En los últimos años, el tratamiento de la esclerosis múltiple (EM) ha cambiado radicalmente: Han salido al mercado varios principios activos nuevos que mejoran el pronóstico de muchos pacientes con EM y aumentan su calidad de vida. Razón suficiente para informar a los médicos de cabecera sobre la terapia actual de la EM en el Congreso KHM de este año. Stefanie Müller, neuróloga jefe del hospital cantonal de St. Gallen y jefa de la clínica ambulatoria de EM de ese centro, hizo precisamente eso con una presentación práctica y entretenida.
La esclerosis múltiple es la enfermedad neurológica más común que provoca discapacidad permanente y jubilación anticipada en adultos jóvenes y jóvenes. La prevalencia en los países de habla alemana es de 150/100.000, y las mujeres se ven afectadas tres veces más que los hombres. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad se manifiesta entre los 20 y los 40 años, en alrededor del 12% sólo después de los 50 (EM de aparición tardía). Se distinguen tres formas de progresión:
- EM recurrente-remitente (EMRR): Esta forma afecta al 85% de los pacientes. Se producen episodios individuales de la enfermedad, de los que no todos los enfermos se recuperan. La condición no se deteriora significativamente entre los episodios. En aproximadamente el 50% de los pacientes, la EMRR no tratada progresa a la
- EM secundaria progresiva (EMSP): Progresión gradual, aumento constante de los síntomas con o sin recaídas adicionales.
- EM primaria progresiva (EMPP): En el 10-15% de los pacientes con EM, la enfermedad se deteriora continuamente desde el principio, pero también pueden producirse fases de detención de la enfermedad durante el curso. La edad de aparición es ligeramente superior (en torno a los 40 años) y afecta por igual a hombres y mujeres.
La EM es un diagnóstico de exclusión
Los síntomas más comunes al inicio de la enfermedad son las alteraciones sensoriales (41,3%), las alteraciones visuales (36,9%), las alteraciones de la marcha (31,8%) y la parálisis (23,4%). Sin embargo, también pueden aparecer otras molestias, como mareos, trastornos de la vejiga o trastornos de la motricidad fina. “La esclerosis múltiple es un diagnóstico de exclusión”, subrayó el ponente. “Si hay síntomas neurológicos, primero hay que descartar otros diagnósticos. En teoría, sería posible diagnosticar la EM sin resonancia magnética, pero en la práctica ya nadie lo hace”.
Los hallazgos típicos en la RM (lesiones periventriculares, callosas, infratentoriales y medulares, algunas con captación de contraste, otras “agujeros negros”) no sólo subrayan el diagnóstico, sino que también son importantes para seguir la evolución y evaluar el pronóstico. No todas las lesiones visibles en la resonancia magnética provocan una recaída: se supone que sólo una de cada diez lesiones desencadena también una recaída. El número de agujeros negros, es decir, la pérdida de sustancia axonal, es un correlato de la discapacidad.
La atrofia cerebral provoca déficits cognitivos
El curso natural de la EM depende de la forma de la enfermedad. En la EMRR, entre 11 y 15 años después de la aparición, el 50% de los pacientes padecen EMPS, el 50% necesitan un bastón; 30 años después de la aparición, el 83% necesitan un bastón, el 34% están postrados en cama. La evolución de la EMPP es menos favorable: ya cinco años después de su aparición, la mitad de los pacientes necesitan un bastón, 22 años después de su aparición el 50% están postrados en cama.
“Sin embargo, la EM no sólo provoca discapacidad, sino también atrofia cerebral”, afirma Stefanie Müller. “En las personas sanas, el 0,1-0,4% del volumen cerebral se atrofia al año, en los pacientes con EM es del 0,5-1%”. En consecuencia, entre el 40 y el 60% de los pacientes sufren déficits cognitivos, que pueden aparecer al principio del curso de la enfermedad y apenas se correlacionan con el grado de discapacidad física. Ejemplos típicos son la disminución de la capacidad de “multitarea” o la reducción de la velocidad de procesamiento de la información. Estas deficiencias cognitivas no pueden diagnosticarse con el Mini Test de Estado Mental; en este caso son necesarios exámenes neuropsicológicos más específicos.
Un síntoma muy importante pero a menudo descuidado es la fatiga, de la que sufren gravemente entre el 75 y el 90% de los pacientes. “Para más de la mitad de los pacientes de EM, la fatiga es el peor de todos los síntomas de la EM”, afirmó el ponente. Las consecuencias psicosociales de la EM también son eminentes: entre el 33 y el 45% de los pacientes se jubilan anticipadamente, uno de cada dos pacientes desarrolla una depresión (la mayoría de causa orgánica) y la tasa de divorcios aumenta en un 40% en los pacientes con EM.
Esteroides en la recaída aguda: también es posible la administración oral
Un episodio agudo de EM se produce cuando
- existe una sintomatología notificada o clínicamente objetivable que encaja con un acontecimiento desmielinizante en el SNC (los síntomas no tienen que ser objetivables),
- los síntomas persisten durante al menos 24 horas,
- los síntomas no pueden explicarse por una infección o un cambio de la temperatura corporal (fenómeno de Uhthoff, véase el recuadro).
