Un signo importante de insuficiencia cardiaca avanzada

La hipertensión pulmonar suele ser un signo de un estadio más avanzado de cardiopatía izquierda (PH-LHD). La característica central de la HP-LHD es una presión de enclavamiento arterial pulmonar elevada de >15 mmHg. En casos muy seleccionados, la terapia aprobada para la hipertensión arterial pulmonar, es decir, los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5i), podría estar indicada como puente al trasplante de corazón y tras un dispositivo de asistencia ventricular izquierda en caso de deterioro grave de la función ventricular derecha. En los casos de regurgitación mitral de moderada a grave, las opciones de tratamiento (reparación quirúrgica o transcatéter de la válvula) deben evaluarse en un equipo cardiológico que incluya cardiólogos, cirujanos cardiacos y especialistas en diagnóstico por imagen.

La hipertensión pulmonar (HP) puede ser el resultado de todas las causas de cardiopatía izquierda (CI) y suele ser un signo de un estadio más avanzado de CI (cuadro 1). Se ha demostrado que los síntomas progresivos de la insuficiencia cardiaca con intolerancia al ejercicio debidos a la PH-LHD empeoran el pronóstico en función de lo precoz y eficaz que sea el tratamiento de la LHD [1].

Definición de PH-LHD

La HP se define generalmente para todos los grupos clínicos como un estado hemodinámico y fisiopatológico con un aumento de la presión arterial pulmonar media en reposo (PAPm) de ≥25 mmHg evaluada mediante cateterismo cardíaco derecho. La característica central de la HP-LHD es una presión de enclavamiento arterial pulmonar (PAWP) elevada de >15 mmHg debido al aumento de las presiones de llenado de la aurícula izquierda y a la HP poscapilar.

Las directrices de 2009 de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Respiratoria Europea (ESC/ERS) para el diagnóstico y el tratamiento de la HP definen las características hemodinámicas de la HP-LHD según el gradiente transpulmonar (TPG), la diferencia entre la PAPm y la PAWP [1,2]. La PH-LHD poscapilar se define como pasiva (TPG ≤12 mmHg) o reactiva (fuera de proporción, TPG >12 mmHg). En el 10-15% de los casos la hemodinámica indica una combinación de HP pre y postcapilar [1]. Sin embargo, tener en cuenta únicamente el TPG puede llevar a una clasificación errónea de la PH-LHD, lo que influiría en el enfoque terapéutico de la LHD.

Las directrices de PH de 2015 de la ESC/ESR definen tres estados hemodinámicos diferentes a la hora de interpretar la PH-LHD (tabla 2) [3]. Los principales cambios en las características de la HP son la evaluación del gradiente de presión diastólica (DPG), la diferencia entre la PAPd y la PAWP en lugar de la TPG, y/o la resistencia vascular periférica para diferenciar una HP poscapilar aislada (Ipc-PH) de una HP poscapilar y precapilar combinada (Cpc-PH) (tabla 2).
 

Los pacientes que tienen una resistencia vascular pulmonar (RVP) superior a cinco unidades Wood (5 WU×80 = 400 ^{dyn×sec×m2×cm-5}) o un índice de RVP >6 WU tienen un mayor riesgo de insuficiencia ventricular derecha postoperatoria tras un trasplante de corazón [4]. Por lo tanto, los “desafíos vasodilatadores” farmacológicos dirigidos directamente a la vasculatura arterial pulmonar, como la prostaciclina, o en caso de respuesta inadecuada, es decir, en caso de PAWP muy elevada, la reducción de la poscarga en el corazón izquierdo mediante nitroprusiato o nitroglicerina son necesarios para desenmascarar la hipertensión arterial pulmonar (HAP) “fija” de forma irreversible.

Los pacientes con una resistencia vascular periférica fija y elevada pueden tener una enfermedad pulmonar concomitante, apnea obstructiva del sueño o enfermedad tromboembólica pulmonar crónica que deben considerarse en el diagnóstico diferencial y excluirse.

