Los cirujanos ortopédicos y los cirujanos ortopédicos que practican la artroscopia se enfrentan actualmente a grandes retos. Desde las más altas esferas de la revista Olympus, una serie de estudios aleatorizados han sugerido que ni el daño del cartílago en la articulación de la rodilla [1, 2] ni el daño degenerativo del menisco [3, 4] pueden tratarse específicamente con cirugía. ¿Es esto cierto? En el artículo se vuelven a examinar críticamente los estudios en cuestión.
Los estudios comparativos publicados en 2013 dan la impresión de un beneficio cuestionable o no demostrado de la cirugía de menisco, que la experiencia ha demostrado que es convincente en este país cuando se indica adecuadamente. Ahora ponen a los cirujanos bajo una luz sesgada de sobreproveedores motivados pecuniariamente. Como era de esperar, ha habido una reacción de los afectados [5–8]. Es gratificante observar el tono en las declaraciones de los afectados, según el lema: Fortiter in re, suaviter in modo (duro en la materia, agradable en la forma). No se trata de reacciones emocionales exageradas, como las que uno suele encontrar cuando le cortan la propia silla. Se trata más bien de análisis cuidadosamente redactados tras un estudio en profundidad de toda la obra, incluidos los textos anexos, que -probablemente de forma más consciente que inconsciente- no se incluyeron en la publicación principal, pero que contienen información muy crucial.
Los cuatro estudios se caracterizan por deficiencias asombrosas en la forma de transmitir la información científica, sobre todo si se analizan los estudios en detalle, se tienen conocimientos metodológicos sobre la interpretación de los estudios y también se tiene experiencia personal en cirugía artroscópica durante décadas.
Deficiencias del estudio
La lectura crítica recuerda a la del “francotirador tejano” que primero dispara una bala contra una pared con una pistola y luego dibuja el blanco alrededor del punto de entrada, lo que simplifica el mensaje de la “diana” [9].
Las obras mencionadas no pueden comentarse aquí en detalle por falta de espacio. En los dos estudios sobre meniscos, la característica central y decisiva es la baja prevalencia de lesiones de menisco clínicamente relevantes, análoga a la baja prevalencia habitual en una consulta de medicina general. Es mérito de los médicos de familia que sean capaces de aumentar la probabilidad de una lesión de menisco relevante mediante el diagnóstico clínico, la evaluación de la realidad del paciente, el perfil del curso y la respuesta a las medidas conservadoras, de tal forma que puedan ofrecer a los colegas de quirófano una selección de pacientes que necesitan cirugía. Esta maduración de la indicación no se discute en los estudios mencionados. Por eso las afirmaciones de los autores no son sorprendentes.
Se puede comparar la situación inicial con un cristal empañado. La causa suele ser una acumulación de polvo, que puede eliminarse a corto plazo con un plumero (fisioterapia, lavado articular). Sin embargo, en ciertos casos, si se adhiere una suciedad persistente, se necesitan agentes de limpieza más afilados (intervención quirúrgica en el menisco). Además, se pueden encontrar errores metodológicos asombrosamente graves: Criterios de inclusión inaceptables que afectan a la validez del estudio [1–4], posición inicial desigual de las puntuaciones en la fase de rodaje [2], fatídico análisis por intención de tratar [3], alta probabilidad de un sesgo de puntuación [1–4], cegamiento poco creíble [4], sesgo de realización, posiblemente de intérprete [4] y similares. Además, parece difícil entender la tendencia de los editores a permitir textos científicos que ponen en primer lugar la declaración (deseada) del estudio y sólo discuten después las limitaciones del mismo, sin modificar la declaración principal.
Tácticas cuestionables de los editores
Los conocedores de la escena saben a estas alturas que no basta con confiar ciegamente en estudios aleatorizados del más alto nivel de evidencia I, ni siquiera en una revista mundialmente reconocida y de alto perfil. En principio, los ensayos aleatorios pueden seguir utilizándose (ética) y deben utilizarse (factores de confusión distribuidos por igual entre ambos grupos) si las diferencias esperadas en los resultados del estudio comparativo son pequeñas y, por tanto, bastante irrelevantes desde el punto de vista clínico. De este modo, el diseño de este estudio invita virtualmente a diseñar el sistema de tal forma que la conclusión de una falta de diferencia o una diferencia insignificante en los resultados pueda acomodarse a la situación de interés. El NEJM tiende (¡perdón!) a estar dirigido por representantes de la medicina interna. En los cuatro estudios, no se puede negar por completo la impresión de que existe una cierta sistemática estratégica inherente a ellos frente a un enfoque operativo y que las escabrosas declaraciones pretenden desencadenar una atención generalizada. En la actual competencia entre revistas, es probable que las consideraciones relacionadas con los ingresos también tengan su lugar en las salas de redacción. En cualquier caso, parece que ya ha conseguido llamar la atención de los periodistas científicos y provocar tertulias televisivas.