La terapia consiste en administrar altas dosis de esteroides lo antes posible. Hasta hace poco, tenían que administrarse por vía intravenosa durante 3-5 días. Sin embargo, según un nuevo estudio, el tratamiento oral (1 g/d de metilpredinsolona durante 3 días) funciona igual de bien que el tratamiento intravenoso [1]. “En Suiza, por desgracia, la metilpredinsolona sólo está disponible en comprimidos de 100 mg”, lamenta Stefanie Müller. “Con la terapia oral, los pacientes tienen que tragar diez comprimidos al día”.
En las recaídas gravemente incapacitantes, por ejemplo con pérdida de agudeza visual o paraplejia, existe la opción de una terapia con dosis ultra altas de esteroides (2 g/d) y/o plasmaféresis. Una recaída de la EM es siempre un signo de actividad de la enfermedad, por lo que debe realizarse una evaluación neurológica. Aquí se trata de establecer una terapia a largo plazo en primer lugar o, si es necesario, cambiarla.
Terapia a largo plazo para la EM
“El tiempo es cerebro” también se aplica a la esclerosis múltiple. Cuanto antes se diagnostique la enfermedad y antes se inicie la terapia básica, mejor será el pronóstico a largo plazo de los pacientes. Hoy en día se dispone de toda una gama de terapias para la EM, tres de las cuales pueden tomarse por vía oral: Fingolimod, teriflunomida y dimetilfumarato. Hay que tener en cuenta algunos aspectos importantes en la terapia con estas sustancias.
El fingolimod (Gylenia®) reduce el recuento de linfocitos periféricos en aproximadamente un 70%. Sin embargo, la profundidad del recuento de linfocitos no se correlaciona con la frecuencia de las infecciones. Durante el primer año de tratamiento, debe realizarse un recuento sanguíneo diferencial cada tres meses, y después cada seis meses. Si el recuento total de leucocitos desciende por debajo de 0,1× 109/l, debe interrumpirse el tratamiento. El edema macular se produce en el 0,3% de los pacientes tratados, sobre todo en los primeros 3-4 meses. La interacción con inhibidores de la Cyp 3A4 puede aumentar la concentración de fingolimod (por ejemplo, durante la terapia con inhibidores de la proteasa, antifúngicos o claritromicina).
El dimetilfumarato (Tecfidera®) reduce el recuento de linfocitos en aproximadamente un 30%, sobre todo durante el primer año de terapia. Debe realizarse un hemograma diferencial cada tres meses durante el primer año y medio, y después cada 6-12 meses. Conviene interrumpir el tratamiento si se produce una leucopenia inferior a 3,0× 109/l o una linfopenia inferior a 0,5× 109/l. También debe comprobarse regularmente la función hepática y renal.
La teriflunomida (Aubagio®) está sometida a circulación enterohepática, por lo que tiene una semivida larga. El efecto puede verse potenciado o debilitado por numerosas interacciones (hierba de San Juan, furosemida, ciprofloxacino, etc.), y la propia teriflunomida puede potenciar el efecto de otros fármacos (repaglinida, pioglitazona, esteroides, etc.) o debilitarlo (duloxetina, tizanidina, etc.).
Vacunas, vitamina D y embarazo
Las infecciones pueden desencadenar recaídas de EM en algunos pacientes y, al mismo tiempo, algunas terapias para la EM aumentan el riesgo de infección. Por lo tanto, tiene sentido proteger a los pacientes con EM contra las infecciones con vacunas (Tab. 1). Sin embargo, los pacientes no deben vacunarse durante una recaída y como muy pronto entre 2 y 4 semanas después de la última dosis de esteroides.
La conexión entre la deficiencia de vitamina D y la EM es objeto de controversia. En primavera, cuando los niveles de vitamina D son bajos, los ataques de esclerosis múltiple son más frecuentes. Y existe una clara división Norte-Sur en la incidencia de la EM: hay más personas que la padecen en Suecia que en Suiza, y más en Suiza que en Italia. Sin embargo, en este país (todavía) no existen recomendaciones para el aporte de vitamina D a los pacientes con EM, a diferencia de lo que ocurre en Brasil, por ejemplo.
Durante el embarazo, el sistema inmunológico se inhibe, lo que significa que las pacientes embarazadas con EM tienen menos recaídas. Este vínculo entre la EM y el embarazo podría explicar, quizá y al menos en parte, por qué está aumentando la incidencia de la EM en las mujeres: Las mujeres de los países industrializados se quedan embarazadas con menos frecuencia y más tarde, por lo que se benefician menos de los mecanismos “inhibidores de la EM” del embarazo.
Fuente: Congreso KHM, Lucerna, 23-24 de junio de 2016
Literatura:
- Le Page E, et al: Metilprednisolona oral frente a dosis altas intravenosas para el tratamiento de las recaídas en pacientes con esclerosis múltiple (COPOUSEP): un ensayo aleatorizado, controlado, doble ciego y de no inferioridad. Lancet 2015; 386(9997): 974-981.
PRÁCTICA GP 2016; 11(9): 35-37