Tratamiento médico

Existen pruebas establecidas y cada vez más numerosas con respecto al tratamiento médico de la HAP, mientras que faltan datos en la PH-LHD. Sin embargo, los fármacos con eficacia demostrada en la HAP se utilizan cada vez más para otras formas de HP, incluida la PH-LHD, es decir, los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5i).

Se cree que los efectos beneficiosos de la PDE5i en la HAP son el resultado de efectos vasodilatadores y antiproliferativos relativamente selectivos sobre la vasculatura pulmonar, y sobre la hemodinámica en la insuficiencia cardiaca [5]. La HP representa el principal mecanismo fisiopatológico en la insuficiencia ventricular derecha [4]. Pequeños ensayos en pacientes con insuficiencia cardiaca demostraron el mayor beneficio de la PDE5is en pacientes con PH-LHD e insuficiencia ventricular derecha [5]. Se cree que esto es el resultado del efecto directo de la PDE5i sobre la contractilidad miocárdica del ventrículo derecho, donde se ha demostrado que la expresión de la PDE5 está regulada al alza en los ventrículos derechos deteriorados [6]. Por tanto, la inhibición de la PDE5 puede desempeñar un papel en la mejora de la función ventricular derecha en la insuficiencia cardiaca y puede estar clínicamente justificada en algunos pacientes cuidadosamente seleccionados como puente al trasplante cardiaco o tras un soporte de dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Esto se discutirá en el primer informe de caso.

Caso 1: Un paciente joven con miocardiopatía dilatada

Paciente de 46 años con miocardiopatía dilatada conocida desde el año 2000 y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 20%, tamaño y función del ventrículo derecho normales, regurgitación mitral leve y ausencia de HP en el cateterismo cardiaco derecho (fig. 1).

En 2012, se le implantó una terapia de resincronización cardiaca con desfibrilador debido a un síncope y un nuevo bloqueo de rama izquierda. En 2013, la paciente fue remitida al equipo de insuficiencia cardiaca para su evaluación debido a una descompensación cardiaca biventricular aguda, dilatación del ventrículo derecho y deterioro de la función ventricular derecha. La TPG era de 12 mmHg pero la DPG era de -1 mmHg, lo que indicaba una HP poscapilar aislada y una PVR de 4,4 WU (352 ^{dyn×sec×m2×cm-5}) tras la prueba de vasodilatación con ilomedina. No se realizó ninguna prueba farmacológica de vasodilatación sistémica (es decir, nitroprusiato o nitroglicerina) para excluir la HAP-Cpc o la HAP irreversible. Por lo tanto, debido a la HP con insuficiencia ventricular derecha, se inició la terapia con sildenafilo. Se inició un estudio para un trasplante de corazón.

Se realizaron cateterismos seriados del corazón derecho según las directrices de 2006 de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón para determinar la idoneidad para el trasplante cardiaco con el fin de evitar el alto riesgo de insuficiencia ventricular derecha y la mortalidad tras el trasplante cardiaco [7]. Se observó una elevación de la RVP en 2014 (5,7 WU que descendió a 2,8 WU tras la prueba de vasodilatación sistémica) y en 2015 (4,3 WU) y posteriormente la RVP descendió a 1,3 WU (104 dyn×sec×^m2×cm-5) tras la optimización continuada del tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

Poco después del inicio del sildenafilo, el tamaño del ventrículo derecho se normalizó y la función ventricular derecha mejoró durante el periodo de dos años, a pesar de la progresión intermitente de la HP. La paciente se encuentra clínicamente estable en clase III de la NYHA con regurgitación mitral moderada y en lista de espera para un trasplante de corazón.

