Un reto diagnóstico

La psoriasis ungueal es la dermatosis inflamatoria más común del aparato ungueal. La mayoría de las veces, pero no siempre, la infestación de las uñas se produce junto con la psoriasis cutánea.  Los cambios psoriasiformes típicos de las uñas son uñas manchadas, manchas de aceite, onicólisis, hiperqueratosis y surcos longitudinales y transversales. La mayoría de las características clínicas son visibles a simple vista; en los casos poco claros, el “recorte ungueal” y los estudios de imagen pueden ayudar a mejorar la evaluación morfológica. Dado que la psoriasis ungueal es un factor predictivo de la artritis psoriásica, la detección de la afectación articular es muy importante.

Con motivo de la reunión anual de este año de la Academia Europea de Dermatología y Veneorología (EADV) en Milán, el Prof. Bertrand Richert, de la Universidad Libre de Bruselas (Bélgica), habló sobre la preparación diagnóstica en pacientes con sospecha de psoriasis ungueal. La infestación de las uñas (psoriasis unguium) suele darse en combinación con lesiones de la piel, pero en un 6-10% es un síntoma aislado [1]. La psoriasis ungueal se asocia a una mayor gravedad en la psoriasis en placas concurrente, pero la infestación ungueal también puede producirse en la psoriasis leve [2,3]. Si se sospecha una psoriasis ungueal aislada, primero hay que descartar las onicomicosis (alrededor del 50% de las distrofias ungueales son infecciones fúngicas). La onicólisis e hiperqueratosis alrededor de las uñas es más sugestiva de psoriasis, mientras que la onicomicosis es algo más probable si están afectados los dedos de los pies [1]. Sin embargo, la detección de hongos no descarta la psoriasis ungueal subyacente, ya que las infecciones fúngicas o bacterianas se manifiestan en el 4,6-30% de los pacientes con psoriasis ungueal [4,5]. Además de las onicomicosis, las distrofias ungueales también pueden ser manifestaciones de liquen ruber del órgano ungueal o de eccema paraungueal. Sin embargo, en el diagnóstico diferencial también deben tenerse en cuenta los tumores (por ejemplo, el melanoma subungueal), así como las distrofias ungueales congénitas y adquiridas.

Aspecto clínico

Las características clínicas de la psoriasis ungueal varían en función de la estructura del aparato ungueal afectada (Fig. 1) [6]. La afectación de la matriz ungueal suele dar lugar a uñas manchadas (el hallazgo más común en la psoriasis ungueal) (Fig. 2A). Se trata de pequeños focos de paraqueratosis en la superficie ungueal [7]. Cuando estalla la paraqueratosis suelta, aparecen hoyuelos, que son pequeñas depresiones regulares de la superficie de la placa ungueal [7]. Otras formas de manifestación en la zona de la matriz ungueal son las onicodistrofias y la leuconiquia (Fig. 2D). Las “gotas de aceite” (Fig. 2B), por su parte, representan lesiones psoriásicas en la matriz distal y en el lecho ungueal [6,8]. El epitelio se caracteriza por una marcada paraqueratosis y capilares dilatados en las papilas [7]. Las inclusiones sanguíneas circunscritas en las alturas de la queratosis subungueal directamente bajo la lámina ungueal son visibles macroscópicamente como hemorragias en astilla (líneas negras estrechas desde la punta hasta la cutícula) (Fig. 2C) [7]. La paroniquia psoriásica (inflamación del lecho ungueal) es posible con psoriasis en la región periungueal [6]. En las lesiones inflamatorias graves, puede desarrollarse una psoriasis combinada de la matriz ungueal y el lecho ungueal, formando una  “uña migajosa psoriásica” (Fig. 2B) [8]. Dermatoscópicamente, en la psoriasis ungueal suelen observarse capilares distribuidos irregularmente, dilatados, tortuosos y alargados en el hiponiquio.

Hallazgos clínicos poco claros: ¿y ahora qué?

Las técnicas de imagen no invasivas pueden revelar rasgos morfológicos característicos que complementan la evaluación clínica [1]. Además de la onicoscopia y la videodermatoscopia, el examen ecográfico del aparato ungueal también proporciona información útil para la evaluación morfológica (Fig. 3) [9]. Además, algunos estudios han hallado rasgos ecográficos de entesopatía del tendón extensor del dedo en la base de la falange distal en más de la mitad de los pacientes con artritis psoriásica y psoriasis ungueal [9]. Un hallazgo típico de la psoriasis ungueal en la videodermatoscopia son los capilares dilatados en la zona del hiponiquio. [10]. En los casos clínicamente poco claros, la toma de una muestra de uña mediante “recorte ungueal” con posterior examen histopatológico e inmunohistoquímico también puede ser informativa. La tinción inmunohistoquímica (por ejemplo, Giemsa o azul de toluidina) puede hacer fácilmente visibles la hiperqueratosis y la paraqueratosis.

