La enfermedad por arañazo de gato KKK es una infección autolimitada con linfadenopatía regional. El patógeno suele ser Bartonella henselae, y la transmisión se produce por arañazos o mordeduras de gato. El diagnóstico se basa en la clínica típica en la exposición de los gatos y en la serología. Si la clínica es atípica, el análisis PCR y la histología pueden ser útiles. En los casos leves, se puede esperar al curso espontáneo; en los casos graves, se recomienda azitromicina durante 5 días.
Historial médico
Una paciente de 60 años presenta un tumor de génesis poco clara en la parte medial superior del brazo izquierdo. Informa de un accidente de ciclomotor en Bali seis semanas antes, en el que sufrió abrasiones en la rodilla y una fractura de clavícula derecha. Unas semanas más tarde, notó un cambio en la piel de la parte superior del brazo izquierdo similar a una puntada y, desde hacía dos semanas, también experimentaba una hinchazón progresiva, solitaria y sobrecalentada. Se niegan fiebre, escalofríos u otras molestias. Sin embargo, había notado una pérdida de peso de 1,5 kg en las últimas semanas. La paciente padece diabetes mellitus insulinodependiente, vive varios meses al año en Bali y posee varios gatos en Suiza. Se niegan las alergias.
Hallazgos: La paciente está cardiopulmonarmente compensada, afebril y en buen estado general con obesidad troncular. En la parte distal medial del brazo izquierdo hay una inflamación de los tejidos blandos, dolorosa a la presión, dura 5×7 cm, enrojecida, sobrecalentada y fluctuante, con linfadenopatía axilar. El resto del examen interno no presenta observaciones.
La química de laboratorio muestra un aumento de la PCR a 71 mg/l (norma <5), leucocitosis a 14×10S9/l y eosinofilia leve a 0,36×10S9/l.
Ecográficamente, se puede visualizar una estructura quística solitaria de 1,6×1,2 cm de tamaño en la cara interna subfascial de la parte superior del brazo con zona marginal hiperecogénica y tejido circundante hipoecogénico (Fig. 1).
La resonancia magnética confirma una masa subcutánea no homogénea y parcialmente afín a la KM (Fig. 2).
Si la causa no está clara y es posible una parasitosis tropical tras el accidente de Bali, se procederá a un diagnóstico invasivo mediante aspiración con aguja fina. Citológicamente, hay evidencia de un absceso sin evidencia de patógenos. En caso de dolor progresivo y aumento de los hallazgos locales, se realiza la división del absceso y se vacían 10 ml de pus. Histológicamente, hay una inflamación florida con numerosos granulocitos neutrófilos; no se detectan granulomas necrosantes. Las tinciones de Gram y Whartin-Starry no detectan el patógeno (Fig. 3).
Los cultivos de la biopsia con aguja fina y las muestras del absceso no muestran crecimiento. Por lo tanto, se realiza una PCR eubacteriana en la que se puede detectar la Bartonella henselae. Una serología solicitada posteriormente para B. henselae IgG da como resultado un valor reactivo de 1:>256.
Diagnóstico
Se trata de una inflamación abscesificante en la enfermedad por arañazo de gato.
Terapia y curso
Se interrumpe la terapia antibiótica con amoxicilina/ácido clavulánico 2,2 g. Debido al curso prolongado, se recomienda la terapia oral con azitromicina 1× 500 mg el día 1 y 1× 250 mg del día 2 al 5. Día iniciado.
En una semana, los hallazgos locales han remitido claramente y se han curado al cabo de dos meses.
Debate
La enfermedad por arañazo de gato (EAG) es una zoonosis causada por Bartonella henselae . El patógeno es un bastón intracelular facultativo aerobio gramnegativo. B. henselae es endémica en todo el mundo. El principal reservorio son los gatos domésticos jóvenes [2], que suelen estar clínicamente sanos pero que, sin embargo, pueden mostrar una bacteriemia persistente [9]. La infección suele producirse a través de arañazos y heridas por mordedura. El KKK se caracteriza por una linfadenopatía regional autolimitada en la mayoría de los casos.
Desde el punto de vista patogénico, tras la inoculación se desarrolla una infección local en el organismo huésped, que se manifiesta como una linfadenopatía regional. Además, puede producirse invasión endotelial y bacteriemia ocasional [1]. La diseminación se observa principalmente en pacientes tras un trasplante de órganos y en la enfermedad por VIH [4].
Clínicamente, por lo general entre tres y diez días después de un arañazo o una mordedura de gato, aparece una lesión cutánea papular o pustulosa asintomática en el lugar de la inoculación, que suele persistir de una a tres semanas y cicatriza sin dejar cicatrices. En el curso se producen linfadenopatías regionales. Es la característica principal del CCC, se observa en el 85% de los pacientes y persiste de dos a cuatro meses [6]. Además, suelen aparecer fiebre leve y malestar general. La linfadenopatía generalizada es rara. La afectación de los órganos viscerales con la aparición de granulomas en el hígado o el bazo se observa sobre todo en niños. Las manifestaciones atípicas incluyen conjuntivitis, neumonitis atípica y fiebre prolongada [2,3,6,8].