Opciones terapéuticas: Dirigidas a la patología subyacente

Si la terapia médica y con dispositivos no consigue reducir la RVP <3-5 WU, y el paciente permanece en la clase III-IV de la NYHA, podría considerarse el uso de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda mediante una función ventricular derecha aceptable [7,8]. Según las directrices de asistencia circulatoria mecánica (ACM) de 2013, el PDE5i puede considerarse para el tratamiento de la disfunción ventricular derecha en el contexto de la HP tras la ACM (nivel de evidencia IIb, C) [8]. Las opciones terapéuticas de la PH-LHD deben dirigirse a la patología subyacente de la LHD. Se han acumulado nuevas pruebas, las técnicas de diagnóstico y las opciones terapéuticas han cambiado gracias al desarrollo de la reparación quirúrgica de la válvula y a la introducción de técnicas intervencionistas percutáneas, principalmente la implantación de válvula aórtica transcatéter (TAVI) y la reparación percutánea de la válvula de borde a borde. Estos cambios están relacionados principalmente con la estenosis aórtica y la regurgitación mitral.

Caso 2: Una mujer de 44 años con miocardiopatía dilatada

La paciente de 44 años presenta una miocardiopatía dilatada (tras abuso de alcohol) desde el año 2010, FEVI del 30%, tamaño ventricular derecho normal y deterioro moderado de la función ventricular derecha. HP en el cateterismo cardíaco derecho (PAPm 33 mmHg) con HP poscapilar aislada (DPG 4 mmHg). La regurgitación mitral era grave (área efectiva del orificio de regurgitación 54 ^mm2 [reference ≥40], volumen de regurgitación 66,1 ml/latido [reference ≥60], inversión del flujo venoso pulmonar) con aumento del diámetro diastólico final del ventrículo izquierdo (61 mm) y de la aurícula izquierda (47 mm).

La válvula estaba morfológicamente intacta, por lo que cumplía los criterios ecocardiográficos de una regurgitación mitral funcional [9]. Se inició una terapia para la insuficiencia cardiaca y se implantó un desfibrilador cardioversor implantable (DCI). La regurgitación mitral mejoró a un grado moderado.

A finales de 2011, la paciente fue remitida al equipo de insuficiencia cardiaca para una evaluación más exhaustiva debido a un edema pulmonar agudo y a repetidas descargas de DAI por taquicardia ventricular no sostenida. La regurgitación mitral era grave. La terapia farmacológica conseguida fue submáxima debido a la hipotensión, la paciente recibió instrucciones para interrumpir el consumo de alcohol y seguir una estricta gestión de la ingesta de volumen/sal. Como se muestra en la figura 2, durante el siguiente año 2012, la paciente fue hospitalizada en cuatro ocasiones debido a una descompensación de la HL logrando estabilizarse entre medias, aunque con una regurgitación mitral grave continuada. Debido al escaso cumplimiento terapéutico, el trasplante cardíaco o la terapia con dispositivos de asistencia ventricular izquierda estaban relativamente contraindicados.

En 2013 se realizó con éxito una reparación percutánea de borde a borde utilizando el Mitraclip reduciendo inmediatamente la regurgitación mitral a grado leve. Al año siguiente, no se produjeron más hospitalizaciones por descompensación de HL. La paciente está clínicamente estable en clase II de la NYHA, con niveles bajos de BNP y regurgitación mitral leve.

Tratamiento de la regurgitación mitral

La ecocardiografía es el examen principal para la evaluación de la regurgitación mitral y debe incluir una evaluación cuidadosa de la anatomía de la válvula, la gravedad de la regurgitación mitral, sus mecanismos (es decir, regurgitación mitral funcional frente a degenerativa) y aborda la cuestión de la reparabilidad de la válvula. Las consecuencias de la regurgitación mitral se evalúan midiendo el diámetro de la aurícula izquierda, el diámetro del ventrículo izquierdo, la FEVI y la presión arterial pulmonar sistólica. Las directrices actuales de la ESC para el diagnóstico y la terapia de la insuficiencia cardiaca crónica destacan la importancia de reevaluar la regurgitación mitral primero tras varios meses de terapia farmacológica estable y tolerada al máximo [10]. La reevaluación debe realizarse siempre en un estado de compensación cardiaca (estado de volumen óptimo) del paciente.

