Un fenómeno sorprendentemente común

La desnutrición aumenta con la edad. El síntoma principal es la pérdida de peso no deseada. En la terapia nutricional, la supervisión de un nutricionista cualificado es de gran importancia.

Aunque vivimos en un país caracterizado por la prosperidad, el número de personas desnutridas es asombrosamente elevado. Especialmente en hospitales y residencias de ancianos, entre el 20% y el 60% de los pacientes de medicina interna y cirugía presentan malnutrición energética y/o proteica, observándose la mayor prevalencia en los departamentos de geriatría (56,2%), oncología (37,6%) y gastroenterología (32,6%). El 43% de los pacientes mayores de 70 años estaban afectados por malnutrición, frente a sólo el 7,8% de los pacientes menores de 30 años [1]. En nuestro propio estudio de más de 32.000 pacientes, también observamos que la prevalencia de la malnutrición depende directamente de la edad (Fig. 1) [2]. Así pues, la malnutrición es frecuente y aumenta con la edad.

Hasta ahora, las sociedades profesionales nacionales e internacionales no han sido capaces de ponerse de acuerdo sobre una definición uniforme de desnutrición. Sin embargo, todos los expertos consideran que la pérdida de peso no deseada es uno de los principales síntomas de malnutrición. Cualquier persona que haya perdido más del 5% de su peso corporal en un mes o más del 10% en seis meses cumple un criterio clave de desnutrición. Otros indicadores importantes de riesgo de malnutrición que suelen ser más fáciles de determinar en la vida cotidiana son una ingesta de alimentos reducida involuntariamente y un índice de masa corporal inferior a 20 ^kg/m2 [3].

Las causas de la aparición de la malnutrición son complejas. En la Tabla 1 se muestra un resumen de las posibles causas que pueden provocar malnutrición. En primer lugar, a lo largo de la vida se producen cambios en la composición corporal: el músculo se reduce y es sustituido por masa grasa ya a los 30 años. Este cambio afecta al rendimiento físico, de modo que algunos ancianos ya no son capaces de hacer la compra o preparar la comida, por ejemplo. Además, la sensación de sed y el deseo de comer se reducen en la vejez. Esta llamada anorexia de la vejez se explica por una mayor actividad de los factores de saciedad gastrointestinales. La biodisponibilidad del hierro, la vitamina B12 y el calcio se reduce debido a la disminución de la resección ácida gástrica en la vejez. Muchos ancianos pasan menos tiempo al aire libre, por lo que su piel sintetiza menos vitamina D a través de la exposición al sol. Por ello, se recomienda a los hombres y mujeres mayores de 60 años que tomen suplementos de 800 UI/día para alcanzar una concentración sanguínea objetivo de 25(OH)D de 50 nmol/l. Además, se deteriora la capacidad de responder adecuadamente al estrés metabólico. Por ello, incluso una enfermedad inofensiva puede provocar a menudo un deterioro del estado nutricional y el desarrollo de malnutrición en la vejez. Estos cambios en la vejez rara vez se producen de forma aislada, sino más bien en paralelo, y se ven exacerbados por la polifarmacia [4].

La presencia de malnutrición tiene consecuencias tanto clínicas para el paciente como económicas (Fig. 2) [5]. La desnutrición tiene un impacto estructural y funcional en prácticamente todos los sistemas orgánicos. Por ejemplo, el estado inmunológico de los pacientes disminuye, por lo que aumenta el riesgo de infecciones y complicaciones. Como consecuencia, por un lado, disminuye la tolerancia de la terapia y, por otro, disminuye la calidad de vida de los pacientes, con lo que aumentan la morbilidad y la mortalidad globales [5]. El estado nutricional reducido suele provocar que los pacientes permanezcan más tiempo en el hospital y aumenta los costes de la atención. Los análisis sistemáticos realizados en Alemania demuestran unos costes adicionales directos debidos a la malnutrición del orden de unos 9.000 millones de euros al año [5]. En un estudio más antiguo encargado por la Oficina Federal de Salud Pública para determinar los costes de la malnutrición en Suiza, los costes podían cifrarse en una media de 526 millones de francos suizos al año [6]. Podemos suponer que hoy en día los costes son sustancialmente más elevados.

