Las alergias respiratorias, especialmente la rinoconjuntivitis alérgica, son muy frecuentes. Afectan principalmente al grupo de edad de 10 a 30 años, pero a menudo limitan la calidad de vida de forma mucho más sensible en pacientes de más edad. Los desencadenantes más importantes son: Polen, epitelios animales, ácaros del polvo doméstico, esporas de moho, sustancias ocupacionales. El diagnóstico se basa en la historia y la clínica típicas, pruebas cutáneas y determinaciones de laboratorio mediante la detección de IgE específica (cada vez más a nivel molecular). Los tres pilares de la terapia son Reducción de alérgenos, farmacoterapia y, para los síntomas más graves, inmunoterapia específica con alérgenos (hiposensibilización).
Las alergias respiratorias son frecuentes y afectan a un buen tercio de la población. Sólo la polinosis afecta hasta a un 20% de la población. Si se tratara de enfermedades infecciosas, se hablaría de una auténtica epidemia. Las alergias respiratorias son más frecuentes entre los 15 y los 30 años, pero pueden manifestarse antes, por ejemplo en los lactantes. Por ejemplo, la alergia al polen puede dar lugar a una bajada apreciable de las notas escolares de los afectados y no es en absoluto un asunto trivial desde este punto de vista. En las personas mayores, las alergias respiratorias son más raras en general, pero los pacientes suelen sufrir mucho más las dolencias correspondientes. Se ha producido un aumento significativo en las últimas décadas. Entre las posibles causas se encuentran las condiciones genéticas, los cambios en el estilo de vida con alteraciones en la contaminación microbiana y los hábitos alimentarios, así como las influencias climáticas y el aumento de la alergenicidad del polen y otros alérgenos. Aumento de la sensibilidad de las vías respiratorias a los contaminantes ambientales. En este artículo, nos gustaría presentar información básica sobre la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de las alergias respiratorias, por un lado, y destacar selectivamente algunos nuevos conocimientos, por otro.
El esclarecimiento de las alergias por inhalación
La aclaración se basa en los siguientes puntos:
- Anamnesis y clínica
- Pruebas cutáneas, en la gran mayoría de los casos mediante pruebas de punción
- Determinación de anticuerpos IgE específicos contra alérgenos individuales o paneles de alérgenos
- en casos poco claros, pruebas de provocación conjuntivales o nasales (por ejemplo, en alergias ocupacionales; en caso de discrepancia entre la anamnesis y las pruebas cutáneas o de IgE específica; en estudios).
Anamnesis y clínica
Los síntomas típicos son rinitis (con ataques de estornudos más de tres veces seguidos, rinorrea acuosa, respiración nasal obstruida y prurito nasal), conjuntivitis (prurito, enrojecimiento, lagrimeo y fotofobia leve) y asma bronquial. La obstrucción nasal durante un largo periodo de tiempo suele ir acompañada de una reducción o incluso abolición del sentido del olfato (hipo/anosmia), un síntoma y signo de obstrucción nasal que los pacientes suelen encontrar muy molesto.
Mientras que la conjuntivitis y la rinitis suelen darse en pacientes más jóvenes, el asma suele aparecer más tarde en el curso (“cambio de piso”) en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes. A menudo se manifiesta simplemente como un aumento de la tos o una disnea de esfuerzo leve como signo de hiperreactividad bronquial. En aproximadamente el 15-25% de los pacientes, además de los síntomas mencionados anteriormente, se presentan alergias alimentarias asociadas debido a la reactividad cruzada entre estructuras molecularmente relacionadas. Suelen manifestarse principalmente como molestias orales (prurito, ardor, ligera hinchazón) al comer el alimento correspondiente (por ejemplo, manzanas, nueces), debido al calor y a la sensibilidad gástrica de los alérgenos, y de forma más bien excepcional como anafilaxia.
Síntomas específicos de los alérgenos
Alérgenos estacionales: También es típica la aparición estrictamente estacional de los síntomas según la época de floración respectiva y que se intensifican sobre todo con tiempo soleado y ventoso. Como regla general, el polen de los árboles es el desencadenante en primavera, el de las gramíneas a principios de verano y el de las hierbas a finales de verano (Fig. 1 ). Los cambios en las condiciones climáticas, los nuevos métodos de extracción y las nuevas plantas importadas pueden provocar cambios bastante significativos en el vuelo del polen. Por ejemplo, pudimos demostrar que un híbrido del aliso, el llamado aliso púrpura, originario en parte de Siberia, florece en nuestras latitudes hasta dos meses antes que el aliso autóctono y, por tanto, ya puede desencadenar síntomas de fiebre del heno en la época navideña.
Alérgenos perennes: En el caso de síntomas durante todo el año, los ácaros del polvo doméstico y, especialmente, los animales domésticos peludos como gatos, perros o cobayas son las fuentes de alérgenos más probables. Los ácaros del polvo doméstico se encuentran principalmente en el colchón y la almohada, el alérgeno se encuentra en las heces, entre otras cosas, y por tanto pasa al medio ambiente en forma de polvo. Por ello, las alergias a los ácaros del polvo doméstico suelen manifestarse por la mañana al despertarse y a menudo con más fuerza en el semestre de invierno y en el periodo de calefacción, debido a la menor ventilación. En el caso de las alergias reales a los animales, las molestias suelen producirse durante el contacto directo y son fáciles de clasificar. Además, también deben tenerse en cuenta los desencadenantes más raros como las plantas de interior (por ejemplo, Ficus benjamina) o la comida para peces (larvas de mosquito rojo, en la comida seca para peces de acuario), así como los alérgenos ocupacionales como la harina, las flores, los isocianatos. Las esporas del moho pueden causar molestias tanto de forma estacional en el aire exterior a finales del verano (Alternaria) como durante todo el año en espacios interiores enmohecidos (Fig. 2).
Pruebas cutáneas
El principal método de clarificación de los alérgenos por inhalación es la prueba cutánea por punción. Según los desencadenantes, suele bastar con unos ocho o diez alérgenos: polen de abedul, fresno, hierba y artemisa, uno o dos ácaros del polvo doméstico, pelo de perro y gato y, como mucho, uno o dos alérgenos animales más (por ejemplo, caballo, cobaya). Las esporas de moho también son importantes, pero resultan delicadas en la prueba de punción debido a que a menudo los extractos no están suficientemente estandarizados. Además, también deben probarse un control positivo (histamina, codeína) y un control negativo (NaCL). Puede encontrar instrucciones muy detalladas sobre cómo realizar la prueba cutánea de punción en www.ck-care.ch/merkblatter.
Determinaciones de laboratorio
Como alternativa o además de las pruebas cutáneas, se puede determinar en suero la IgE específica contra un panel de alérgenos o alérgenos individuales. Las ventajas frente a las pruebas cutáneas son la independencia de medicación como los antihistamínicos y los valores objetivos; las desventajas son la latencia hasta disponer de los resultados, la mayor reactividad cruzada y, especialmente con varias pruebas, los costes más elevados. En la tabla 1 encontrará una recopilación de las pruebas de búsqueda y confirmación más importantes.
En los últimos años se ha producido un gran avance en el reconocimiento de las vías de sensibilización y, en parte, también de los factores de evaluación del riesgo, gracias a la determinación de la IgE a nivel molecular. Este procedimiento se denomina diagnóstico molecular de la alergia o diagnóstico basado en componentes (abreviado CRD). Aquí se determinan, por ejemplo, las IgE específicas contra el alérgeno principal del abedul (Bet v 1), las gramíneas (phl p 1/5) o el gato (Fel d 1). Por ejemplo, las reacciones cruzadas (Tab. 2) entre distintos pólenes también pueden explicarse por la sensibilización a las profilinas que contienen todas las plantas (como Phl p 12, Bet v 2, Ole e 2). La determinación de los alérgenos principales puede lograrse en la selección de extractos para inmunoterapia o para una detección más precisa de la alergia al polen de fresno a través del alérgeno relacionado del polen de olivo (Ole e 1).
Estas mediciones moleculares de IgE también son cada vez más útiles para las alergias al pelo de los animales. Por ejemplo, los pacientes con sensibilización a la caspa de gato sólo son alérgicos a los gatos si las IgE se dirigen únicamente contra el Fel d 1; sin embargo, si las IgE se dirigen contra las lipocalinas, cabe esperar alergias a la mayoría de los animales peludos. En cambio, los pacientes con sensibilización al alérgeno canino Can f 5 sólo son alérgicos a los machos, pero no a las hembras (tab. 1).
El tratamiento de las alergias respiratorias
La terapia se basa en tres pilares:
- Evitar los alérgenos
- Terapia medicamentosa, principalmente sintomática
- inmunoterapia alergeno-específica.
Evitación de alérgenos: Reconocer el factor desencadenante es un primer paso importante para evitar o al menos reducir el contacto correspondiente, por ejemplo comprando encasings (fundas a prueba de ácaros para el colchón, la almohada y el edredón) en caso de alergia a los ácaros del polvo doméstico. En el caso de las alergias a los animales domésticos, la prohibición, antes casi estricta, se ha relajado en cierta medida para los atópicos. Sin quejas sobre su propia mascota, a menudo es incluso mejor quedarse con el animal para poder mantener la tolerancia que se ha creado. También hay indicios de que tener un perro podría incluso tener un efecto preventivo contra las alergias en determinadas condiciones.
Farmacoterapia de las alergias por inhalación: Un papel central lo desempeñan los antihistamínicos orales, también llamados bloqueantes H1 (AH1). En la actualidad, deben utilizarse principalmente AH1 no sedantes o apenas sedantes de segunda o tercera generación, ya que afectan menos a la calidad del sueño. Con los antihistamínicos fuertemente sedantes más antiguos (como la clemastina o el dimetindeno), se pudo demostrar que, por ejemplo, el rendimiento escolar de los niños disminuía hasta un 10% además de su alergia al polen. El AH1 en forma de gotas puede utilizarse con niños de hasta seis años y, en algunos casos, de hasta dos años o incluso antes. Los esteroides nasales tópicos también son adecuados, especialmente para los síntomas riníticos, y resultan muy eficaces para tratar la obstrucción nasal si se utilizan durante un tiempo suficientemente prolongado a lo largo de varios días. Los productos combinados con bloqueantes H1 tópicos adicionales despliegan su efecto algo más rápidamente, lo que puede aumentar el cumplimiento. Los vasomiméticos tópicos son de acción muy rápida, pero sólo deben utilizarse durante poco tiempo debido a la amenaza de privinismo.
En el ojo, en cambio, pueden utilizarse sin problemas; los estabilizadores de mastocitos también suelen ser muy útiles en este caso. Para los síntomas asmáticos, pueden considerarse los betamiméticos o esteroides inhalados, los antagonistas de los leucotrienos y, en las formas alérgicas graves, el antagonista de la IgE omalizumab, dependiendo de la gravedad y de las directrices GINA (Iniciativa Global para el Asma). Otros productos biológicos (anti-IL-5 o anti-IL-13) están en fase de ensayo clínico y se espera que se utilicen pronto para ciertos subtipos de asma.
Inmunoterapia específica con alérgenos: La inmunoterapia, también conocida como hipo o desensibilización, es el tratamiento causante de muchas alergias inhalantes y está indicada para la rinoconjuntivitis de moderada a grave y/o el asma bien controlada. Con pacientes bien seleccionados -aquí, además de una anamnesis precisa, a menudo puede ayudar el diagnóstico molecular de la alergia- pueden esperarse tasas de éxito superiores al 80% con las alergias al polen. La cantidad de alérgeno utilizada debe ser suficientemente alta, y cada vez se reconoce más la importancia del adyuvante. Además de la inmunoterapia subcutánea de eficacia probada, la forma de aplicación sublingual, especialmente en comprimidos, se ha establecido como alternativa en los últimos años (por ejemplo, para la alergia al polen de gramíneas). Incluso para las alergias a los ácaros del polvo doméstico o a los epitelios de los animales, se dispone hoy en día de regímenes bastante eficaces, en la actualidad todavía principalmente por vía subcutánea. Actualmente se están investigando intensamente en ensayos clínicos nuevos enfoques mediante adyuvantes mejorados u otras vías de aplicación (epicutánea, intralinfática) que podrían optimizar la duración o la frecuencia del tratamiento.
Para saber más:
- Canonica GW, et al: A WAO – ARIA – GA²LEN consensus document on molecular-based allergy diagnostics. World Allergy Organ J 2013; 6(1): 17-29.
- Konradsen JR, et al: Alergia a animales peludos: nuevos conocimientos, enfoques diagnósticos y retos. J Allergy Clin Immunol 2015; 135(3): 616-625.
- Imhof K, et al: Alergia al polen de fresno: detección fiable de la sensibilización sobre la base de IgE a Ole e 1. Allergo J Int 2014; 23(3): 78-83.
- Chung CH, et al: Anafilaxia inducida por cetuximab e IgE específica para galactosa-alfa-1,3-galactosa. N Engl J Med 2008; 358(11): 1109-1117.
- Roduit C, et al.: Desarrollo de la dermatitis atópica según la edad de inicio y asociación con exposiciones en los primeros años de vida. J Allergy Clin Immunol 2012 Jul; 130(1): 130-136.
- Pfaar O, et al: Directriz sobre la inmunoterapia específica con alérgenos en las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. Allergo J Int 2014; 23: 282-319.
- Gassner M, Gehrig R, Schmid-Grendelmeier P: La fiebre del heno como regalo de Navidad. N Engl J Med 2013; 368(4): 393-394.
- Wüthrich B, et al.: Prevalencia de la atopia y las enfermedades alérgicas respiratorias en la población anciana de SAPALDIA. Int Arch Allergy Immunol 2013; 162: 143-148.
Enlaces web útiles:
- Datos actuales de las encuestas en Suiza y en el extranjero:
www.pollenundallergie.ch - Información actual para pacientes/partes interesadas:
www.aha.ch - Enlaces a material de formación e información para alergología en atención primaria a través del Centro Christine Kühne de Investigación y Educación sobre Alergia CK-CARE: www.ck-care.ch
DERMATOLOGIE PRAXIS 2016; 26(3): 10-13