Si la regurgitación mitral sigue siendo de moderada a grave, sobre todo en el tratamiento de pacientes de alto riesgo, las opciones de tratamiento (reparación valvular quirúrgica o transcatéter) deben evaluarse en un equipo cardiológico que incluya cardiólogos, cirujanos cardiacos y especialistas en diagnóstico por imagen [9]. La evaluación debe incluir una estratificación del riesgo en función de los síntomas (relacionados con la valvulopatía), la fibrilación auricular concomitante, la edad, las comorbilidades relevantes, la función ventricular izquierda, la HP, la necesidad de una intervención quirúrgica concomitante (es decir, revascularización) y la idoneidad de la reparación valvular, que son los factores predictivos más importantes del resultado postoperatorio [10]. La mortalidad operatoria puede estimarse mediante diversos sistemas de puntuación, como el STS o el EuroSCORE II, que incluyen en particular índices destinados a evaluar las capacidades funcionales y cognitivas y la fragilidad en los ancianos. La decisión final sobre la opción de tratamiento óptima debe tomarse con el paciente y su familia.

Terapia Mitraclip

La terapia con mitraclip se ha utilizado con éxito para tratar la regurgitación mitral funcional o degenerativa. El Mitraclip ha sido evaluado en el ensayo controlado aleatorizado multicéntrico EVEREST, que sólo incluyó a pacientes operables [11]. La mayoría de los pacientes incluidos en EVEREST presentaban regurgitación mitral degenerativa, pero uno de cada cuatro pacientes tenía regurgitación mitral funcional. En este contexto, son importantes los resultados del ACCESS-EU, un ensayo prospectivo, multicéntrico y no aleatorizado en Europa, que incluye principalmente a pacientes de alto riesgo quirúrgico (NYHA III-IV y FEVI ≤40% en el 85%; EuroSCORE: 23±18,3), sobre todo por etiología funcional (n=393/510) [12]. La tasa de mortalidad a los 30 días fue del 3,4% y la de ictus del 0,7%, sin casos de muertes intraprocedimiento ni de embolización de clips.

Resumen

En resumen, la HP es un signo importante de EHL avanzada con peor pronóstico. El principal enfoque terapéutico debe dirigirse al origen del LHD tras una cuidadosa evaluación. En casos muy seleccionados, la terapia aprobada para la HAP, es decir, la PDE5i, podría estar indicada como puente al trasplante de corazón y tras un dispositivo de asistencia ventricular izquierda en caso de deterioro grave de la función ventricular derecha. Dado que aún faltan pruebas de eficacia procedentes de ensayos a gran escala y a largo plazo controlados con placebo, se desaconseja el uso de fármacos para la HAP en otras formas de HP fuera de los centros expertos.

Lista de referencias:

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2. Galie N, et al: Directrices para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar. El Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS). Eur Heart J 2009; 30(20): 2493-2537.
3. Galie N, et al.: 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. El Grupo de Trabajo Conjunto para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS). Eur Heart J 2016; 37(1): 67-119.
4. Ghio S, et al.: Valor pronóstico independiente y aditivo de la función sistólica ventricular derecha y la presión arterial pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. J Am Coll Cardiol 2001; 37(1): 183-188.
5. Lewis GD, et al.: El sildenafilo mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica e hipertensión pulmonar secundaria. Circulation 2007; 116(14): 1555-1562.
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9. Vahanian A, et al.: Directrices sobre el tratamiento de las cardiopatías valvulares (versión 2012). El Grupo de Trabajo Conjunto sobre el Tratamiento de las Cardiopatías Valvulares de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2012; 42(4): S1-44.
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CARDIOVASC 2016; 15(2): 11-15