Una amplia gama de opciones de tratamiento de un vistazo

Las lesiones cutáneas causadas por los virus del VPH son en su mayoría lesiones benignas que se manifiestan cutánea o mucocutáneamente. El riesgo de infección es elevado. Los mecanismos de acción incluyen la destrucción tisular a través de medidas físicas o químicas y la modulación/estimulación inmunológica. Los tratamientos con láser también son una opción de tratamiento. Las vacunas contra los virus del VPH tienen un efecto profiláctico.

Casi todas las personas sufren verrugas en algún momento de su vida. Se trata en su mayoría de lesiones hemisféricas en la piel y las mucosas que muestran una superficie fisurada. Está causada por una infección vírica con virus VPH (virus del papiloma humano) o con ciertos virus de la viruela (virus del molusco contagioso). Además, el término verruga también se utiliza para las alteraciones no infecciosas, concretamente para las verrugas seborreicas o verrugas de la edad que suelen aparecer en la vejez.

El virus del VPH

Las verrugas víricas suelen estar causadas por una infección por el virus del papiloma humano (VPH). Se trata de un grupo de virus de ADN que sólo afectan a los seres humanos. El virus penetra en las células epiteliales a través de las lesiones más pequeñas de la piel o la mucosa, donde se multiplica rápidamente. La infección da lugar a una hiperplasia epitelial reactiva, de tipo tumoral, con un ensanchamiento de la epidermis (acantosis) y papilomatosis (papilas extendidas en forma de dedos). En la piel también suele haber una hiperqueratosis pronunciada con pequeñas inclusiones sanguíneas.

Hasta la fecha, se conocen más de 100 tipos de VPH. La mayoría de las lesiones cutáneas inducidas por el VPH son lesiones benignas. Sin embargo, algunos tipos de VPH pueden provocar una transformación maligna con el consiguiente desarrollo de un carcinoma (por ejemplo, el carcinoma cervical en las mujeres).

El contacto directo con la piel provoca la infección por los virus del VPH. La transmisión indirecta en piscinas o gimnasios también es posible. Un requisito previo para la transmisión del virus es una barrera cutánea epitelial dañada. Lo más frecuente es que se infecten los pies, los dedos o el dorso de las manos (Fig. 1) . Los virus también pueden llegar a otras partes del cuerpo por contacto directo (infección por frotis).

Manifestaciones clínicas de las verrugas

Se distingue esencialmente entre verrugas cutáneas, no genitales, y verrugas mucocutáneas, que afectan a las mucosas.

Verrugas cutáneas

Las verrugas cutáneas son el tipo más común. Los niños y los jóvenes se ven especialmente afectados. Se calcula que hasta el 33% de los niños de primaria padecen este tipo de verrugas cutáneas, la prevalencia en adultos es mucho menor, con una infestación de alrededor del 3,5% [1]. La inmunosupresión es un factor de riesgo particular. En los pacientes trasplantados de riñón, se encuentran verrugas en el 90% de los individuos tras más de cinco años de terapia inmunosupresora [2]. La más común es la verruga vulgar (Verruca vulgaris) (Fig. 2).

Los dedos de las manos, de los pies y el dorso de la mano se ven especialmente afectados. Clínicamente, se observa un cambio hemisférico de la piel con una superficie fisurada. Las verrugas periungueales son una forma especial, que suelen aparecer agrupadas alrededor del pliegue ungueal. La extensión bajo la lámina ungueal puede ser dolorosa y también complicar el tratamiento. Morderse las uñas es un factor de riesgo para el desarrollo de verrugas periungueales.