Hoy se reconocen mejor los falsos beneficios
Sin embargo, esto no pretende negar la necesidad de un escrutinio crítico constante de las propias actividades profesionales en los ensayos clínicos. Al contrario, debe seguir promoviéndose. Por otro lado, en el contexto del debate actual sobre el sentido o el sinsentido de las operaciones de menisco [5–8], se puede afirmar que la competencia crítico-analítica de la profesión médica ya ha experimentado una grata mejoría, de modo que ya no soporta la pretensión de un beneficio inexistente o existente, como quizá lo hacía antaño. La medicina basada en la evidencia o epidemiología clínica proporciona una herramienta fiable para captar los beneficios clínicamente relevantes para el paciente. Así, también en términos de diagnóstico, el “método Sherlock Holmes” con el cálculo de la ganancia de información por una prueba y el manejo de la estimación de las probabilidades de enfermedad [10, 11] demuestra su valía para fomentar la calidad de la indicación.
Resultados relevantes para el paciente
La indicación de una intervención artroscópica sensata en la articulación de la rodilla sigue siendo un reto médico importante, no sólo en la práctica general, sino también para los especialistas.
Siempre debe reconocerse que no se trata de articulaciones de rodilla, sino de personas con un problema individual. Esto no puede leerse en una resonancia magnética, pero aún así requiere una recopilación meticulosa de la historia clínica en relación con los cambios en las capacidades, un examen cuidadoso con documentación de los hallazgos clínicamente relevantes y una evaluación del perfil del curso.
Expectativas realistas
De ahí pueden derivarse las expectativas realistas del mejor método de tratamiento curativo posible. Especialmente en el caso de los cambios degenerativos de las articulaciones en la zona gris entre la fatiga de los tejidos relacionada con la edad y la manifestación patológica en el sentido del desarrollo de artrosis, los “modelos de reparación” análogos a los de un taller de reparación de automóviles son poco apropiados. Las decisiones se basan más bien en la posibilidad de que la naturaleza pueda hacer frente al tejido desvitalizado de la articulación (cartílago, menisco), que ya no tiene ninguna función y es el principal responsable del dolor y la hinchazón dolorosa. La limpieza artroscópica pretende así eliminar el tejido desvitalizado para favorecer las condiciones de una rehabilitación (fisioterapéutica) posterior.
Aunque las principales afirmaciones de la bibliografía mencionada sobre el sentido o el sinsentido de las operaciones artroscópicas en la articulación de la rodilla parezcan engañosas a alto nivel, pueden haber estimulado la reflexión aquí y allá.
Dra. Luzi Dubs
Literatura:
- Moseley JB, et al: Un ensayo controlado de cirugía artroscópica para la artrosis de rodilla. N Engl J Med 2002; 347: 81-88.
- Kirkley A, et al: Ensayo aleatorizado de cirugía artroscópica para la artrosis de rodilla. N Engl J Med 2008; 359: 1097-1107.
- Katz JN, et al: Cirugía frente a fisioterapia para un desgarro meniscal y osteoartritis. N Engl J Med 2013; 368(18): 1675-1684.
- Sihvonen R, et al: Meniscectomía parcial artroscópica frente a cirugía simulada para un desgarro meniscal degenerativo N Engl J Med 2013; 368(26): 2515-2254.
- Becker R, et al.: ¿Tienen resultados comparables la artroscopia y la fisioterapia ? Comunicaciones y noticias de ortopedia y cirugía traumatológica, agosto de 2013; 394-395.
- Müller-Rath R: ¿Cirugía de menisco inútil? Artroscopia 2014; 1: 70-72.
- MacDonald PB: Comentario sobre (1) en Evidence based Orthopaedics. J Bone Joint Surg Am 2013; 95: 2058.
- Dubs L: Limpieza artroscópica de la articulación en la artrosis de rodilla. Separata de Ars Medici 2011.
- Beck-Bornholdt HP, Dubben HH: El perro que pone huevos. Rowohlt Verlag 3ª ed. 2002: 38.
- Pewsner D, et al.: ¿Seguir la intuición? Teorema de Bayes y diagnóstico en atención primaria. Praxis 2001; 3: 41-52.
- Dubs L: La decisión de realizar una cirugía artroscópica de menisco con el “método Sherlock Holmes”. SAeZ 2003; 84(12): 541-544.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Manténgase escéptico incluso sobre las publicaciones en revistas de alto perfil.
- Un estudio aleatorizado con nivel de evidencia I no significa que las afirmaciones sean convincentes o válidas.
- El principio básico de eliminar el tejido desvitalizado sin función para mejorar la capacidad de entrenamiento puede considerarse fiable.
- Una buena indicación para la cirugía artroscópica de rodilla suele dar también buenos resultados.
- La experiencia personal sigue siendo importante, pero siempre debe tenerse en cuenta la cuestión de si el buen resultado se consiguió a pesar del tratamiento o gracias a él.
A RETENIR
- Restez également septiples par rapport aux publications dans les revues prestigieuses.
- Une étude randomisée avec un niveau de préuve de I ne signifie absolument pas que les prévisions sont convaincantes ou valides.
- El principio básico de la ablación de tejido no funcional para mejorar la forma física debe considerarse fiable.
- Une bonne indication pour une opération du genou sous arthroscopie donne en général également de bons résultats.
- La experiencia personal sigue siendo importante, pero nunca debe perderse de vista la cuestión de si el buen resultado se ha logrado a pesar del tratamiento o gracias a él.
PRÁCTICA GP 2014; 9(4): 22-24
