final de la primera semana del estudio.
Así pues, la población modificada por intención de tratar y la población por protocolo consistieron en 61 pacientes.
Los sujetos de los dos grupos eran comparables con respecto a las características basales relevantes.
Eficacia:
- La reducción de los mareos evaluada por el MWS fue significativamente mayor en el grupo 1 que en el grupo de pacientes que recibieron betahistina (p<0,001). Tras cuatro semanas, el síntoma del mareo disminuyó en más de un 85% en el grupo 1 (combinación fija) y en un 70% en el grupo 2 (tabla 1).
- Los síntomas vegetativos mejoraron significativamente más en el grupo 1 (combinación fija) que en el grupo 2.
- Además, el grupo de sujetos de la combinación fija mostró una superioridad estadística sobre el grupo 2 en lo que respecta a la evaluación de las AVD: los pacientes del grupo 1 calificaron su deterioro de las actividades cotidianas más bajo que los pacientes del grupo 2.
Tolerabilidad: Ninguno de los pacientes informó de acontecimientos adversos: Excepto en el caso de un paciente (en el grupo 2), la tolerabilidad se calificó como muy buena o buena en ambos momentos del estudio. Tras cuatro semanas de tratamiento, el 76,7% de los pacientes en tratamiento de combinación fija lo consideraron muy bien tolerado, en comparación con el 54,2% en tratamiento con betahistina.
Debate
Debido a la falta de un grupo placebo, la eficacia absoluta de la medicación en el estudio no puede concluirse por razones éticas. Sin embargo, los resultados hallados muestran que la mejoría de los síntomas de vértigo y de los síntomas vegetativos acompañantes fue significativamente más pronunciada en el grupo de pacientes de la combinación fija que en el grupo tratado con betahistina. Los resultados del ensayo, que inicialmente se diseñó como no inferior, mostraron incluso la superioridad de la combinación fija tras una y tras cuatro semanas de terapia. No se produjeron efectos secundarios ni acontecimientos adversos significativos, con tasas de tolerabilidad simultáneamente altas en ambos grupos de pacientes.
El efecto reductor del vértigo de la combinación fija puede atribuirse a los diferentes efectos de las dos sustancias: por un lado, el efecto periférico debido al antagonista del calcio cinarizina y, por otro, el efecto central del dimenhidrinato, que regula la actividad del núcleo vestibular y del centro vegetativo vecino en el tronco encefálico.
Conclusiones
Los resultados del estudio muestran que el tratamiento de cuatro semanas de la combinación fija a dosis bajas de 40 mg de dimenhidrinato y 20 mg de cinarizina es una opción de tratamiento eficaz y bien tolerada para la NV unilateral aguda en una población de sujetos de 61 años. La terapia tuvo un efecto significativamente mayor en la mejora de los mareos y los síntomas asociados que el tratamiento con betahistina, tanto tras una semana de tratamiento como tras cuatro semanas de terapia.
Literatura:
- Scholtz, A, et al: Comparación de la eficacia terapéutica de una combinación fija de dosis bajas de cinarizina y dimenhidrinato con betahistina en la neuritis vestibular .Clin Drug Investig 2012; 32 (6): 387-399.