Otra característica clínica son las verrugas filiformes, que son pedunculadas y suelen aparecer en los párpados o en la zona de la barba. Especialmente al afeitarse, la autoinoculación puede hacer que ésta se extienda. Las verrugas plantares son una forma especial de verrugas vulgares en las plantas de los pies. Debido a la tensión mecánica sobre la planta del pie, dichas verrugas no crecen papilomatosamente hacia fuera sino hacia dentro, lo que da lugar a la denominada verruga plantar (Fig. 1). Dependiendo de su ubicación, estas verrugas pueden resultar muy dolorosas al caminar. Si no se tratan, pueden extenderse por una amplia zona. Se forman lechos regulares de verrugas (Fig. 3) . Las verrugas planas aparecen sobre todo en niños y adolescentes. A menudo se ven afectadas las manos, los antebrazos o la cara. Se encuentran pápulas planas, de color piel y superficie rugosa. No es raro que aquí también se produzcan siembras.

Verrugas mucocutáneas

Ciertos tipos de VPH prefieren infectar las mucosas. La forma clásica de las verrugas genitales son las verrugas genitales o condilomas acuminados. Están causadas principalmente por los tipos 6 y 11 del VPH. En la mayoría de los casos, estas verrugas son inofensivas y tienen una tasa de remisión espontánea de hasta el 30% [3]. La boca, la región anal o genital pueden verse afectadas. La transmisión suele producirse por contacto sexual. Clínicamente, se encuentran pápulas o placas de color rosado a blanquecino, que pueden dar lugar a crecimientos similares a la coliflor. En los hombres, las verrugas genitales se encuentran con mayor frecuencia en el cuerpo del pene. Además, pueden verse afectados la región perianal, el glande, el prepucio o la uretra. En las mujeres, la región de la vulva es la más frecuentemente afectada. Además, los condilomas acuminados pueden encontrarse en la zona vaginal, el perineo y en la región perianal. En raras ocasiones, se ven afectados el cuello uterino y la uretra. A menudo se observan recidivas tras el tratamiento de las verrugas genitales.

Verrugas Dell

Las verrugas de Dell, también llamadas mollusca contagiosa, son lesiones cutáneas nodulares causadas por una infección vírica. La transmisión se produce por contacto directo de la piel de una persona a otra (infección por contacto). El riesgo de infección, por ejemplo en el seno de la familia o en la guardería/escuela, es elevado. El curso suele ser autolimitado, es decir, la regresión completa se produce en unos meses. Los niños de dos a seis años son los más afectados. Especialmente los niños con eczema atópico tienden a tener una infestación pronunciada. Debido a la sequedad de la piel y al picor con el rascado posterior, las verrugas suelen extenderse (Fig. 4). Además, los moluscos también se encuentran en adultos sexualmente activos y en personas inmunodeprimidas.

Diagnóstico

El diagnóstico de las verrugas suele hacerse clínicamente. En las verrugas vulgares, basta una mirada con el dermatoscopio para reconocer los típicos vasos sanguíneos trombosados, que son perceptibles como puntos negros (Fig. 5) . Normalmente, las crestas rectales de las verrugas de las manos y los pies ya no están abiertas. Se aconseja realizar una biopsia en caso de problemas de diagnóstico diferencial, en caso de infestación especialmente pronunciada o en caso de falta de respuesta a la terapia. Sólo en casos individuales debe considerarse la tipificación del VPH.

El tratamiento de las verrugas

No existe una terapia cien por cien eficaz contra las verrugas. Probablemente por eso existe una amplia gama de métodos de tratamiento: desde la terapia clásica-tradicional hasta los remedios caseros y los preparados de la medicina alternativa. Debido a su curso a menudo autolimitado, el tratamiento de las verrugas no siempre es necesario. Sin embargo, si las verrugas se multiplican, aumentan de tamaño y causan dolor o resultan estéticamente molestas, es aconsejable el tratamiento.

La eliminación mecánica de las verrugas es útil como terapia básica. Esto elimina la capa superior para que los tratamientos posteriores puedan funcionar mejor. Sólo retirando la córnea puede llegar el principio activo aplicado a la parte activa de la verruga. Por último, pero no por ello menos importante, extraer la espina de las verrugas plantares puede reducir el dolor. Una hoja de bisturí o una cureta son adecuadas para este fin (Fig. 6). Sin embargo, la retirada sólo debe realizarse previa instrucción de un especialista, ya que de lo contrario el riesgo de lesiones es demasiado grande.

