La administración a corto plazo de corticosteroides sistémicos (CS) es una opción eficaz y de acción rápida para resolver los síntomas agudos del asma, incluidas las exacerbaciones. La administración precoz del SCS para el tratamiento de convulsiones graves se considera estándar, se recomienda dárselo al paciente en el plazo de una hora. En la práctica, sin embargo, los SCS se suelen prescribir durante un periodo de tiempo más largo, lo que, no obstante, puede asociarse a efectos secundarios.
Los SCS tienen un efecto antiinflamatorio al inhibir la producción de mediadores proinflamatorios y reducir la quimiotaxis de las células inflamatorias en los pulmones. Sin embargo, probablemente debido a su eficacia, a su relativa asequibilidad o a la impresión de que las administraciones breves son inocuas, se ha notificado un exceso significativo de prescripción de SCS tanto en adultos como en niños con asma, escriben el profesor David Price, del Instituto de Investigación Pragmática y Observacional de Singapur, y sus colegas [1]. La Iniciativa Global para el Asma (GINA) recomienda el SCS para el tratamiento a corto plazo, normalmente 5-7 días, de las exacerbaciones agudas graves.
Los pacientes con asma suelen tomar CSI además de dosis medias o altas de CSI y, a veces, corticosteroides nasales, todos los cuales se sabe que tienen biodisponibilidad sistémica. Se han documentado efectos secundarios acumulativos del uso de CSI, por lo que puede existir un riesgo adicional de efectos secundarios relacionados con los esteroides en pacientes que toman tanto CSI como CSI. Los investigadores hacen referencia a una revisión sistemática y un metaanálisis cuyos autores descubrieron que el efecto ahorrador de SCS de las dosis altas de CSI se debe principalmente a los efectos sistémicos. Especulan que 1000 µg de propionato de fluticasona tienen efectos sistémicos similares a 5 mg de prednisona y que 2500 µg de budesonida tienen efectos sistémicos similares a 5 mg de prednisona. Se ha sugerido que las dosis altas de CSI posiblemente deberían considerarse tan perjudiciales como las dosis bajas de CSI.
Efecto secundario común de la diabetes tipo 2
Las comorbilidades graves más comunes asociadas a la administración a largo plazo de SCS incluyen la osteoporosis y la osteopenia, la diabetes de tipo 2, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. Además, el uso de SCS se ha asociado a síntomas psiquiátricos como insomnio, ansiedad o comportamiento agresivo, trastorno dispéptico, hipertensión y dislipidemia (Tab. 1). La relación dosis-respuesta para la exposición acumulativa al SCS con la mayoría de los acontecimientos adversos comenzó en un estudio reciente en exposiciones acumulativas de 1 g a <2,5 g y para algunos resultados en exposiciones acumulativas tan bajas como 0,5 g a <1 g.
La aparición de diabetes de tipo 2 es uno de los acontecimientos adversos más comunes asociados a la administración de SCS, y existen pruebas de un efecto acumulativo del aumento de la exposición. Los pacientes con asma que recibieron una dosis media diaria de SCS de ≥7,5 mg/día tuvieron una incidencia acumulada de diabetes de tipo 2 durante 15 años (37,5%) que fue cinco veces superior a la de los pacientes que recibieron <0,5 mg/día. Incluso tres inyecciones de esteroides al año conllevan un mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 a largo plazo, escriben los autores. Otros estudios han demostrado, por ejemplo, un efecto significativo de la EME a corto plazo sobre el cambio de humor en pacientes asmáticos: Tras sólo 3-7 días de tratamiento con prednisona, tanto los médicos como los pacientes informaron de un aumento significativo de los síntomas de manía y cambios de humor. Del mismo modo, 8 días de terapia con SCS provocaron un trastorno orgánico del estado de ánimo en pacientes con dolencias oculares; se produjo hipomanía en cerca del 30% de los pacientes y síndrome depresivo en el 10-12%.
Limitación de la dosis acumulada a 1 g/año
Existen riesgos asociados tanto al uso intermitente a corto plazo del SCS como al uso a largo plazo. Un informe reciente estimaba que el 93% de los pacientes con asma grave tenían al menos una afección relacionada con la exposición al SCS. Esto incluye la morbilidad y especialmente la mortalidad. El uso regular de SCS se asocia a una mayor mortalidad por todas las causas en comparación con el no uso de SCS [1].
Aunque los beneficios de los ciclos cortos de SCS superan los riesgos en los pacientes con asma aguda, estas terapias no están justificadas en todos los pacientes, concluyen el profesor Price y sus colegas. Las mejoras en los síntomas del asma conseguidas por la EME, incluso en cursos cortos, tendrían que sopesarse frente a los efectos secundarios de esta terapia. Por lo tanto, sugieren que es necesario seguir concienciando a los profesionales sanitarios sobre los efectos potencialmente nocivos del SCS, independientemente de la dosis, la duración o la frecuencia de administración. Una dosis acumulada de 1 g al año podría considerarse como un umbral fácilmente recuperable. Esto equivale a cuatro administraciones cortas de SCS a las dosis habituales utilizadas para tratar una exacerbación de asma, y los estudios habrían demostrado que la prevalencia de muchas comorbilidades inducidas por corticosteroides aumenta a dosis superiores a este nivel. Dado que a los pacientes con asma también se les puede prescribir SCS para el tratamiento de pólipos nasales, rinosinusitis u otras comorbilidades, los autores recomiendan el umbral de 1 g al año como la dosis total que debe incluir la prescripción de SCS para cada indicación.
SCS sí, ¡pero con precaución!
En los pacientes adecuados, los SCS son una opción de tratamiento muy eficaz para las exacerbaciones agudas del asma, pero es importante evitar su uso inadecuado, concluyeron los investigadores. Encontrar este equilibrio entre eficacia y seguridad es de suma importancia. De lo contrario, los pacientes asmáticos no sólo cargan con la enfermedad, sino también con las morbilidades relacionadas con los esteroides. Los resultados de los estudios examinados sugieren que incluso periodos de dosificación muy cortos (3-7 días) de SCS son suficientes para producir resultados negativos significativos en los pacientes. Por lo tanto, el uso inadecuado a corto plazo del SCS para tratar las exacerbaciones leves o los síntomas del asma debe considerarse un problema sanitario importante que debe abordarse mediante la educación.
Literatura:
- Price D, Castro M, Bourdin A, et al: European Respiratory Review 2020; 29: 190151; doi: 10.1183/16000617.0151-2019.
InFo NEUMOLOGÍA Y ALERGOLOGÍA 2020; 2(3): 39-40