Reconocer la desnutrición

En los hospitales, centros de asistencia o incluso en la consulta del médico, deben realizarse controles regulares para comprobar si un paciente sufre malnutrición. Diferentes cuestionarios han demostrado su utilidad para el cribado. Se recomienda el cribado del riesgo nutricional [7] para los pacientes hospitalizados y la minievaluación nutricional [8,9] para los pacientes mayores. El cuestionario para pacientes geriátricos es adecuado tanto para pacientes hospitalizados como ambulatorios. Todos los cuestionarios tienen en común que preguntan sobre la pérdida de peso involuntaria y la ingesta restringida de alimentos.

El reconocimiento y, si es posible, la prevención de la malnutrición no sólo debe tener lugar en el caso agudo de enfermedad en el hospital, sino ya por parte del médico de familia. Sin embargo, el escaso tiempo disponible en la práctica médica requiere herramientas sencillas para comprobar la presencia de malnutrición. Inicialmente, se recomienda medir y documentar el peso de cada paciente dos veces al año como rutina. Sin dedicar mucho tiempo, se pueden formular tres preguntas muy eficaces en la conversación con el paciente, que figuran en la tabla 1 junto con las posibles respuestas. Una puntuación total de dos o más indica una situación de riesgo, que debería conducir a una evaluación nutricional detallada por parte de un dietista cualificado (legalmente reconocido) [10].

La pregunta clave sobre el apetito desempeña un papel central en la anamnesis detallada. Si el apetito es normal o está aumentado, las principales causas de malnutrición son el hipertiroidismo, la diabetes mellitus no controlada, la malabsorción o el feocromocitoma. En la mayoría de los casos, sin embargo, el apetito está reducido, por lo que la exploración debe abarcar todo el espectro de la medicina interna y proceder según los síntomas principales [11].

Además de la entrevista detallada, también debe realizarse un breve examen físico al paciente. Algunos pacientes desnutridos son obviamente reconocibles como tales, ya que se pueden ver directamente los bordes óseos y las costillas salientes. La atrofia muscular y la ausencia total de tejido graso subcutáneo son fáciles de reconocer y también de palpar. Además del estado del tejido muscular y adiposo, la cavidad oral es una importante región anatómica del cuerpo en la que se manifiestan signos clínicos de deficiencia de nutrientes o malnutrición. Los labios, la lengua, la mucosa oral y las encías en particular también indican carencias de vitaminas y/o minerales, a menudo mucho antes de que se vean afectadas otras partes del cuerpo. Los trastornos como el ardor en la boca y la lengua, así como los cambios en el gusto, también pueden registrarse de esta forma [11].

Terapia nutricional para la desnutrición

Si se ha detectado malnutrición o riesgo de malnutrición en un paciente, debe consultarse a un nutricionista cualificado y, si está indicado, debe iniciarse una terapia nutricional individualizada tras realizar una evaluación nutricional. En los pacientes más jóvenes, la reducción de la morbilidad y la mortalidad es la máxima prioridad; por el contrario, en los pacientes geriátricos, la preservación de la función, la independencia y la calidad de vida son primordiales [12]. La terapia nutricional en la vejez suele ir más allá de las medidas puramente nutricionales e incluye una amplia gama de medidas diferentes que pueden contribuir todas ellas a una ingesta alimentaria adecuada. Estas medidas incluyen, por ejemplo, una visita al dentista, utensilios especiales para comer o la participación de una ayuda a domicilio o un servicio de comidas [12].

