Un nuevo documento de consenso recomienda la estrategia de "tratar al objetivo

La arteritis de células gigantes y la polimialgia reumática son enfermedades reumáticas inflamatorias que suelen presentarse juntas y afectan casi exclusivamente a personas mayores de 50 años. Los glucocorticoides se utilizan inicialmente para ambos cuadros clínicos, por lo que la dosis de corticoides debe reducirse a lo largo de la enfermedad para contrarrestar las consecuencias negativas de su uso prolongado. Como parte de la terapia ahorradora de esteroides, los inmunosupresores y los productos biológicos han demostrado su utilidad como complementos.

En la polimialgia reumática se inflaman las articulaciones, las vainas tendinosas, las entesis y las bursas. Afecta principalmente a personas mayores, aunque la prevalencia es significativamente mayor en las mujeres. Existen solapamientos relevantes entre la polimialgia reumática (PMR) y la arteritis de células gigantes (ACG), subrayó el Prof. Dr. Frank Buttgereit, director adjunto de clínica y consultor senior de la Charité Universitätsmedizin de Berlín [1]. Existe una asociación entre la PMR y la GCA en al menos el 50% de los casos. Los diagnósticos diferenciales importantes son la artritis reumatoide seronegativa, la espondiloartritis, las artropatías cristalinas, la miositis autoinmune, la fibromialgia y la osteoartritis [2]. Los glucocorticoides siguen siendo un pilar importante del tratamiento, pero deben eliminarse progresivamente a lo largo de la enfermedad. Además del metotrexato (MTX), el bloqueo de la interleucina (IL)-6 con tocilizumab es una opción de tratamiento eficaz para la PMR que ahorra esteroides. Además, ahora también se dispone de datos prometedores sobre el rituximab y el tofacitinib, informó el ponente [1].

En caso de PMR, disponga una ecografía dúplex de las arterias temporales

Si los mayores de 50 años experimentan un dolor muscular persistente en los hombros y/o la cintura pélvica durante al menos dos semanas, acompañado de rigidez matutina pronunciada y síntomas generales como fiebre, fatiga, pérdida de peso, depresión o sudores nocturnos, puede tratarse de una expresión de PMR [3]. Los dolores de cabeza nuevos y acentuados bitemporalmente, el dolor al masticar, la hipersensibilidad del cuero cabelludo y las alteraciones visuales son típicos de la RZA [4]. La RZA también se acompaña de síntomas generales como fiebre o pérdida de peso. La etiopatogenia de la PMR y la RZA aún no se conoce del todo; se supone que los factores genéticos, las infecciones, los procesos de envejecimiento de los sistemas inmunológico y vascular y los trastornos del eje endocrino desempeñan un papel etiológico importante [5]. La RZA y la PMR suelen asociarse a marcadores inflamatorios elevados; son indicativas las pruebas de laboratorio de aceleración de la VSG y/o elevación de la PCR. Una sospecha diagnóstica puede confirmarse mediante exámenes de imagen (recuadro) . El Prof. Buttgereit aconsejó buscar la presencia de RZA (subclínica) mediante ecografía/angiografía vascular durante la investigación inicial de la PMR, ya que esto podría tener implicaciones relevantes para el tratamiento [1].

En la RZA, la ecografía revela inflamación en la zona de las articulaciones y las bursas de los hombros y las caderas. Los saltos de calibre y el engrosamiento concéntrico de la pared a bajo eco (signo del “halo”) en la ecografía Doppler codificada por colores son característicos de la RZA. La resonancia magnética con contraste de la cintura escapular es útil para el diagnóstico diferencial de la RZA, según el Prof. Dr. Buttgereit [1]. Esta es una de las conclusiones de un estudio publicado en 2024 por Fruth et al. [19]publicado en 2024 . Los corticosteroides son la terapia de inducción estándar tanto para la PMR como para la RZA. [11,15,16]Como alternativa de tratamiento que ahorra esteroides, la situación de los datos para el tocilizumab es la mejor entre los biológicos tanto para la RZA como para los cursos graves de PMR resistentes al MTX .

Algoritmo de tratamiento con MTX y tocilizumab como complemento

En el artículo de Dejaco et al. publicado en 2024 en la revista Annals of the Rheumatic Diseases [1,6]se recomienda una estrategia de “tratamiento por objetivos”, en la que la remisión y la prevención de la isquemia tisular y el daño vascular se proponen como objetivo del tratamiento (Tab. 1).

La remisión se define como la ausencia de síntomas clínicos y de inflamación sistémica. Los glucocorticoides (GC) se siguen utilizando como terapia de primera línea para la PMR y la RZA, explicó el Prof. Buttgereit [1]. Para la PMR, recomienda la prednisolona (p.o.) a una dosis de 12,5-25 mg/día como terapia inicial, seguida de un régimen individualizado de disminución progresiva [3]. Como regla general, la dosis de prednisolona debe seguir siendo de 10 mg/día al cabo de 4-10 semanas. En caso de recaída, la dosis debe volver a aumentarse temporalmente de forma ligera. Si no es posible reducir los esteroides según lo previsto, puede añadirse el inmunosupresor metotrexato (MTX) para reducir la dosis acumulada de GC y la tasa de recaída [7]. En la mayoría de los estudios, se utilizan dosis de MTX de 10-15 mg/semana p.o. o s.c.. [8–10]El MTX demostró su eficacia en varios estudios prospectivos aleatorizados, aunque el número de casos fue bastante reducido . [11–13]El anticuerpo monoclonal bloqueante del receptor de la interleucina (IL)-6 tocilizumab también mostró un gran potencial para salvar el GC y ha demostrado ser especialmente eficaz en la PMR grave y en presencia de PMR y RZA . [14]En un estudio aleatorizado de prueba de concepto, el rituximab (RTX) también mostró considerables efectos ahorradores de corticosteroides . [7,17]En Suiza, el tocilizumab (Actemra®) ha sido autorizado oficialmente para la indicación de arteritis de células gigantes; en caso de PMR, puede solicitarse una aprobación de costes . [15,18]Para evitar la amenaza de ceguera en la RZA, se recomienda la terapia de pulso i.v. con metilprednisolona (250-1000 mg/día) durante tres días en las primeras fases del tratamiento .

Congreso: Reunión anual de la EULAR

Literatura:

“Polimialgia reumática: Novedades”, Prof. Dr med. Frank Buttgereit, Reunión anual de la EULAR, Viena, 12-15 de junio de 2024.
Mahmood SB, et al: Polimialgia reumática: una revisión actualizada. Cleve Clin J Med 2020; 87(9): 549-556.
Buttgereit F, et al: Polimialgia reumática y arteritis de células gigantes: una revisión sistemática. JAMA 2016; 315(22): 2442-2458.
Schäfer VS, et al: Valores de corte ecográficos para el grosor íntima-media de las arterias temporales, faciales y axilares en la arteritis de células gigantes. Reumatología (Oxford) 2017; 56(9): 1479-1483.
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