Una insuficiencia cardíaca peligrosa y a menudo no reconocida

Es frecuente que el diagnóstico de MCPP se realice sólo en el shock cardiogénico porque la insuficiencia cardiaca se agravó rápidamente o porque los síntomas se interpretaron erróneamente como síntomas relacionados con el embarazo o el posparto. Según un estudio reciente, la bromocriptina parece contribuir a la recuperación de la función cardiaca.

Sintomatología y diagnóstico

Los síntomas cardinales de la PPCM son la disnea progresiva y la fatiga. A menudo la enfermedad se reconoce tarde, ya que se supone que se trata de una disnea relacionada con el embarazo o de los síntomas comunes de agotamiento tras el parto. La tos se interpreta a menudo erróneamente como una infección broncopulmonar. Ocurre una y otra vez que el diagnóstico de MCPP sólo se hace en el shock cardiogénico porque la insuficiencia cardiaca se agravó rápidamente o porque los síntomas se interpretaron mal de antemano.

Es difícil distinguir los cambios fisiológicos al final del embarazo asociados a taquicardia sinusal, dificultad respiratoria así como edema de la MCPP. Por lo tanto, se debe sensibilizar a todos los médicos implicados para este cuadro clínico. En Alemania, Dinamarca y EE.UU., se describen cursos muy graves de la enfermedad en alrededor del 15% de los casos y la mortalidad es del 2-4% [1–3]. En Sudáfrica y Turquía, los cursos mortales son significativamente más frecuentes; en estos países se registra una mortalidad del 15-24% [4,5].

Si se sospecha una disnea relacionada con la insuficiencia cardiaca, deben determinarse en suero los marcadores de insuficiencia cardiaca BNP o NT-proBNP y la enzima cardiaca altamente sensible troponina T o I. Si todos los valores se encuentran dentro del rango normal, prácticamente se excluye una insuficiencia cardiaca relevante. Si los valores son elevados, se requieren más aclaraciones. Dependiendo de los síntomas, puede realizarse de forma ambulatoria por un cardiólogo o en el hospital. El procedimiento de diagnóstico más importante es la ecocardiografía. Si se detecta por primera vez una fracción de eyección reducida <45% y se excluyen otras causas de función cardiaca reducida, se realiza el diagnóstico de MCPP. También deben considerarse otros diagnósticos diferenciales como el infarto de miocardio o la embolia de la arteria pulmonar.

Definición y epidemiología

La MCPP se define como una insuficiencia cardiaca sistólica idiopática con una fracción de eyección reducida <45% que se produce en las últimas semanas del embarazo hasta unos meses después del nacimiento [6]. La MCPP es una enfermedad en sí misma y no, como a menudo se supone, un empeoramiento de una miocardiopatía preexistente de origen diferente. Deben excluirse enfermedades cardiacas como un defecto cardiaco congénito, una cardiomiopatía dilatada familiar o daños cardiacos tras una quimioterapia previa y/o radiación torácica. Esto no siempre es posible debido a la falta de resultados preliminares. Sin embargo, casi todas las pacientes declaran sentirse bien y tener una buena resistencia física antes del embarazo y, a menudo, durante el mismo. Algunas tenían un ecocardiograma sin observaciones como parte de un examen rutinario previo, por ejemplo para aclarar palpitaciones o hipertensión arterial que se produjeron durante el embarazo. En el caso de una miocardiopatía preexistente, los síntomas de insuficiencia cardiaca suelen comenzar ya en la 1. hasta Segundo trimestre.  La mayoría de las pacientes con PPCM sólo se vuelven sintomáticas durante o después del parto; en ese momento, la carga circulatoria aumenta durante un breve periodo porque el volumen de distribución de la sangre materna se reduce de forma aguda en ausencia de circulación placentaria, pero vuelve a disminuir rápidamente en comparación con el final del embarazo.

Es difícil separar la MCPP de la miocarditis. En un estudio de 1230 pacientes con miocardiopatía de etiología poco clara, éstas pudieron distinguirse entre sí sobre la base de biopsias endomiocárdicas [7]. Otros estudios informan de que los resultados positivos al virus también se dan en personas sanas [8]. Curiosamente, muchos pacientes de los registros alemanes muestran niveles de proteína C reactiva (PCR) sólo moderadamente elevados o no elevados [1]. Por el contrario, las reacciones autoinmunes desempeñan probablemente un papel importante en la patogénesis de la PPCM [9]. La biopsia miocárdica o el cateterismo cardíaco no suelen ser necesarios en la PPCM típica.

La incidencia de la PPCM varía de una región a otra. En Nigeria, la PPCM parece ser muy común en ciertas regiones, con 1 de cada 100 embarazos. Haití, con 1 de cada 299, y Sudáfrica, con 1 de cada 1.000 embarazos, son también puntos calientes [10]. En EE.UU., se ha registrado un aumento de la incidencia de 1 por 1149-3189 en las últimas décadas. En Alemania, suponemos 1 enfermedad por cada 1000-1500 nacimientos.

Fisiopatología

Los factores desencadenantes de la PPCM aún no están suficientemente claros. Actualmente, se asume una génesis multifactorial para el cuadro completo de la PPCM. Se discuten diversas etiologías como la inflamación, la infección vírica o bacteriana, la enfermedad autoinmune, las características genéticas y el estrés oxidativo. En particular, esta última observación es el primer enfoque terapéutico específico además de la terapia de la insuficiencia cardiaca. Por ejemplo, Hilfiker-Kleiner et al. muestran que el estrés oxidativo provoca un aumento de la escisión de la prolactina en prolactina de 16 kDa. Este producto de escisión de 16 kDa ataca a los vasos sanguíneos y especialmente al endotelio, induciendo así la disfunción endotelial y la degradación capilar. Además, actúa como angiostático e impide así la regeneración de los vasos sanguíneos [11]. Las consecuencias son daños endoteliales, alteraciones microcirculatorias y, por tanto, un deterioro de la función del ventrículo izquierdo (VI) (Fig. 1). La terapia con el agonista dopaminérgico bromocriptina inhibe la secreción de prolactina, previene el desarrollo de insuficiencia cardiaca al 100% en el modelo de ratón [11] y mejora significativamente la función del VI en pacientes con PPCM [1,4,12,13]. Los resultados más favorables de la enfermedad publicados hasta la fecha se observaron en el ensayo multicéntrico aleatorizado alemán recientemente publicado sobre el tratamiento con bromocriptina en pacientes con MCPP [14]: no se produjeron muertes con el tratamiento con bromocriptina, ningún paciente necesitó un trasplante de corazón o asistencia cardiaca mecánica y la función sistólica ventricular izquierda se recuperó por completo en el 62% (Fig. 2).

*Esta figura ha sido traducida y reimpresa con permiso de Oxford University Press en nombre del CES. La OUP y el CES no se responsabilizan ni responden en modo alguno de la exactitud de la traducción. El traductor es el único responsable de la traducción de esta publicación.

Terapia

A los pacientes hemodinámicamente estables con signos clínicos de descompensación cardiaca como disnea y edema de piernas se les recompone en condiciones de hospitalización con diuréticos de asa y se les inicia rápidamente una terapia para la insuficiencia cardiaca consistente en un inhibidor de la ECA/antagonista de los receptores AT-1, un betabloqueante y un antagonista de los receptores mineralocorticoides (ARM). Los preparados deben aumentarse hasta la dosis máxima tolerada del tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca. Si no es posible aumentar la dosis de betabloqueantes debido a valores hipotensores de la tensión arterial (<90 mmHg sistólica), se recomienda reducir la frecuencia cardiaca con ivabradina, ya que la reducción precoz de la frecuencia cardiaca parece asociarse a una mejora de la función del VI [15]. Además de la terapia estándar para la insuficiencia cardiaca, el tratamiento con bromocriptina debe administrarse a una dosis que dependa de la gravedad del curso de la enfermedad (Fig. 3), ya que es muy probable que la terapia inicial con bromocriptina atenúe la extensión de la enfermedad [14]. Debido a las posibles propiedades protrombogénicas de la bromocriptina, la anticoagulación es obligatoria, al menos en dosis de tromboprofilaxis.

Los pacientes con compromiso hemodinámico y/o respiratorio deben ser tratados en la unidad de cuidados intensivos. Si la tensión arterial sistólica es >110 mmHg, también pueden utilizarse vasodilatadores. En caso de inestabilidad hemodinámica e indicación de terapia con catecolaminas, debe considerarse en una fase temprana la implantación de un sistema de asistencia circulatoria temporal, como una bomba cardiaca implantable (Impella®). En caso de insuficiencia circulatoria y pulmonar, también debe considerarse la oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO). Es la única manera de aliviar el corazón ahorrando o incluso prescindiendo por completo de las catecolaminas. El uso de catecolaminas y, en particular, de dobutamina parece estar asociado a un aumento de la mortalidad y debe evitarse siempre que sea posible [16,17]. Más beneficioso es probablemente el inotrópico levosimendán, que no aumenta el consumo de oxígeno del corazón y ha mostrado resultados prometedores en un pequeño estudio [18]. El curso de la enfermedad varía mucho de un individuo a otro.

Si se consigue la estabilización hemodinámica mediante las terapias mencionadas, nuestra experiencia demuestra que aún es posible una recuperación lenta semanas después. Es esencial diagnosticar y tratar comorbilidades como infecciones en el útero o mastitis. Se requiere un enfoque interdisciplinar especialmente para estos pacientes gravemente enfermos. Si, a pesar de estas medidas, no puede lograrse el destete del sistema de asistencia percutánea temporal al cabo de unos 14 días, se utilizan sistemas de asistencia permanente como un dispositivo de asistencia ventricular (DAV) implantado quirúrgicamente.

La inclusión en la lista para el trasplante de corazón debe hacerse si la función cardiaca no ha mejorado después de 6-12 meses y la explantación del DAV no parece posible. Dependiendo del nivel de prolactina, tratamos a los pacientes de cuidados intensivos con ventilación artificial o que requieren soporte circulatorio mecánico con hasta 20 mg de bromocriptina al día durante al menos ocho semanas con reducción gradual de la dosis según la evolución clínica y bajo control de los niveles de prolactina (fig. 3).

Los sistemas de apoyo circulatorio pueden provocar un aumento de los niveles de prolactina, por lo que deben vigilarse estrechamente. Tales cursos dramáticos son afortunadamente raros en Alemania y la planificación de la terapia requiere siempre decisiones caso por caso. Es necesario un traslado precoz a un centro con experiencia. En el algoritmo BOARD se resume una estrategia de tratamiento recomendada para los pacientes con PPCM: Bromocriptina, medicación oral para la insuficiencia cardiaca, anticoagulantes, vaso-relaxantes y diuréticos [19].

Pacientes embarazadas

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca con inhibidores de la ECA, antagonistas AT-1 y antagonistas de los receptores mineralocorticoides está contraindicado durante el embarazo. Los betabloqueantes pueden y deben utilizarse también en el embarazo para la MCPP, los diuréticos deben utilizarse con precaución y sólo en caso de congestión venosa pulmonar sintomática, ya que existe riesgo de infraperfusión placentaria.

El embarazo puede continuar en pacientes cardiopulmonarmente estables bajo una estrecha atención cardiológica y ginecológica. El parto vaginal es posible, pero el procedimiento de parto debe ser decidido individualmente en equipo por los obstetras y cardiólogos que la atienden. Para reducir la pesada carga cardiaca al final del embarazo, la sectio primaria suele planificarse a partir de la semana 36 de gestación.

En pacientes hemodinámicamente inestables, debe intentarse el parto inmediatamente, independientemente de la edad del niño. se puede inducir la madurez pulmonar del niño. En este caso, se recomienda la sección primaria bajo anestesia espinal y epidural combinadas [20].

Tras el parto, las pacientes con PPCM deben ser destetadas de la bromocriptina y seguir tomando bromocriptina, inhibiendo así la formación del producto de escisión de la prolactina de 16 kDa que contribuye a la enfermedad y evitando el estrés metabólico adicional de la lactancia para la madre. Los inhibidores de la ECA y los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) pasan a la leche materna. Por lo tanto, la terapia óptima de la insuficiencia cardiaca sólo es posible destetando al niño.

Cuidado posterior

La terapia de la insuficiencia cardiaca debe seguir las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología [21]. La MCPP, a diferencia de otras miocardiopatías, presenta una elevada proporción de remisiones. Mientras tanto, >90% de los pacientes en Alemania mejoran y >60% muestran una función del VI totalmente recuperada de ≥50%. La regeneración de la función del VI tarda distintos periodos de tiempo: en algunos pacientes, la función del VI vuelve a la normalidad tras sólo unas semanas, en otros el proceso de curación puede durar varios meses o incluso años.

Por lo tanto, a los pacientes con una FEVI <35% se les debe colocar inicialmente un chaleco desfibrilador portátil para protegerlos del mayor riesgo de muerte súbita cardiaca [22]. Si es necesario, debe llevarse mucho más allá del periodo de 3 meses antes de tomar una decisión sobre un desfibrilador implantable.

Incluso tras la recuperación completa de la función del VI, recomendamos continuar con la terapia establecida para la insuficiencia cardiaca durante al menos seis meses. Sólo entonces, a partir de la ARM, podrán reducirse y suspenderse las sustancias de forma individual y bajo control regular y ecocardiográfico [23]. Siempre hay pacientes cuya función del VI se deteriora con un tratamiento reducido de la insuficiencia cardiaca, por lo que es necesario un tratamiento a largo plazo.

La reanudación del embarazo conlleva un mayor riesgo de recurrencia de la MCPP en todas las pacientes con MCPP, especialmente si la función cardiaca no se ha recuperado hasta alcanzar una FEVI de >50% [24]. Esto debe discutirse con los pacientes y sus parejas. Si se produce un nuevo embarazo -planificado o no- le recomendamos que acuda a un centro especializado en PPCM. Si es necesario, debe cambiarse la medicación existente contra la insuficiencia cardiaca para evitar posibles efectos secundarios en el feto. El embarazo debe ser atendido de cerca y de forma interdisciplinar y el parto debe planificarse cuidadosamente. El tratamiento inmediato con bromocriptina y medicación para la insuficiencia cardiaca tras el parto suele sugerir un pronóstico favorable. Al asesorar, debe tenerse en cuenta que un aborto precoz no puede evitar necesariamente la aparición de la PPCM. Por otro lado, muchas pacientes con una función del VI alterada tienen un embarazo posterior sin complicaciones graves.

Resumen

La MCPP es una insuficiencia cardiaca que suele ser aguda, pero también puede ser subaguda, produciéndose justo antes, durante o unos meses después del nacimiento. Además de los síntomas clínicos, son indicativos el aumento de los valores de BNP o NT-proBNP y la evidencia ecocardiográfica de una reducción de la función del VI <45%. Para evitar cursos fatales, son indispensables un diagnóstico rápido y el inicio de la terapia. A menudo es necesario un tratamiento a largo plazo de la insuficiencia cardiaca; además, debe administrarse un tratamiento inicial con bromocriptina. La continuación del embarazo, incluso después de la recuperación completa de la función del VI, supone un mayor riesgo de recurrencia y debe tratarse definitivamente en centros expertos.

Mensajes para llevarse a casa

• La miocardiopatía periparto (MCPP) se refiere a la insuficiencia cardiaca que se produce en torno al momento del parto en mujeres previamente sanas.
• La disnea antes o después del parto no debe trivializarse como asociada al embarazo o como una infección broncopulmonar sin un diagnóstico más profundo.
• Si se diagnostica insuficiencia cardiaca periparto por primera vez, el asesoramiento y, en caso necesario, el tratamiento deben correr a cargo de un centro experimentado, ya que en repetidas ocasiones se producen cursos mortales.
• Además de la terapia estándar para la insuficiencia cardiaca, el tratamiento con bromocriptina parece mejorar la recuperación de la función cardiaca.

Literatura:

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