El tratamiento con levodopa en la enfermedad de Prakinson suele provocar fluctuaciones motoras y discinesias. Para pacientes seleccionados en estadios avanzados, la estimulación cerebral profunda, que funciona aplicando impulsos de alta frecuencia a zonas específicas del cerebro, ha demostrado ser el patrón oro. Las fluctuaciones en particular pueden tratarse bien de este modo, pero también los síntomas no motores como el dolor que responde a la levodopa. En general, la estimulación cerebral profunda, que sólo ofrecen unos pocos centros en Suiza como parte de la medicina altamente especializada, debería considerarse para pacientes con EP que no pueden tratarse suficientemente bien con métodos de terapia farmacológica, es decir, para los que los síntomas motores o la calidad de vida no pueden mejorarse satisfactoriamente con terapias orales. La indicación debe comprobarse en cuanto se produzcan las primeras fluctuaciones del efecto, ya que la relación riesgo-recompensa empeora en el curso de la enfermedad.
Junto con la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Parkinson (o: síndrome de Parkinson idiopático) es una de las enfermedades neurodegenerativas más comunes, y la evolución demográfica y el hecho asociado de que las personas son cada vez más mayores contribuyen significativamente a que la prevalencia siga aumentando. La enfermedad de Parkinson se manifiesta no sólo con síntomas motores, sino también con una variedad de síntomas no motores.
El tratamiento de los síntomas motores clásicos de bradicinesia, rigidez y temblor se basa principalmente en la sustitución de sustancias dirigidas a los receptores dopaminérgicos estriatales, lo que conduce a una reconstitución parcial de la función normal de los ganglios basales. Al principio de la terapia, esta estrategia conduce a un control muy bueno de los síntomas en la mayoría de los pacientes con EP, aunque el temblor -si está presente- no responde a la medicación dopaminérgica en todos los pacientes. A largo plazo, el tratamiento con sustancias dopaminérgicas, pero sobre todo con preparados de levodopa, suele provocar fluctuaciones motoras y discinesias. Esto conlleva un deterioro de la independencia y la calidad de vida de los afectados.
Hoy en día, existen varias escalas de tratamiento posibles para estos pacientes en estadios avanzados, y la estimulación cerebral profunda se ha establecido ya como un excelente patrón oro basado en la evidencia para pacientes cuidadosamente seleccionados (Tablas 1 y 2).
Ya en 1987 se demostró que la modulación eléctrica de alta frecuencia de la actividad neuronal en el núcleo subtalámico conduce a una mejora reversible de los síntomas del Parkinson, lo que se confirmó en los primeros estudios clínicos [1–3]. Mientras tanto, existen grandes ensayos aleatorios que han probado la eficacia de la estimulación cerebral profunda frente al mejor tratamiento farmacológico [4, 5]. Por lo tanto, su eficacia está claramente demostrada, al igual que su influencia positiva en la calidad de vida, lo que explica que hasta la fecha más de 100.000 pacientes hayan sido tratados con este método en todo el mundo.
Funcionalidad y efecto
La estimulación cerebral profunda funciona aplicando impulsos de alta frecuencia en zonas cerebrales definidas, por lo que los electrodos se conectan al estimulador real (“marcapasos cerebral”) mediante cables subcutáneos y modulan la función de las neuronas, sus conexiones y, por tanto, la transmisión de señales en los ganglios basales de la zona nerviosa central diana correspondiente (Fig. 1).
Fig. 1: Electrodos y estimulador
La terapia mejora tanto los síntomas motores como, sobre todo, las fluctuaciones: Los pacientes presentan un buen estado motor durante más tiempo y son menos hipo o discinéticos [4, 5]. En principio, cuanto mejor respondan el rigor y la bradicinesia a la levodopa, mayor será la eficacia de la estimulación. El temblor también responde, en este caso también en ausencia de respuesta a la medicación dopaminérgica. En cambio, los síntomas axiales como la inestabilidad postural o la disfunción postural no responden a la medicación ni a la estimulación cerebral profunda. El efecto dura años, aunque es posible un decaimiento parcial bajo estimulación en el globo pálido. Con la estimulación subtalámica, la medicación puede reducirse en el postoperatorio.
La estimulación cerebral profunda también tiene efectos terapéuticos sobre los síntomas no motores, especialmente sobre el dolor que responde a la levodopa, que puede remitir bajo estimulación subtalámica [6]. Posiblemente debido a la coestimulación de las partes límbicas del núcleo subtalámico, puede producirse una mejora del estado de ánimo, hasta llegar a un estado hipomaníaco.
