Una actualización del estado de la técnica

A pesar del uso generalizado y cotidiano del drenaje del tracto urinario mediante sonda, a menudo existen procedimientos incoherentes y ambigüedades en la selección del material, los intervalos de cambio y el tratamiento de las complicaciones. Los avances en el campo de la antisepsia y las mejoras en el material y la técnica de las sondas han hecho del drenaje del tracto urinario un procedimiento seguro con pocas complicaciones en las últimas décadas. El siguiente artículo ofrece una visión general de las diferentes formas de sondas urinarias en términos práctico-clínicos e higiénico-infecciosos.

Sondas vesicales transuretrales permanentes

La inserción de una sonda vesical transuretral permanente requiere una indicación médica; tras la inserción, ésta debe comprobarse diariamente y la sonda debe retirarse lo antes posible [1]. La inserción en sí puede ser realizada por cuidadores formados si se conoce la técnica correcta y el material adecuado para el catéter, se dispone de suficiente práctica y de los conocimientos necesarios sobre asepsia y antiséptica. El procedimiento de inserción es estrictamente aséptico; los materiales estériles necesarios proceden de juegos de cateterismo estandarizados. Al elegir lubricantes anestésicos, preste atención a las alergias (lidocaína) y al elegir antisépticos, a la compatibilidad con las mucosas y al tiempo de contacto (por ejemplo, ^Octenisept® 1 min). Es necesaria una desinfección higiénica de las manos antes y después de manipular una sonda vesical, incluido el sistema de drenaje. Para limitar las infecciones ascendentes intraluminales, sólo pueden utilizarse sistemas de drenaje urinario cerrados estériles con un dispositivo de drenaje. Una cámara de goteo y una válvula de solapa impiden que la orina vuelva de la bolsa de recogida al catéter. La sonda y el tubo de drenaje no deben doblarse, la bolsa de recogida de orina debe asegurarse siempre por debajo del nivel de la vejiga y la desconexión del sistema de drenaje debe reducirse al mínimo. En caso de desconexión, la reconexión del cono del catéter y del tubo de drenaje sólo podrá realizarse de forma aséptica tras una desinfección previa mediante pulverización y frotado con un preparado alcohólico. Para el cuidado diario del catéter, la parte del catéter extracorpóreo y los genitales externos deben limpiarse con agua y jabón [2].

La sonda vesical transuretral permanente, el tipo más común de sonda, se asocia con frecuencia a complicaciones, sobre todo infecciones del tracto urinario. El riesgo de infección aumenta con el tiempo de reposo y es mayor en las mujeres que en los hombres. Nueve de cada diez infecciones nosocomiales del tracto urinario están asociadas a catéteres. La incidencia diaria de bacteriuria de nueva adquisición en pacientes sondados transuretralmente se sitúa entre el 3 y el 10%, por lo que puede detectarse bacteriuria en prácticamente todos los pacientes al cabo de 30 días [3]. El ascenso de gérmenes se produce intraluminalmente tras la desconexión y extraluminalmente a través de una biopelícula entre la superficie de la sonda y la mucosa uretral. Aproximadamente una cuarta parte de todas las estenosis uretrales en pacientes varones se deben a una sonda vesical transuretral permanente como causa [4]. Los pacientes con sondaje transuretral crónico durante seis años pueden desarrollar un carcinoma de células escamosas de la vejiga urinaria. La mortalidad relacionada con el tumor en estos pacientes es del 0,3-2,8% [5]. Por lo tanto, evitar el drenaje prolongado del tracto urinario mediante sonda es un objetivo esencial en el cuidado de los pacientes con disfunción miccional.

Sondas vesicales permanentes suprapúbicas

La indicación e inserción del catéter suprapúbico son actividades médicas. Si la estancia es de cinco días o más, la vejiga debe drenarse suprapúbicamente. La inserción suele realizarse con anestesia local, teniendo en cuenta las contraindicaciones. Con una indicación y una técnica correctas, las complicaciones son poco frecuentes (macrohematuria con necesidad de irrigación vesical en un 2-4%, dislocaciones de la sonda en un 0,7-8,0%, mala punción en un <3%, fuga de orina junto a la sonda en un <1% y hematoma perivesical o urinoma en un <0,1%) [6]. El abordaje suprapúbico evita las complicaciones traumáticas e inflamatorias de la uretra, la próstata y el epidídimo. A diferencia de la sonda transuretral, la sonda suprapúbica permite el entrenamiento de la vejiga con micción voluntaria a través de la uretra y la determinación de la orina residual a través de la sonda. Las infecciones urinarias y los gérmenes problemáticos aparecen más tarde y con menos frecuencia con la sonda suprapúbica en comparación con la sonda transuretral. La comodidad de uso es buena, especialmente cuando se utilizan catéteres de silicona. El lugar de la punción y también el catéter deben limpiarse a diario con agua y jabón, y a menudo no se necesita vendaje durante unas semanas después de su colocación.