Evaluación de la gravedad

La psoriasis ungueal puede ser aguda o crónica y presentar distintos grados de gravedad. La infestación de las uñas puede producirse en uno o en todos los dedos de manos y pies y puede provocar la pérdida de la uña [11]. Para la valoración objetiva de la gravedad de la psoriasis ungueal y la evaluación del curso de la enfermedad, se ha establecido en estudios clínicos el Índice de Gravedad de la Psoriasis Ungueal (NAPSI) [12]. La puntuación NAPSI evalúa los cuadrantes de las uñas, y los cambios en el lecho ungueal y la matriz ungueal se evalúan de forma independiente [6]. Los valores individuales de 0 a 4 se suman para cada clavo. Así, cada mano y cada pie alcanzan una puntuación máxima de 40. En total, el NAPSI de todos los clavos juntos se sitúa entre 0 y 160. Cuanto mayor sea el valor de la puntuación NAPSI, más gravemente afectadas estarán las uñas por la psoriasis. Como alternativa, puede utilizarse la puntuación NAPPA (Evaluación ungueal en la psoriasis y la artritis psoriásica) [13]. Este procedimiento registra, por un lado, los cambios patológicos de las uñas y, por otro, las quejas concomitantes físicas, psicológicas y sociales del paciente.

La detección de la infestación articular es crucial

La psoriasis ungueal no es sólo un problema estético, también puede provocar limitaciones funcionales de las manos. Además, la psoriasis ungueal (al igual que la psoriasis del cuero cabelludo y la afectación perianal) está asociada a la artritis psoriásica [14]. En los pacientes con psoriasis ungueal, especialmente con cambios onicolíticos en las uñas, el riesgo de desarrollar afectación articular es tres veces mayor en comparación con los pacientes con psoriasis sin afectación ungueal, subrayó el Prof. Richert [1]. Por ello, especialmente a los pacientes con onicolisis debe preguntárseles siempre por el dolor articular, que se produce preferentemente por la mañana [1,15]. El ponente recomienda iniciar la derivación al reumatólogo al menor indicio de afectación articular. La afectación articular puede detectarse en una fase temprana mediante procedimientos de diagnóstico por imagen (resonancia magnética, ecografía) [16]. La existencia o no de una implicación conjunta tiene implicaciones para la terapia. Se encuentran antecedentes familiares positivos de artritis psoriásica en aproximadamente la mitad de los pacientes con psoriasis cutánea e infestación ungueal [17].

Congreso: Reunión anual de la EADV

Literatura:

1. “Psoriasis ungueal: cómo hacer un diagnóstico”, Prof. Bertrand Richert, MD, Presentación ID D3T11.1C, Reunión anual de la EADV, 07-10.09.22,
2. Augustin M, et al: Gravedad de la enfermedad, calidad de vida y asistencia sanitaria en la psoriasis en placas: un estudio transversal multicéntrico en Alemania, Dermatology 2008; 216(4): 366-372.
3. Augustin M, et al: Br J Dermatol 2010; 163(3): 580-585.
4. Nenoff P, et al. Directriz S1 Onicomicosis (Registro AWMF nº 013-003), 2022, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-003.html, último acceso 20.09.2022
5. Natarajan V, et al: Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010; 76(6): 723.
6. Painsi C: Opciones terapéuticas para la psoriasis ungueal, estudio bibliográfico DFP, www.oeadf.at/files/E-Learning/ClinicumDerma_11_052017.pdf, (última consulta: 20.09.2022).
7. e.Medpedia: Histopatología de la piel: Enfermedades de las uñas, www.springermedizin.de/emedpedia/histopathologie-der-haut/krankheiten-der-naegel?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-44367-5_21. (última consulta: 20.09.22)
8. Oram Y, Akkaya AD. Dermatol Res Pract 2013; 2013: 180496.
9. Krajewska-Wlodarczyk M, Owczarczyk-Saczonek A: Int J Environ Res Publich Health 2022; 19: 5611.
10. Iorizzo M, et al: JAAD 2008; 58(4): 714-715.
11. OMS: Informe mundial sobre la psoriasis, 2016, http://apps.who.int,(última consulta: 20.09.2022)
12. Rich P, Scher RK: JAAD 2003; 49(2): 206-212.
13. Augustin M, et al:. Br J Dermatol. 2014; 170: 591-598.
14. Wilson FC, et al: Arthritis Rheum 2009; 61: 233-239
15. Love TJ, et al: J Rheumatol 2012; 39: 1441-1444.
16. Bagel J, Schwartzman S: Am J Clin Dermatol 2018; 19(6): 839-852.
17. Armesto S, et al: Actas Dermosifiliogr 2011; 102: 365-372.
18. Christophers E, Mrowietz U, Sterry W: Psoriasis. 2ª edición actualizada y ampliada de . 2002. Thieme: Stuttgart.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2022; 32(5): 49-50