La reducción de la dosis diaria del fármaco en pacientes estimulados subtalámicamente puede reducir los efectos secundarios inducidos por el fármaco como, en particular, los trastornos del control de los impulsos o la somnolencia diurna excesiva. Por otro lado, reducir la medicación dopaminérgica demasiado rápido puede provocar apatía y depresión.
Efectos secundarios y complicaciones
Los efectos secundarios como las alteraciones de la marcha, la disartria, la hipomanía, las alteraciones oculomotoras o la discinesia pueden producirse en función del lugar y la intensidad de la estimulación y pueden minimizarse en la medida de lo posible, por un lado, realizando pruebas en el quirófano con pacientes despiertos y, por otro, ajustando la estimulación en las primeras semanas o meses tras la operación, pero no siempre pueden evitarse. Las complicaciones específicas del dispositivo, como la rotura del cable o las dislocaciones, se producen ocasionalmente, pero sobre todo después de un traumatismo.
Los riesgos quirúrgicos son pequeños, pero la hemorragia intracraneal y las infecciones no pueden descartarse por completo incluso con la mejor preparación y ejecución posibles. La duración de la pila es de 2 a 7 años, dependiendo de la intensidad de la estimulación, y cambiar la propia pila no es complicado.
¿Qué punto diana en el cerebro?
El tema de debate es la cuestión de qué punto diana en el cerebro es el más eficaz y mejor tolerado para los pacientes de Parkinson. Tanto el núcleo subtalámico como el globo pálido interno se utilizan habitualmente como dianas, y la mayoría de los expertos interpretan que el núcleo subtalámico es la estructura diana más eficaz, aunque esta discusión no puede considerarse cerrada [7, 8]. Por otro lado, la estimulación en el globo pálido tiene ventajas en cuanto a la tolerancia neuropsiquiátrica, por lo que el procedimiento óptimo debe decidirse por separado para cada paciente. Actualmente se están debatiendo en la literatura otras posibles áreas objetivo, pero no pueden abordarse en este breve resumen.
Hora de inicio de la terapia
Hasta hace poco, la gente tendía a esperar demasiado antes de utilizar la estimulación cerebral profunda. A menudo se operaba a los pacientes sólo cuando los síntomas no motores ya habían mermado masivamente la calidad de vida. Un estudio germano-francés publicado recientemente ha demostrado que la estimulación cerebral profunda es superior al tratamiento farmacológico incluso en el curso más temprano de la enfermedad [9]. En este estudio, la edad media de los pacientes era de 52 años y el curso medio de la enfermedad fue de siete años y medio. Por analogía, el análisis (no publicado) de nuestros propios datos ha demostrado que los pacientes con el curso más corto de la enfermedad han respondido más claramente no sólo en términos de calidad de vida sino también de reducción de los síntomas motores.
Literatura:
- Bergman H, Wichmann T, DeLong MR: Reversión del parkinsonismo experimental mediante lesiones del núcleo subtalámico. Science 1990; 249: 1436-1438.
- Benabid AL, et al: Efectos agudos y a largo plazo de la estimulación del núcleo subtalámico en la enfermedad de Parkinson. Neurocirugía estereotáctica funcional 1994; 62: 76-84.
- Limousin P, et al: Efecto de los signos y síntomas parkinsonianos de la estimulación bilateral del núcleo subtalámico. Lancet 1995; 345: 91-95.
- Deuschl G, et al: Un ensayo aleatorizado de estimulación cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson. N Engl J Med 2006; 355: 896-908.
- Weaver FM, et al: Estimulación cerebral profunda bilateral frente a la mejor terapia médica para pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada: un ensayo controlado aleatorizado. JAMA 2009; 301: 63-73.
- Sürücü O, et al: Estimulación cerebral profunda subtalámica frente a la mejor terapia médica para el dolor que responde a la l-dopa en la enfermedad de Parkinson. Dolor 2013; 154: 1477-1479.
- Weaver FM, et al: Ensayo aleatorizado de estimulación cerebral profunda para la enfermedad de Parkinson: resultados a treinta y seis meses. Neurología 2012; 79: 55-65.
- Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Study Group: Estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico o de la pars interna del globo pálido en la enfermedad de Parkinson. N Engl J Med 2001; 345: 956-963.
- Schuepbach WM, et al: Neuroestimulación para la enfermedad de Parkinson con complicaciones motoras tempranas. N Engl J Med 2013; 368: 610-622.
- Directrices de la Sociedad Alemana de Neurología, www.dgn.org.
- Lhommée E, et al: Estimulación subtalámica en la enfermedad de Parkinson: restablecimiento del equilibrio de las conductas motivadas. Cerebro 2012; 135: 1463-1477.