A menudo se producen cicatrices dolorosas tras la extirpación quirúrgica. Además, también entran en juego sustancias químicas como los ácidos o los fármacos citostáticos. Los ácidos conducen directamente a la destrucción de los tejidos a través de un efecto corrosivo. Con los ácidos fuertes, hay que tener cuidado de que no se destruya también el tejido sano circundante. Esto puede protegerse con vaselina, por ejemplo. El ácido salicílico provoca principalmente la disolución de la capa córnea (queratólisis). En particular, los parches que contienen ácido salicílico son muy adecuados para la queratólisis química (disolución del cuerno). Se cortan a medida y se pegan directamente sobre la verruga y se fijan en su sitio. Al cabo de 12 a 24 horas, el tejido se reblandece y puede retirarse fácilmente. Otros ácidos que contienen los remedios contra las verrugas son el ácido láctico, el ácido monocloroacético o el ácido nítrico, entre otros.

La aplicación de nitrógeno líquido (crioterapia) mediante pulverización también provoca la destrucción del tejido (Fig. 7). Dependiendo de la intensidad del tratamiento, este método es doloroso. Puede haber sensibilidad al tacto uno o dos días después del tratamiento. La verruga tratada de este modo es mucho más fácil de eliminar después de la crioterapia. Este método puede utilizarse tanto para las verrugas de la piel como para las de las mucosas. Puede probar los aerosoles para el resfriado de venta sin receta médica para autotratarse. Sin embargo, las temperaturas alcanzadas son inferiores a las logradas en el proceso de pulverización abierta con nitrógeno líquido.

Otros métodos de tratamiento intentan hacer desaparecer la verruga estimulando el propio sistema de defensa del organismo. Esto incluye también las formas de influencia psicológica.

El tratamiento con láser de_CO2 es otra opción de tratamiento tanto para las verrugas cutáneas como para las genitales. El resultado es la coagulación del tejido o su vaporización. A menudo se necesitan de dos a tres tratamientos, pero la tasa de curación es alta; ciertos estudios informan de tasas de curación de hasta el 100% [4,5]. Al tratar las verrugas vulgares con el_{láser de} CO2, el tiempo de curación se prolonga en comparación con otros métodos de tratamiento y oscila entre dos y seis semanas [6]. Según nuestra experiencia, este método sólo es adecuado para las verrugas extremadamente resistentes a la terapia.

Hasta la fecha, no existe ningún método de tratamiento que sea eficaz al cien por cien. La experiencia demuestra que los tratamientos contra las verrugas deben adaptarse individualmente. La combinación de distintos métodos de tratamiento (por ejemplo, la eliminación mecánica de la verruga, la aplicación de ácido salicílico y la crioterapia) también resulta prometedora. Además, la edad del paciente desempeña un papel importante. En el caso de los niños, es más probable elegir un procedimiento que sea lo menos doloroso posible y fácil de realizar en casa. Algunos tratamientos están contraindicados en mujeres embarazadas.

En general, las verrugas que llevan allí menos de un año son más fáciles de tratar que las que llevan más de un año en el mismo sitio. El tratamiento es apropiado en los siguientes casos: dolor, riesgo de diseminación, riesgo de transformación maligna, deterioro cosmético significativo, petición urgente del paciente.

Pueden producirse complicaciones tras el tratamiento de las verrugas: Ampollas (efecto secundario en parte deseado), inflamación, dolor, cicatriz.