La terapia nutricional tiene como objetivo garantizar que los pacientes reciban un aporte suficiente de energía, macro y micronutrientes y líquidos. El valor orientativo para la ingesta de líquidos es de 30 ml por kg de peso corporal. Si se produce un aumento de la pérdida de líquidos debido a la sudoración, la fiebre, la diarrea o los vómitos, estas pérdidas deben compensarse rápidamente. Las necesidades energéticas en reposo disminuyen a lo largo de la vida; el valor orientativo para la ingesta energética en personas mayores es de unas 30 kcal por kg de peso corporal al día. Dependiendo del estado nutricional, la actividad física y la situación metabólica, las necesidades energéticas deben ajustarse en consecuencia. Controlar regularmente su peso corporal le dará una indicación de si está ingiriendo suficiente energía. A diferencia de las necesidades energéticas, las necesidades proteínicas no disminuyen e incluso aumentan un poco. Con un aporte adecuado de proteínas, se puede contrarrestar la pérdida de masa muscular. Por lo tanto, la ingesta diaria de proteínas debe ser de al menos 0,8-1,2 g/kg de peso corporal, siempre que no haya insuficiencia renal [12,13]. Además de las recomendaciones dietéticas, cabe mencionar aquí la importancia de la actividad física en la vejez, que también favorece la conservación de la masa muscular, la función y la calidad de vida [14].

Para alcanzar los objetivos nutricionales, es útil una estructura regular de comidas. Las comidas principales deben contener siempre una guarnición de almidón, como las patatas, y una guarnición de proteínas. En el desayuno, el acompañamiento proteínico podría ser queso, huevo o requesón, y en el almuerzo, por ejemplo, carne, huevo o incluso fuentes proteínicas vegetarianas. Además, se pueden incluir pequeños tentempiés para conseguir un aporte adecuado de energía y proteínas. La elección de los alimentos debe basarse en las calorías y la energía. Se prefieren los alimentos ricos en proteínas como el queso fresco, los frutos secos o el yogur de leche entera. Además, las comidas pueden enriquecerse con grasas, por ejemplo en forma de aceite de oliva, o con azúcar, miel o maltodextrina. Los productos ricos en proteínas, como la leche desnatada en polvo o las proteínas en polvo, también pueden utilizarse para el enriquecimiento [13].

Si el paciente no puede satisfacer sus necesidades mediante la ingesta normal de alimentos, deben utilizarse suplementos nutricionales orales (SNO). También pueden utilizarse como tentempié entre comidas o como sustituto/suplemento de una comida. En el contexto de la terapia nutricional para ancianos desnutridos, el uso de ONS es apropiado para estabilizar y mejorar el estado nutricional [15,16]. Las directrices nacionales y europeas de las sociedades médicas de nutrición recomiendan el uso de ONS con un nivel de evidencia A para las personas mayores con desnutrición o en riesgo de desnutrición con el fin de reducir el riesgo de complicaciones y también el riesgo de mortalidad [12,17].

Si todas las medidas descritas para la terapia de la malnutrición no son suficientes y persiste un déficit de suministro, debe discutirse con el paciente la alimentación por sonda o, en último caso, la nutrición parenteral. El requisito previo para el uso de la alimentación artificial por sonda es siempre que los beneficios esperados superen a las cargas. Los aspectos del pronóstico y la calidad de vida deben incluirse siempre en la decisión a favor o en contra de la alimentación artificial por sonda y reevaluarse periódicamente [18]. En estas circunstancias, la inserción de una sonda está indicada en cuanto sea previsible que el paciente no pueda ingerir suficiente alimento por vía oral, por ejemplo debido a una disfagia. no puede tomar ningún alimento por vía oral durante más de tres días. La nutrición enteral es siempre preferible a la parenteral. Si un paciente sólo necesita ser alimentado por sonda durante poco tiempo, deben utilizarse sondas nasogástricas o nasoyeyunales. En el caso de alimentación por sonda a largo plazo, a partir de unas cuatro semanas, debe discutirse la inserción de una gastrostomía percutánea (PEG) [19]. La nutrición parenteral sólo está indicada cuando el paciente ya no tiene un tracto gastrointestinal funcional [18].

Mensajes para llevarse a casa

• La desnutrición es frecuente y aumenta con la edad.
• El principal síntoma de malnutrición es la pérdida de peso no deseada.
• En la terapia nutricional para pacientes geriátricos, la atención se centra en el mantenimiento de la función, la independencia y la calidad de vida, y el cuidado proporcionado por un nutricionista o terapeuta cualificado y certificado es de gran importancia.
• Para las personas mayores sanas, las pautas diarias son 30 kcal de energía, 0,8-1,2 g de proteínas y 30 ml de agua por kg de peso corporal.
• En el marco de la terapia nutricional para ancianos desnutridos, el uso de alimentos en sorbos es apropiado.

