La balanitis es un problema frecuente y supone una limitación importante para el paciente afectado. A menudo los hallazgos no se limitan al glande, sino que también se extienden al prepucio o a su hoja interna, por lo que entonces hablamos de balanopostitis. Además de las etiologías infecciosas, deben tenerse en cuenta las dermatosis inflamatorias. Los cambios premalignos pueden causar dificultades en la diferenciación diagnóstica de las lesiones puramente inflamatorias. El siguiente artículo ofrece una visión general de las infecciones, dermatosis inflamatorias y cambios premalignos más importantes en la zona del glande.
En la tabla 1 se muestra una clasificación de la balanopostitis. Hay que distinguir entre los pacientes que no tienen balanitis en el verdadero sentido de la palabra, sino, por ejemplo, variantes anatómicas normales inofensivas como las papilas coronarias glandulares ( Fig. 1) o inflamación de estructuras distintas de la piel, como en la linfangitis/flebitis del surco coronario (Fig. 2) .
Balanitis infecciosa
El espacio prepucial, a menudo húmedo, puede favorecer el crecimiento de patógenos micóticos y bacterianos. Sin embargo, otros factores también pueden tener un efecto favorable. Así pues, la diabetes también debe tenerse en cuenta en caso de candidabalanitis (Fig. 3). Por el contrario, la infestación del glande por Candida en una diabetes mellitus conocida puede interpretarse como un indicio de un control inadecuado o descarrilamiento del azúcar en sangre.
Además de las levaduras, las bacterias, especialmente los estreptococos, los anaerobios y los estafilococos, pueden ser la causa de la balanitis.
Los agentes patógenos de las infecciones de transmisión sexual también pueden desencadenar una balanopostitis. Así, los gonococos, la clamidia y el micoplasma como patógenos uretríticos pueden causar balanitis concomitante. Una causa de balanitis menos frecuente es la Trichomonas vaginalis. Las infecciones por el virus del herpes simple y el virus del papiloma humano tienen un espectro clínico que, además de la clínica típica de vesículas/erosiones agrupadas resp. Las protuberancias papilomatosas también incluyen la balanitis. Lues como un camaleón en dermatología también puede manifestarse con balanitis (Fig. 4). Por último, pero no por ello menos importante, la sarna como parasitosis también puede provocar cambios inflamatorios típicos en el glande (Fig. 5) o en la zona genital. El síntoma principal en este caso suele ser el prurito pronunciado, que se produce sobre todo por la noche, pero las lesiones en el glande son casi patognomónicas y también suelen dar positivo en las preparaciones directas.
Dermatosis inflamatorias del glande
El liquen escleroso (“enfermedad de las manchas blancas”) es una dermatosis inflamatoria de patogenia poco clara, posiblemente autoinmune. Además de síntomas subjetivos como picor y dispareunia, hay decoloración blanquecina y esclerosis, a menudo con fimosis secundaria o incluso estenosis del meato. Un signo clínico típico son las hemorragias en las zonas esclerosadas (Fig. 6). Los esteroides locales muy potentes (clase IV) se utilizan terapéuticamente. Dado que el liquen escleroso es una afección precancerosa facultativa, debe realizarse un seguimiento regular.
El liquen rubéreo suele manifestarse en las zonas mucosas y genitales. Al igual que ocurre con el resto del tegumento, cuya inspección completa puede proporcionar pistas valiosas en este diagnóstico, existe un espectro clínico que va desde un patrón reticular blanquecino hasta pápulas poligonales y placas anulares (Fig. 7 ). El aspecto lívido de las lesiones puede ser diagnóstico. La terapia depende del cuadro general, por lo que los esteroides tópicos también se utilizan principalmente en la zona genital.
Pueden observarse placas psoriásicas tanto en el glande como en el resto de la piel. El dolor articular, los síntomas oculares y los focos erosivos en forma de guirnalda en el glande deben conducir a un diagnóstico provisional de balanitis erosiva circinata. STI incl. Debe buscarse el VIH y descartar la enteritis como causa.
El eccema, ya sea irritativo, alérgico de contacto o seborreico, también puede manifestarse a veces o -según el contacto- exclusivamente en el glande y el prepucio. Además de una anamnesis precisa con respecto a los agentes tópicos utilizados, también debe cuestionarse la propia terapia del paciente con respecto a su tolerabilidad en la zona de la mucosa genital. Por ejemplo, los preparados tópicos que contienen hexamidina en el glande pueden provocar reacciones tóxicas pronunciadas (Fig. 8 ), por lo que están contraindicados. Sin embargo, los medicamentos sistémicos también pueden provocar normalmente el cuadro de un exantema medicamentoso fijo con máculas lívidas, bullas o erosiones en la zona genital. Los AINE, las tetraciclinas y los barbitúricos son ejemplos de desencadenantes, aunque a menudo son sólo los episodios repetidos que se manifiestan en el mismo lugar (fijo) los que conducen al diagnóstico.
La Balanitis chronica circumscripta plasmacellularis benigna – a menudo denominada Balanitis Zoon sólo después del primer descriptor debido a la longitud del nombre – se trata como una dermatosis inflamatoria benigna, probablemente irritativa, principalmente mediante desinfección y secado. Si esto no es suficiente, puede considerarse la circuncisión.
Cambios premalignos del glande
Por último, deben diagnosticarse de forma diferenciada las lesiones precancerosas que, en sentido estricto, ya no son balanitis, es decir, un cambio puramente inflamatorio. Además de la papulosis bowenoide, que suele ser fácil de reconocer por sus pápulas marrones y placas planas, es la eritroplasia de Queyrat/enfermedad de Bowen del glande la que a menudo sólo se reconoce como afección precancerosa debido a la falta de evidencia del patógeno y, sobre todo, por su resistencia a la terapia. La confirmación histológica y la terapia tempranas son cruciales para evitar la progresión a carcinoma de pene (Fig. 9).
Diagnóstico
Además de los diagnósticos infecciosos, que deben incluir hisopos para diagnósticos bacteriológicos y micológicos, así como la detección de ITS, debe considerarse la posibilidad de realizar una biopsia, especialmente en casos de recaídas frecuentes o de resistencia al tratamiento.
Terapia
Si se detecta un agente patógeno, se trata en consecuencia. Si no hay mejoría, puede hacerse un intento empírico con metronidazol. Siempre debe garantizarse un equilibrio en la higiene, lo que significa que ésta debe mejorarse para pacientes individuales, mientras que a otros debe disuadírseles de lavarse con jabón con demasiada frecuencia. En ausencia de pruebas de patógenos, buena higiene y falta de mejoría a pesar de los cuidados con emolientes, puede considerarse el uso tópico de un esteroide de clase I como la hidrocortisona durante quince días. Si tampoco aquí hay mejoría, está indicada la derivación a un dermatólogo y/o la biopsia.
Literatura:
- Directriz europea IUSTI 2012 para el tratamiento de la balanopostitis.
- English JC, et al: Dermatosis del glande del pene y el prepucio. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 1-24.
- Singh S, Bunker C: Dermatosis genitales masculinas en la vejez. Edad y envejecimiento 2008; 37: 500-504.
- Teichman JMH, et al: Lesiones peneanas no infecciosas. American Family Physician 2010; 81: 167-174.
- Fistarol SK, Itin PH: Diagnóstico y tratamiento del liquen escleroso. Una puesta al día. Am J Clin Dermatol 2013; 14: 27-47.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2013; 23(6): 4-6