Métodos de tratamiento basados en pruebas

Aunque muchos tratamientos están médicamente establecidos, los ensayos controlados son escasos y para muchos tratamientos las pruebas son inciertas. En 2012 se publicó una revisión Cochrane sobre el tratamiento de las verrugas cutáneas, que incluyó 85 estudios (con casi 9.000 pacientes). La mejor evidencia de una terapia exitosa muestra la aplicación local de ácido salicílico. En cinco ensayos controlados aleatorizados, el 73% de los pacientes se curaron al cabo de seis a doce semanas, frente al 48% que se curaron con placebo [5]. Comparada con esta forma de terapia, la crioterapia es equivalente. La aplicación de nitrógeno líquido (por contacto o por pulverización) congela la verruga durante un breve periodo de tiempo. Esto provoca daños directos en la piel con la consiguiente necrosis. También se produce una reacción inflamatoria. El tratamiento es algo doloroso, a veces pueden aparecer ampollas. El intervalo de tratamiento suele ser de tres a cuatro semanas. La bleomicina intralesional muestra una base de pruebas incoherente: desde un rápido éxito terapéutico hasta la ausencia total de efecto [7,8]. Es un antibiótico glucopéptido (de Streptomyces verticillus) que inhibe la división celular, el crecimiento celular y la síntesis de ADN. En este caso, la solución de bleomicina diluida se inyecta directamente en la verruga con una jeringa fina o con un dispositivo de aplicación especial ^(Dermojet®) (Fig. 8) . La bleomicina intralesional es una opción de tratamiento especialmente para las verrugas plantares refractarias. Pocos días después de la aplicación, se produce necrosis. Esto a veces puede resultar doloroso al caminar. La costra resultante suele retirarse al cabo de 10-14 días.

Métodos de tratamiento alternativos

Existen numerosos remedios caseros. A menudo, las verrugas se cubren con cinta adhesiva, se frotan con medio diente de ajo o cebolla, o se aplican diversos remedios como pasta de dientes, tintura de thuja, aceite de árbol de té, celidonia o propóleo. Cabe mencionar que estos remedios caseros probablemente muestren un éxito terapéutico en algunos pacientes, pero no existen estudios controlados al respecto. A menudo basta con creer que la verruga desaparecerá con este remedio. Lo que entonces se acerca mucho al proceso de sugestión. Especialmente en los niños, la creencia en el poder curativo de una terapia suele ser suficiente para lograr la curación de la verruga.

El tratamiento de las verrugas anogenitales

Las verrugas anogenitales también pueden desaparecer espontáneamente al cabo de uno o dos años. Sin embargo, no es posible predecir si una verruga anogenital remitirá, persistirá o aumentará de tamaño [9]. Por lo tanto, para evitar su propagación y transmisión, las verrugas anogenitales deben tratarse. El tratamiento estándar de las verrugas genitales es la crioterapia, la terapia con láser_{(láser de CO2}) y el curetaje/excisión. Estos conducen a la destrucción de los tejidos. La crioterapia de las verrugas genitales muestra tasas de curación del 50% con dos ciclos de tratamiento [10]. Además, pueden utilizarse diversos tratamientos terapéuticos locales (podofilotoxina, imiquimod ^[Aldara®] o una pomada a base de extracto de té verde ^[Veregen®]). El tratamiento de las verrugas anogenitales con imiquimod durante 16 semanas mostró una curación del 50% (frente al 16% con placebo) en hombres, y del 72% (frente al 20% con placebo) en mujeres [11]. Sin embargo, aquí también se producen recurrencias; Diamantis et al. informan de un 19% de recaídas después de tres meses [12].

Terapia de las verrugas dell

Debido a su curso autolimitado, no es necesario ningún tratamiento para algunas verrugas de dell. Si es necesario, puede aplicarse una terapia local con una solución de hidróxido de potasio al diez por ciento. La solución se aplica directamente sobre las verrugas una vez al día durante una media de una semana. En cuanto se aprecien rojeces o los primeros signos de inflamación, se interrumpe el tratamiento. La cicatrización suele producirse en dos o tres semanas. En caso de infestación extensa por moluscos, se aconseja el legrado bajo anestesia local (gel de lidocaína). Profilácticamente, unas buenas medidas de reengrasado ayudan.