Literatura:

1. Pirlich M, et al: El estudio alemán de malnutrición hospitalaria. Nutrición clínica 2006; 25: 563-572.
2. Imoberdorf R, et al: Prevalencia de la desnutrición al ingreso en hospitales suizos. Nutrición clínica 2010; 29: 38-41.
3. Bauer JM, Kaiser MJ, Sieber CC: Evaluación del estado nutricional en personas mayores: cribado y valoración nutricional. Opinión actual en nutrición clínica y cuidados metabólicos 2010; 13: 8-13.
4. Bauer JM, et al.: para los participantes en el Simposio BANSS 2006: Malnutrición, sarcopenia y caquexia en las personas mayores: de la fisiopatología al tratamiento. Conclusiones de una reunión internacional de expertos, patrocinada por la Fundación BANSS. Deutsche medizinische Wochenschrift 2008; 133: 305-310.
5. Löser C: Desnutrición hospitalaria: implicaciones clínicas y económicas. Deutsches Arzteblatt internacional 2010; 107: 911-917.
6. Frei A: Desnutrición hospitalaria – costes médicos y rentabilidad de la prevención. Informe encargado por el FOPH. 2006.
7. Kondrup J, et al: Directrices ESPEN para el cribado nutricional 2002. Nutrición clínica 2003; 22: 415-421.
8. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ: Mini Nutritional Assessment: una herramienta de evaluación práctica para calificar el estado nutricional de los pacientes ancianos. Hechos e investigación en gerontología 1994; 4: 15-59.
9. Rubenstein LZ, et al: Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form Mini-Nutritional Assessment (MNA-SF). Journal of Gerontology: Biology Science and Medical Science 2001; 56: M366-M72.
10. Ferguson M, et al: Desarrollo de una herramienta de cribado de la desnutrición válida y fiable para pacientes adultos de hospitales de agudos. Nutrición 1999; 15: 458-464.
11. Imoberdorf R, et al: Malnutrición – desnutrición. Foro Médico Suizo 2011; 11: 782-786.
12. Volkert D, et al.: Directriz de la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional (DGEM) en cooperación con la GESKES, la AKE y la DGG: Nutrición clínica en geriatría – Parte del proyecto de directrices S3 en curso Nutrición clínica. Medicina nutricional actual 2013; 38: e1-e48.
13. Imoberdorf R, et al: Malnutrición en la vejez. Foro médico suizo 2014; 14: 932-936.
14. Oficina Federal del Deporte FOSPO, Oficina Federal de Salud Pública FOPH, Promoción de la Salud Suiza, bfu – Consejo Suizo para la Prevención de Accidentes, Suva, Red para la Salud y la Actividad Física Suiza: Gesundheitswirksame Bewegung. Magglingen. FOSPO 2013.
15. Stratton RJ: Una revisión de revisiones: una nueva mirada a las pruebas de los suplementos nutricionales orales en la práctica clínica. Suplementos de nutrición clínica 2007; 2: 5-23.
16. Uster A, Ruehlin M, Ballmer P: Los alimentos bebibles son eficaces, convenientes y económicos. Revista Suiza de Medicina Nutricional 2012; 4: 7-11.
17. Volkert D, et al: Directrices ESPEN sobre nutrición enteral: Geriatría. Nutrición clínica 2006; 25: 330-360.
18. Bischoff S, et al.: S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) in Zusammenarbeit mit der GESKES und der AKE. Nutrición artificial en el ámbito ambulatorio. Medicina nutricional actual 2013; 38: e101-e154.
19. Haller A: Alimentación por sonda enteral. Therapeutische Umschau 2014; 71: 155-161.
20. Löser C: La pérdida de peso involuntaria de los ancianos. Deutsches Ärzteblatt 2007; 49: 3411-3420.

PRÁCTICA GP 2018; 13(3): 12-16