En la mayoría de los casos, no basta con recomendar más ejercicio o actividad a los pacientes con EPOC. Un control del entrenamiento específico para cada indicación basado en parámetros objetivos y subjetivos de la enfermedad y del rendimiento durante el ejercicio puede ser decisivo para el curso de la enfermedad incluso en las primeras fases y adquiere mayor importancia con la gravedad de la enfermedad. Inevitablemente, el control del entrenamiento específico y la educación del paciente relacionada con el ejercicio dentro de un programa interdisciplinar se convierten en los pilares principales de la rehabilitación en la EPOC.
En la práctica, la gravedad de la obstrucción en la EPOC no es un predictor claro de la baja capacidad de ejercicio, la calidad de vida o la movilidad del paciente . La función y el rendimiento de los músculos esqueléticos y cuánto sabe el paciente sobre su enfermedad y cómo la afronta son también factores decisivos. La necesidad así como las posibilidades de la actividad física en la EPOC son indiscutibles y evidentes [1]. Sin embargo, una introducción a la formación bien estructurada y adaptada que evite la frustración es crucial para el éxito sostenible y la aceptación por parte del paciente de la aplicación autorresponsable de las unidades de formación dirigidas. Porque también son estas experiencias negativas las que han conducido al paciente, a través de la inseguridad y el miedo, al ciclo de inactividad y desacondicionamiento.
Antecedentes fisiológicos
El rendimiento de los pacientes con enfermedades obstructivas de las vías respiratorias puede verse limitado por la propia obstrucción y el mayor trabajo respiratorio asociado a ella. Además, el rendimiento se ve limitado por la sobreinflación dinámica de los pulmones con el aumento de la ventilación. Además, los músculos respiratorios suelen estar cansados debido a la sobrecarga crónica y se produce una alteración del intercambio gaseoso respiratorio [2]. En cuanto a la musculatura periférica, los cambios se observan especialmente bien en el músculo cuádriceps femoral. En la fase avanzada, se observa atrofia en la zona de las fibras de tipo I, y en el curso posterior de la enfermedad un aumento compensatorio de las fibras de tipo IIb y, por tanto, una menor capacidad aeróbica de la musculatura [3–5]. Además, se discute que los músculos respiratorios fatigados apoyan reflexivamente la vasoconstricción simpática e inhiben el flujo sanguíneo a los músculos de trabajo de las extremidades [4]. El resultado es una rápida fatiga y una reducción del rendimiento.
Un factor decisivo, también para la motivación y el cumplimiento del paciente, parece ser el hecho de que los cambios en la musculatura periférica y, por tanto, también los síntomas de reducción del rendimiento pueden describirse como parcialmente reversibles. Esto se debe a que los cambios en la musculatura no son una consecuencia directa de la enfermedad, sino una consecuencia secundaria de la inactividad relacionada con la disnea. Esto ofrece al paciente una perspectiva realista de una mejora notable de su rendimiento.
El control de la formación depende de múltiples factores
En las primeras etapas o con limitaciones físicas de leves a moderadas, el entrenamiento regular independiente de resistencia en el método continuo puede ser suficiente para mantener el rendimiento. A medida que la enfermedad avanza, el entrenamiento controlado sistemáticamente adquiere cada vez más importancia y puede calificarse sin duda de reto. Los parámetros de diagnóstico de la enfermedad, como los valores de la función pulmonar, la pulsioximetría y los resultados de la ergometría de ejercicio, así como el cumplimiento, la motivación, la tolerancia al ejercicio y la experiencia de entrenamiento del paciente deben tenerse en cuenta en la selección del método de entrenamiento, el alcance y la intensidad.