Vacunación contra el VPH

Desde 2006, se han desarrollado varias vacunas que ofrecen protección contra los papilomavirus con un alto riesgo oncogénico. La vacuna más común en Suiza es la vacuna tetravalente (contra los VPH 6, 11, 16 y 18) o la vacuna noavalente (contra los tipos de VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58). Los tipos de alto riesgo 16 y 18, en particular, se consideran responsables de más de dos tercios de todos los carcinomas cervicales [13]. Desde la introducción de estas vacunas, se ha observado una disminución de nuevos casos (condilomas acuminados, displasia cervical).

Mensajes para llevarse a casa

• La mayoría de las lesiones cutáneas inducidas por el VPH son lesiones benignas. Sin embargo, algunos tipos de VPH pueden provocar una transformación maligna con desarrollo de carcinoma.
• Las verrugas Dell (Mollusca contagiosa) están causadas por una infección vírica. El riesgo de infección es elevado. Sin embargo, el curso suele ser autolimitado.
• Los mecanismos de acción incluyen la destrucción tisular por medidas físicas o por medidas químicas y la modulación/estimulación inmunológica.
• El tratamiento con láser de_CO2 es otra opción de tratamiento tanto para las verrugas cutáneas como para las genitales.
• Desde la introducción de diversas vacunas contra los virus del VPH, se ha observado una disminución de los nuevos casos (condilomas acuminados, displasia cervical).

Literatura:

1. Cardoso J, Calonje E: Manifestaciones cutáneas de los virus del papiloma humano: una revisión. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2011; 20: 145-154.
2. Leigh I, Glover M: Cáncer de piel y verrugas en receptores de trasplante renal inmunodeprimidos. Resultados recientes Cancer Res 1995; 139: 69-86.
3. Wiley D, Masongsong E: Virus del papiloma humano: la carga de la infección. Obstet Gynecol Surv 2006; 61(6 Supp. 1): S3-14.
4. Mc Burney E, Rosen D: Tratamiento con láser de dióxido de carbono de las verrugas vulgares. J Dermatol Surg Oncol 1984; 10: 45-48.
5. Mueller T, Carlson B, Lindy M: El uso del láser quirúrgico de dióxido de carbono para el tratamiento de las verrugas. J Am Podiatr Med Assoc 1981; 70: 136-144.
6. Combemale P, Delolme H, Dupin M: Traitement de verrues. Ann Dermatol Venereol 1998; 125: 443-462.
7. Kwok CS, et al: Tratamientos tópicos para las verrugas cutáneas. Cochrane Database Syst Rev 2012; Sep 12; 9: CD001781. doi: 10.1002/14651858.CD001781.pub3.
8. Streit M: Verrugas – cuadros clínicos y terapia. Foro Med Suiza 2014; 14(35): 634-639.
9. Berman B, Wolf J: El papel del imiquimod 3,75% en crema en el tratamiento de las verrugas genitales externas. Skin Therapy Letters 2012; 17: 5-7.
10. Mi X, et al: Estudio clínico comparativo aleatorizado de crioterapia más terapia fotodinámica frente a crioterapia en el tratamiento de condilomas acuminados múltiples. Fotodermatol Fotoinmunol Photomed 2011; 27: 176-180.
11. Edwards L, et al: Crema tópica autoadministrada de imiquimod al 5% para las verrugas anogenitales externas. Arch Dermatol 1998; 134: 25-30.
12. Diamantis ML, Bartlett BL, Tyring SK: Seguridad, eficacia y tasas de recurrencia del imiquimod en crema al 5% para el tratamiento de las verrugas anogenitales. Skin Therapy Letters 2009; 14: 1-3, 5.
13. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR: Las vacunas profilácticas contra el VPH y la prevención potencial de los cánceres no cervicales tanto en hombres como en mujeres. Cáncer 2008; 113(10 Suppl): 3036-3046.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2018; 28(3): 27-32