En pacientes inmunocomprometidos (por ejemplo, pacientes con VIH), la angiomatosis bacilar y la peliosis hepática se presentan como formas graves de progresión [4,6]. La angiomatosis bacilar se caracteriza por neoproliferaciones vasculares en la piel, los ganglios linfáticos y los órganos viscerales, y la peliosis por quistes llenos de sangre en el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos.
Desde el punto de vista del diagnóstico, los antecedentes de contacto con gatos y la posterior aparición de linfadenopatía son indicativos. Los exámenes serológicos, microbiológicos e histológicos pueden utilizarse para la confirmación [2], y una combinación de hallazgos adecuados confirmará el diagnóstico. Con una historia y una clínica típicas, un título de Bartonella de ≥1:64 y una IgM positiva -por lo general sólo detectable durante un breve periodo de tiempo- pueden servir para confirmar el diagnóstico. En caso de hallazgos atípicos, puede ser útil el procesamiento histológico de una muestra de tejido con tinción adicional de Whartin Starry, así como la PCR y el cultivo para Bartonella [3]. Por desgracia, tanto la serología como la PCR y el cultivo de la fastidiosa bacteria no son muy sensibles [5,6,7], y los hallazgos histológicos con evidencia de necrosis acelular rodeada de múltiples capas de histiocitos y células epitelioides no son específicos. Por ello, el diagnóstico de una enfermedad aguda puede resultar difícil.
Las causas infecciosas y malignas deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de una linfadenopatía poco clara. Los agentes infecciosos más comunes son el Staphylococcus aureus y los estreptococos betahemolíticos del grupo A. Los patógenos virales que entran en cuestión son el VIH, el CMV y el EBV. Además, deben buscarse micobacterias, así como toxoplasmosis. Si hay una lesión cutánea adicional, deben considerarse patógenos como Francisella tularensis, Erysipelothrix rhusiopathiae y Bacillus anthracis para el diagnóstico diferencial. En el caso de las neoplasias malignas, los linfomas ocupan un primer plano. En raras ocasiones, se encuentran enfermedades sistémicas como la sarcoidosis como causa.
La terapia de la enfermedad por arañazo de gato depende del paciente y de la extensión de la enfermedad: En pacientes inmunocompetentes con enfermedad de leve a moderada, puede prescindirse de los antibióticos, ya que la curación se produce lentamente incluso sin terapia [5,8]. Para las infestaciones extensas, se recomienda azitromicina 500 mg el primer día, seguida de 250 mg durante otros cuatro días [10]. Además, puede realizarse una aspiración o una escisión quirúrgica de los ganglios linfáticos abscesados. La terapia de pacientes inmunocomprometidos o con enfermedad diseminada debe dejarse en manos de especialistas.
Literatura:
- Dehio C: Molecular and cellular basis of bartonella pathogenesis.Annu Rev Microbiol 2004; 58: 365.
- Florin TA, et al: Más allá de la enfermedad por arañazo de gato: ampliación del espectro de la infección por Bartonella henselae.Pediatrics 2008; 121(5): 1413.
- Margileth AM: Avances recientes en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por arañazo de gato. Curr Infect Dis Rep 2000; 2(2): 141.
- Mosepele M, et al: Infección por Bartonella en huéspedes inmunocomprometidos: inmunología de la infección vascular y vasoproliferación. Clin Dev Immunol. 2012; 612809: 1-5.
- Rolain JM, et al: Recomendaciones para el tratamiento de las infecciones humanas causadas por especies de Bartonella. Agentes antimicrobianos Quimioterapia 2004; 48(6): 1921.
- Velho PE, et al.: ¿Qué (no) sabemos de las bartonelosis humanas? Braz J Infect Dis. 2003; Feb; 7(1): 1-6.
- Vermeulen MJ, et al: Baja sensibilidad de la PCR de Bartonella henselae en muestras de suero de pacientes con linfadenitis por enfermedad por arañazo de gato. J Med Microbiol. 2008; 57(Pt 8): 1049.
- Windsor JJ: Enfermedad por arañazo de gato: epidemiología, etiología y tratamiento.Br J Biomed Sci 2001; 58(2): 101.
- Demers DM, Bass JW, Vincent JM et al: Enfermedad por arañazo de gato en Hawai: etiología y seroepidemiología. J Pediatr. 1995 Jul; 127(1): 23-6.
- Radiología Hospital Universitario de Basilea, con la amable autorización del Dr. García Alzamora Meritxell, Jefe Adjunto de Radiología. Médico Jefe de Diagnóstico Musculoesquelético, Hospital Universitario de Basilea, Departamento de Radiología y Medicina Nuclear.
- Patología Hospital Universitario de Basilea, con la amable autorización de PD Dra. med. Ellen Christina Obermann, Médico Jefe, Hospital Universitario de Basilea, Patología.
PRÁCTICA GP 2016; 11(11): 38-41