En las fases avanzadas de la EPOC, la reducción significativa de las reservas locales de energía (ATP, glucosa, fosfato de creatina) también limita el rendimiento y, junto con un nivel de lactato muscular constantemente elevado, conduce a una fatiga rápida [4]. Si no puede mantenerse una carga constante durante un periodo de tiempo prolongado, el entrenamiento por intervalos es una alternativa adecuada al método continuo. Varios autores hallaron mejoras comparables en el rendimiento en diferentes estadios de la EPOC con el entrenamiento a intervalos, que también se asoció con una viabilidad y un cumplimiento significativamente mayores en comparación con el método continuo [6, 7]. Una ventaja decisiva en comparación con el método continuo no es sólo un mayor tiempo de entrenamiento, sino también el mayor estímulo sobre los músculos esqueléticos periféricos.
Formación para la insuficiencia global
En el caso de la insuficiencia respiratoria global crónica, la gestión adaptada y controlada del ejercicio es especialmente importante, puesto que ya existe un aumento de la ventilación en reposo, lo que a menudo provoca acidosis láctica tanto en los músculos de soporte respiratorio como periféricamente. Esto se intensifica al menor esfuerzo, por lo que, en sentido estricto, el paciente ya se encuentra en un estado de sobreentrenamiento sin actividad física las 24 horas del día. Sin embargo, esto no es una contraindicación general para el entrenamiento físico. Sin embargo, para crear las condiciones para el entrenamiento, también se puede utilizar ventilación no invasiva (por ejemplo, BiPAP) en el entrenamiento [8]. Si el paciente tolera la mascarilla respiratoria durante el esfuerzo, se puede conseguir un entrenamiento eficaz de los músculos periféricos aliviando los músculos respiratorios [9].
Los criterios de gestión de la formación presentados en la Tabla 1 se basan en datos de diversos autores, así como en la experiencia práctica.
Entrenamiento de fuerza, ¿sólo un suplemento?
Los cambios clínicos en los músculos esqueléticos descritos anteriormente proporcionan por sí solos una justificación fisiológica para el entrenamiento de fuerza dirigido de los grupos musculares locales. La bibliografía aún carece de afirmaciones concretas sobre la intensidad y el alcance del entrenamiento de fuerza [10], pero los efectos positivos sobre la masa muscular, la fuerza y la calidad de vida se consideran seguros. Los autores coinciden en que el entrenamiento de fuerza individual adaptado al perfil cotidiano del paciente apoya y estabiliza de forma sostenible los efectos de las medidas de la terapia de entrenamiento [10, 11]. La figura 1 muestra el inicio del entrenamiento en el ergómetro de bicicleta. Aquí, tanto los factores objetivos como los subjetivos pueden controlarse y supervisarse bien durante el entrenamiento. Además de la instrucción, el terapeuta también es responsable del asesoramiento y la motivación.
Fig. 1: Empezar a entrenar en el ergómetro de bicicleta
Importancia de la sustitución de O2 en el entrenamiento
La administración de oxígeno en situaciones de estrés puede calificarse ciertamente de necesaria u obligatoria, especialmente en la fase avanzada de la EPOC [12]. Esto es especialmente cierto para los pacientes que ya están siendo tratados con oxigenoterapia a largo plazo o que padecen enfermedades cardiacas concomitantes o secundarias (cor pulmonale, insuficiencia cardiaca) [13].
Durante un entrenamiento intensivo con los músculos de soporte respiratorio ya fatigados, cabe esperar una disminución masiva del rendimiento de los músculos esqueléticos de trabajo, presumiblemente también debido a una situación competitiva emergente entre los músculos periféricos de trabajo y los músculos de soporte respiratorio por el gasto cardíaco [4].
La administración adicional de oxígeno durante el entrenamiento con la ayuda de gafas nasales de oxígeno se maneja de forma muy diferente en la práctica. Varios autores han encontrado un efecto positivo de la administración de oxígeno durante el entrenamiento en estudios recientes [12]. Debido a una menor sobreinflación de los pulmones, una menor producción de ácido láctico, así como una frecuencia respiratoria mensurablemente reducida con un tiempo de espiración prolongado, se puede lograr una mayor intensidad de entrenamiento y, por tanto, maximizar el progreso del entrenamiento. Facilitar el trabajo de la respiración puede permitir así un entrenamiento más eficaz de los músculos periféricos. El hecho es que el oxígeno administrado por vía nasal debe considerarse un medicamento y, por tanto, utilizarse en la dosis mínima necesaria. Dado que muchas clínicas de rehabilitación suizas están situadas a gran altitud, la administración de oxígeno bajo tensión adquiere una importancia adicional.
Educación y motivación
Las intervenciones de terapia de ejercicio, especialmente en la EPOC grave, requieren un gran cumplimiento por parte del paciente. La alta intensidad del entrenamiento combinada con la falta de experiencia y tolerancia al mismo puede provocar una sobrecarga mental del paciente. Por lo tanto, es de gran importancia no sólo informar al paciente de antemano sobre la intensidad necesaria y las consecuencias positivas del entrenamiento, sino sobre todo despertar su motivación y autoeficacia [14]. A menudo, sólo gracias a la comprensión y la confianza del paciente en la intervención de la terapia de entrenamiento (y en el propio terapeuta) es posible un entrenamiento de la intensidad requerida.
A través de la educación dirigida, el miedo y la inseguridad durante el esfuerzo pueden reducirse, y la disnea y el agotamiento durante el ejercicio se aceptan como la reacción normal del cuerpo al esfuerzo. Especialmente a los pacientes sin experiencia en entrenamiento les resulta difícil al principio de la intervención ser capaces de evaluar una carga y reconocer los límites de su propia capacidad física. Esto hace que la experiencia del terapeuta supervisor y el control de la intensidad mediante pruebas de rendimiento previas sean aún más importantes.
Numerosos estudios realizados tanto en pacientes hospitalizados como ambulatorios han investigado la eficacia de la educación del paciente en la EPOC. Los pacientes que recibieron formación tuvieron hasta un 85% menos de visitas al médico al año siguiente [15, 16]. Asimismo, la tasa de hospitalización se redujo significativamente en comparación con los pacientes que no recibieron formación [17, 18]. Otros autores informan de una mayor calidad de vida en los pacientes entrenados incluso después de un año [15, 19]. Además, también cabe esperar un índice BODE sosteniblemente más bajo, así como una menor necesidad de antibióticos en los pacientes entrenados [18]. Desde una perspectiva económica sanitaria, la educación específica de los pacientes puede reducir significativamente los costes de la enfermedad y la morbilidad [15, 19].
En el cuadro 2 se resumen los contenidos centrales de la educación dirigida a los pacientes.
Aplicación en un entorno interdisciplinar
Aunque el entrenamiento físico dirigido se describe aquí como un pilar de la rehabilitación, éste sólo es eficaz a largo plazo si se imparte en un entorno interdisciplinar. Diversas intervenciones de terapia respiratoria, que carecen de toda evidencia como medida aislada de tratamiento [20], tienen importantes tareas en el contexto interdisciplinar, ya que no sólo pueden aumentar el bienestar del paciente, sino también crear la base para aumentar la tolerancia al estrés del paciente como base para un comportamiento adecuado bajo estrés. Además, un ajuste medicinal óptimo del paciente a menudo hace posible la realización del entrenamiento (véase el artículo del Dr. med. Thomas Rothe). La absolutamente necesaria deshabituación tabáquica, así como las instrucciones de por vida sobre el autocontrol por parte de expertos de diferentes disciplinas (medicación, medidas de enfermería, inhalación, profilaxis de infecciones, apoyo psicológico) son también el centro de una rehabilitación interdisciplinar (véase el artículo de Nadja Wyrsch).
El reto ahora es comunicar todas las medidas al paciente sin abrumarle.
Transferencia a la vida cotidiana
No se puede dar por sentado que un paciente interiorizará en detalle los contenidos de control del entrenamiento descritos anteriormente y los continuará más adelante en un entrenamiento independiente. Tampoco cabe esperar un aumento a largo plazo de la actividad en la vida cotidiana tras la finalización de la rehabilitación hospitalaria si el paciente no regresa a la vida cotidiana con las ideas claras y un plan concreto para continuar el entrenamiento. