Una prometedora innovación en cirugía hepática

La ALPPS, una nueva hepatectomía en dos pasos, demostró ser una buena alternativa a los métodos clásicos de embolización de la vena porta y ligadura de la vena porta en varios estudios pequeños. Los resultados muestran una hipertrofia rápida y extensa del hígado. Los tumores hepáticos que antes se consideraban incurables son los que más se benefician de la técnica quirúrgica. Este artículo ofrece una visión general de los resultados del estudio actual y analiza la relevancia práctica del innovador método.

En 1897, el cirujano y patólogo escocés James Cantlie descubrió que tras una lesión de la vena porta derecha, el lóbulo izquierdo del hígado se agrandaba enormemente. Esta observación le llevó a especular que cerrando la vena porta de un lado del hígado, se podía hacer crecer el lóbulo opuesto del hígado [1]. Tuvieron que pasar 80 años para que los cirujanos japoneses hicieran realidad esta visión y demostraran que la embolización terapéutica de la vena porta derecha puede conducir al crecimiento de la mitad izquierda del hígado antes de la resección hepática [2].

Embolización de la vena porta y ligadura de la vena porta

Hoy en día, la embolización de la vena porta (EVP) es un componente bien establecido de la cirugía hepática moderna para resecar tumores grandes o multifocales con pequeños remanentes hepáticos [3]. En la mayoría de los casos, la vena porta derecha y la rama de la vena porta en el segmento cuatro son cerradas con micropartículas por radiólogos intervencionistas tras la punción transcutánea de la vena porta. Después, crece el lóbulo izquierdo del hígado. Cuando ha alcanzado un volumen suficiente, normalmente al cabo de cuatro a ocho semanas, puede resecarse la parte embolizada del hígado (Fig. 1).
 

Otro método de cierre de la vena porta es la ligadura de la vena porta (PVL) por el cirujano [4]. Hasta ahora, no se han encontrado diferencias en el crecimiento entre la embolización intervencionista y la ligadura quirúrgica [5]. Sin embargo, como la embolización es menos invasiva, suele preferirse. En cambio, en el caso de los tumores multifocales, suelen realizarse dos operaciones seguidas. Este es especialmente el caso cuando el paciente necesita primero una “limpieza” del colgajo hipertrófico antes de estimular su crecimiento. En estas resecciones hepáticas en dos pasos, actualmente se suele utilizar la ligadura de la vena porta en el primer paso para agrandar el remanente hepático [6].

El tiempo de espera necesario para que los pacientes progresen a una resección completa tras la embolización de la vena porta y la ligadura de la vena porta depende de tres factores: (1) el volumen inicial, (2) la tasa de crecimiento del tejido hepático y (3) el volumen necesario para progresar hasta la resección final.

En la mayoría de los centros, se exige un volumen hepático residual mínimo del 30% como límite inferior para las resecciones hepáticas [7] y, en este sentido, el 30% también se considera el volumen objetivo tras la manipulación del volumen [6]. En un metaanálisis de publicaciones sobre la embolización de la vena porta, se informó de que el crecimiento medio tras la embolización era del 40% del volumen hepático total en cuatro semanas [3]. El factor más importante para la tasa de crecimiento es probablemente la calidad del parénquima hepático, ya que los estudios han demostrado que los hígados cirróticos, por ejemplo, crecen menos rápidamente [3]. Además, cuanto menor sea el volumen inicial, mayor será el tiempo de espera para la resección.

En algunos casos con volúmenes iniciales extremadamente pequeños o hígados cirróticos, no se alcanza el volumen objetivo del 30% y, en consecuencia, no puede realizarse el segundo paso. Un tiempo de espera prolongado también puede provocar que el tumor reaparezca y que haya que abandonar el plan original de conseguir que el paciente esté completamente libre de tumores. Entonces se reinicia la quimioterapia y el plan para tratar al paciente de forma curativa se cambia de nuevo a una estrategia paliativa. Los trabajos publicados hasta la fecha sobre la embolización de la vena porta y la ligadura de la vena posterior demuestran que aproximadamente el 30% de los pacientes no progresan a la resección definitiva.

ALPPS

En 2012, se publicó en los Anales de Cirugía una serie de 25 resecciones hepáticas de cinco centros alemanes, en la que se presentó una nueva técnica de hipertrofia hepática que permite un aumento de volumen más rápido y mayor del hígado remanente [8]. Los autores de Alemania seccionaron el parénquima hepático como si estuvieran extirpando el hígado derecho, pero lo dejaron en su sitio y ligaron adicionalmente la vena porta del lado derecho (Fig. 2). De este modo indujeron un crecimiento del 21-192% en nueve días. Se trata de una tasa de crecimiento que hasta ahora sólo se había observado tras la resección hepática y que, por tanto, es unas diez veces superior a la alcanzada anteriormente con la EVP y la LPV [9].

La nueva operación recibió el epónimo de ALPPS (Associating Liver Partition with Portal Vein ligation for Staged hepatectomy) en un editorial de la revista Annals of Surgery [10]. La serie inicial informó de 24 casos de resección ampliada del lóbulo derecho del hígado, trisectionectomías derechas y cuatro casos de metástasis multifocal en ambos lóbulos del hígado, que requirieron la limpieza del lóbulo izquierdo antes de la inducción de la hipertrofia [8]. Todos los pacientes lograron la resección. Otras series informaron de 15 pacientes de Buenos Aires con un aumento de volumen del 78% en una semana [11], siete pacientes en la Uniklink Düsseldorf con un aumento de volumen del 63% en tres días [12] y nueve pacientes en la Uniklinik Tübingen con un aumento de volumen medio del 87% tras 13 días [13]. En Zúrich, evaluamos los resultados de 18 pacientes con ALPPS en el Swiss HPB Centre junto con otros 30 pacientes de otros centros internacionales [9]. 
 

Resultados con ALPPS

De acuerdo, los autores describen que en todos los casos se pudo realizar una resección completa al final del proceso de crecimiento y en ninguno de los casos el tumor resultó irresecable en el segundo paso, probablemente debido al corto intervalo entre el primer y el segundo paso. Schnitzbauer et al. informó de que se podía lograr una resección R0 en el 100% de los casos. 5/25 de los pacientes tuvieron una recidiva tumoral en un plazo de 180 días, pero esto tuvo poca importancia debido a la etiología mixta del tumor. Álvarez et al. informó de un 100% de resecciones R0 con un seguimiento de 188 días y un 27% (4/15) de recidivas. Knoefel et al. mostró una resección R0 del 100% sin recidiva tumoral. Por ello, realizamos un estudio comparativo en Zúrich entre la ALPPS y los métodos convencionales para comprobar si la ALPPS o los métodos convencionales PVE y PVL son más capaces de lograr una resección tumoral completa. Elegimos los tres meses como criterio de valoración a corto plazo, ya que en este momento debería ser posible o no la resección quirúrgica completa de los tumores hepáticos grandes o multifocales.
Pusimos en común la experiencia con ALPPS y los métodos convencionales PVE y PVL en cuatro centros internacionales y descubrimos que la resección completa del tumor era alcanzable en el 83% de los casos con ALPPS y sólo en el 66% de los casos con PVE/VPL (Fig.3). También demostramos que, a pesar de este éxito a corto plazo, no había una mayor tasa de recidiva con la ALPPS que con la EVP y la EVP [9]. Por lo tanto, consideramos que se dan los requisitos previos para un estudio aleatorizado multicéntrico y hemos iniciado un estudio de este tipo(www.alpps.net). 
 

Al mismo tiempo, en colaboración con Buenos Aires en Zúrich, hemos creado un registro internacional de casos (ALPPS REGISTRY[www.alpps.net]) en el que se han inscrito hasta ahora más de 250 casos procedentes de 56 centros de todo el mundo. En una primera evaluación, los pacientes tras ALPPS por metástasis colorrectales han mostrado una supervivencia libre de recidiva del 41% al cabo de dos años. Un buen resultado en comparación con otras series de operaciones en dos tiempos para el cáncer colorrectal [14].

Las complicaciones perioperatorias y la mortalidad de la ALPPS dieron lugar a debates. El estudio inicial mostró una mortalidad perioperatoria en el 12% (3/25) de los casos. Otros estudios no informaron de ninguna mortalidad en una población de 15 pacientes [11], otro tampoco informó de ninguna muerte entre un total de siete pacientes [12]. Li et al. registró dos muertes entre un total de nueve pacientes [13]. Parece que la causa de la mayoría de las mortalidades se produjo en el contexto de la sepsis y la fuga biliar. Como las cifras de estas series son demasiado pequeñas para extraer conclusiones claras, examinamos la mortalidad mundial de 202 pacientes de 41 centros del REGISTRO ALPPS con seguimiento completo y hallamos una mortalidad a los 90 días del 9%, es decir, en 19 de un total de 202 pacientes. Parece que esta cifra está dentro de lo que cabe esperar de las hepatectomías extensas y complejas [15]. La mortalidad a los 90 días de los pacientes del REGISTRO ALLPS menores de 60 años con metástasis colorrectales es de sólo el 5,1%, lo que está dentro del rango de lo que informan las series internacionales para la cirugía en dos tiempos [14]. Dado que actualmente los datos son insuficientes para extraer conclusiones fiables a pesar de todos los esfuerzos, un análisis comparativo de los riesgos perioperatorios de la ALPPS frente a los métodos convencionales de inducción de la hipertrofia mediante EVP y EVP probablemente debería dejarse para un ensayo aleatorizado.
 

Resumen

La ALPPS es una nueva hepatectomía en dos pasos que provoca una hipertrofia rápida y extensa del hígado. Esto permite la resección de tumores hepáticos que no pueden resecarse en un solo paso o que presentan un alto riesgo de recidiva durante el periodo de espera con otros métodos de inducción de la hipertrofia. Aunque la rápida hipertrofia provocada por la ALPPS aún no se ha explicado fisiológicamente, se trata de un fenómeno reproducible y la operación permite la resección de tumores hepáticos que antes se consideraban irresecables debido a su extensión. Los ensayos aleatorios deberán aclarar en el futuro el valor de esta innovación en la cirugía hepática oncológica.

Con el apoyo de:

1. Universidad de Zúrich (Investigación clínica: tumores hepáticos no resecables)
2. Fundación Hepática y Gastrointestinal (LGID) Centro Suizo HPB, Zúrich

Literatura:

1. van Gulik TM, van den Esschert JW: Los primeros mensajes de James Cantlie para los cirujanos hepáticos: cómo se definió el concepto de oclusión preoperatoria de la vena porta. HPB (Oxford) 2010; 12(2): 81-83.
2. Kinoshita H, et al: Embolización preoperatoria de la vena porta para el carcinoma hepatocelular. World J Surg 1986; 10(5): 803-808.
3. van Lienden KP, et al: Embolización de la vena porta antes de la resección hepática: una revisión sistemática. Cardiovasc Intervent Radiol 2012.
4. Kianmanesh R, et al: Ligadura de la vena porta derecha: un nuevo abordaje quirúrgico completo planificado en dos pasos para la resección completa de tumores gastrointestinales primarios con metástasis hepáticas bilaterales múltiples. J Am Coll Surg 2003; 197(1): 164-170.
5. Aussilhou B, et al: La ligadura de la vena porta derecha es tan eficaz como la embolización de la vena porta para inducir la hipertrofia del remanente hepático izquierdo. J Gastrointest Surg 2008; 12(2): 297-303.
6. Clavien PA, et al. Estrategias para una cirugía hepática y un trasplante hepático parcial más seguros. N Engl J Med 2007; 356(15): 1545-1559.
7. Breitenstein S, et al.: “Estado de la técnica” en resección hepática y trasplante hepático de donante vivo: encuesta mundial a 100 centros hepáticos. World J Surg 2009; 33(4): 797-803.
8. Schnitzbauer AA, et al: La ligadura de la vena porta derecha combinada con la escisión in situ induce una rápida hipertrofia del lóbulo hepático lateral izquierdo que permite la resección hepática derecha ampliada en 2 fases en contextos de tamaño pequeño. Ann Surg 2012; 255(3): 405-414.
9. Schadde E, et al: La ALPPS ofrece más posibilidades de resección completa en pacientes con tumores hepáticos primarios irresecables. Resultados de un análisis multicéntrico. World J Surg 2014; en prensa.
10. de Santibanes E, Clavien PA: Jugar al Play-Doh para prevenir el fallo hepático postoperatorio: el enfoque “ALPPS”. Ann Surg 2012; 255(3): 415-417.
11. Álvarez FA, et al: Asociación de la partición hepática y la ligadura de la vena porta para la hepatectomía por etapas (ALPPS): consejos y trucos. J Gastrointest Surg 2013; 17(4): 814-821.
12. Knoefel WT, et al: Transección hepática in situ con ligadura de la vena porta para el crecimiento rápido del futuro remanente hepático en la resección hepática en dos tiempos. Br J Surg 2013;100: 388-394.
13. Li J, et al: ALPPS en la trisectomía derecha: ¿un procedimiento seguro para evitar el fallo hepático postoperatorio? J Gastrointest Surg 2013; 17(5): 956-961.
14. Brouquet A, et al.: Alta tasa de supervivencia tras la resección en dos tiempos de las metástasis hepáticas colorrectales avanzadas: la selección basada en la respuesta y la resección completa definen el resultado. J Clin Oncol 2011; 29(8): 1083-1090.
15. Lang H, et al: Trisectomía hepática izquierda para neoplasias hepatobiliares. J Am Coll Surg 2006; 203(3): 311-321.

InFo Oncología y Hematología 2014; 2(3): 20-23