Material del catéter, bloqueo del globo, intervalo de cambio y suministro de la válvula

Los catéteres permanentes baratos hechos de látex sin recubrimiento se siguen utilizando con regularidad. Su superficie de material rugoso y poroso favorece las incrustaciones y las irritaciones uretrales, por lo que sólo deben utilizarse si se excluye una alergia al látex y se pretende un tiempo de retención corto, inferior a cinco días. La silicona, por su parte, es suave y elástica y tiene una superficie relativamente lisa en comparación con otros materiales. Para el drenaje urinario a largo plazo (cinco días o más), sólo deben utilizarse sondas de silicona sólida. El riesgo de complicaciones uretrales traumáticas o inflamatorias aumenta con el diámetro exterior de la sonda. Por regla general, el grosor del catéter no debe superar los 18 Charriere. Para el drenaje urinario transuretral a corto plazo, el uso de una sonda de 12-Charr garantiza un rendimiento adecuado del drenaje [7, 12].

El globo se bloquea con una solución estéril de glicerina al ocho o diez por ciento, que impide el desbloqueo espontáneo aunque el globo se deje colocado durante mucho tiempo. Las soluciones salinas fisiológicas, así como otras soluciones cristaloides (medios de contraste para rayos X o soluciones de glucosa) pueden incrustarse y obstruir el canal de bloqueo y dificultar el desbloqueo posterior del catéter. El llenado del balón con más de 10 ml puede provocar una sepsis vesical. La reducción del llenado por sí sola puede mejorar estos síntomas; la amortiguación anticolinérgica suplementaria de la vejiga es útil. Un volumen demasiado grande del globo puede dificultar el vaciado completo de la vejiga urinaria, ya que la abertura de drenaje en la punta del catéter queda levantada por el globo. La “orina residual” que se produce a pesar del drenaje continuo puede favorecer la aparición de infecciones urinarias y, junto con el tenesmo vesical, también explica la salida involuntaria de orina junto a la sonda. En los pacientes que no temen una retirada accidental del catéter debido a agitación o demencia, basta con un llenado del globo de 5-10 ml [7, 12].

La duración del uso de una sonda vesical permanente depende de las propiedades del material de la sonda y de factores como la diuresis, la infección y la consiguiente tendencia a la incrustación y la suciedad. Los catéteres ya no deben cambiarse rutinariamente a intervalos fijos, sino según sea necesario en función de las consideraciones individuales, ya que la duración de los intervalos de cambio está sujeta a fluctuaciones que dependen del paciente. No es necesario cambiar la sonda mientras se garantice un flujo urinario libre y una orina clara, no haya signos locales o sistémicos de infección y el paciente no presente síntomas. Para cada tipo de drenaje con catéter, es importante retirarlo lo antes posible para evitar complicaciones. Por lo tanto, con cada cambio de sonda debe reevaluarse la indicación de continuar con el drenaje de la vejiga urinaria mediante sonda [7, 12].

Si se conserva la capacidad de la vejiga urinaria para almacenar cierta cantidad de orina, puede utilizarse una válvula de catéter en lugar de un drenaje abierto en una bolsa de orina. Si el sensor de la vejiga está intacto, la orina se vacía abriendo la válvula tras un impulso o, de lo contrario, tras un intervalo de tiempo fijo. Deben evitarse cantidades de llenado significativamente superiores a 500 ml. Se pueden seleccionar distintos modelos en función de las habilidades manuales y las preferencias, como productos para una mano y ambidiestros. Cada vez que se cambia el catéter, también se cambia la válvula.

Cateterismo desechable intermitente

En los trastornos miccionales crónicos, evitar una sonda vesical permanente es prioritario. Desarrollado originalmente para pacientes parapléjicos, el sondaje vesical desechable intermitente se considera actualmente la norma de referencia para la disfunción vesical neurogénica con retención urinaria y los trastornos no neurogénicos y no obstructivos del vaciado vesical. El sondaje de las vías urinarias debe realizarse siempre de forma aséptica; esto también se aplica al sondaje intermitente. La técnica está ampliamente normalizada y existen instrucciones de trabajo en forma de recomendación de un grupo de expertos (Tab. 1) [8].

Los requisitos previos importantes por parte del paciente para establecer con éxito el cateterismo desechable intermitente son la motivación, así como una movilidad física, una función de las manos y una visión suficientes. La instrucción experta, que incluye la formación y, si es necesario, la corrección de la técnica, así como el asesoramiento sobre los modelos de catéter adecuados, suele correr a cargo de enfermeras especialmente formadas en centros neurológicos. Una vez completada la curva de aprendizaje y siempre que se tengan los cuidados adecuados durante el procedimiento, es posible una evolución con pocas complicaciones e infecciones durante muchos años y se puede conseguir una muy buena calidad de vida.

Existen varios sistemas de catéteres estériles para el sondaje intermitente de un solo uso. Se distingue entre los catéteres hidrófilos y precubiertos y los que se utilizan junto con un lubricante que debe aplicarse por separado. Los nuevos catéteres introducidos en los últimos años incluyen catéteres cortos especialmente desarrollados para mujeres (por ejemplo, LoFric Sense), una punta de catéter móvil y atraumática (por ejemplo, Sauer IQ Cath, Fig .  1) o una manipulación completamente sin contacto con ayuda para la inserción y vaina protectora (Hollister VaPro, Fig. 2) .

Los datos bibliográficos sobre las tasas de estenosis en el cateterismo de un solo uso varían entre algo menos del 3% [9] y el 21% [10]. Si se utiliza la técnica de cateterización aséptica, puede alcanzarse una tasa de no más de una infección/paciente/año sin profilaxis de la infección [11]. En comparación con las sondas vesicales transuretrales y suprapúbicas, el sondaje intermitente es, con diferencia, la alternativa menos complicada al drenaje vesical por sonda en casos de disfunción vesical (tabla 2).

PD André Reitz, MD

Literatura:

1. Wong ES, Hooton TM: Directrices para la prevención de las infecciones urinarias asociadas al catéter. Infect Control 1981; 2: 126-130.
2. 2 Kunin CM: Prevención en las infecciones asociadas a catéteres. En: Kunin CM: Infecciones del tracto urinario. Detección, prevención y gestión. Williams &Wilkins, Baltimore 1996; 245-278.
3. Bruühl P, Kramer A, Klebingat KJ: Infección urinaria nosocomial mediada por catéter. En: Bach D, Brühl P (eds.): Infecciones nosocomiales del tracto urinario. Jungjohann, Neckarsulm 1995; 1-5.
4. Hofstetter A: Infecciones urogenitales. Springer, Berlín Heidelberg Nueva York Tokio 1999.
5. Pannek J: Carcinoma de células transicionales en pacientes con lesión medular: ¿una neoplasia de alto riesgo? Urología 2002; 59: 240-244.
6. Meessen S, Brühl P, Piechota HJ: Un nuevo sistema de trocar de cistostomía suprapúbica. Urología 2000; 56: 315-316.
7. Piechota HJ, et al: El drenaje con catéter de la vejiga urinaria en la actualidad. Dtsch Ärzteblatt 2000; A 7: 168-174.
8. Stöhrer M, Sauerwein D: Sondaje intermitente en la disfunción vesical neurógena. Urólogo 2001; B 41: 362-368.
9. Günther M, et al: Efectos del sondaje intermitente aséptico en la uretra masculina. Urólogo 2001; B 41: 359-361.
10. Wyndale JJ, Maes D: Autocateterismo intermitente limpio: un seguimiento de 12 años. J Urol 1990; 143: 906-908.
11. Goepel M, et al.: Autocateterismo intermitente. Resultados de un estudio comparativo. Urólogo 1996; B 36: 190-194.
12. Piechota, HJ, Pannek J: Drenaje con catéter de las vías urinarias: estado actual y perspectivas. Urologist 2003; 42: 1060-1069.

CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA

• La sonda vesical transuretral permanente, el tipo más común de sonda, se asocia con frecuencia a complicaciones, especialmente infecciones del tracto urinario.
• El riesgo de infección aumenta con el tiempo de reposo y es mayor en las mujeres que en los hombres.
• Si la estancia es de cinco días o más, la vejiga debe drenarse suprapúbicamente. Las infecciones urinarias y los gérmenes problemáticos aparecen más tarde y con menos frecuencia con la sonda suprapúbica en comparación con la sonda transuretral.
• En comparación con las sondas vesicales transuretrales y suprapúbicas, el sondaje intermitente es, con diferencia, la alternativa menos complicada al drenaje vesical por sonda en casos de disfunción vesical.

A RETENIR

• El catéter vesical transuretral permanente, como tipo de catéter más utilizado, suele estar asociado a complicaciones, en particular a infecciones de los conductos urinarios.
• El riesgo de infección aumenta con la duración de la exposición y es mayor para las mujeres que para los hombres.
• Pour une durée de l’alitement de cinq jours et plus, la vessie doit être drainée par voie suprapubienne. En comparación con el catéter transuretral, las infecciones de las vías urinarias y los problemas de orina aparecen más tarde y con menos frecuencia por vía suprapúbica.
• En comparación con el cathéter transuréthral y también con el cathéter suprapubien, el cathétérisme intermittent representa la alternativa que provoca menos complicaciones para el drenaje de la vagina por cathéter en caso de problemas de la función urinaria.

PRÁCTICA GP 2014; 9(4): 28-32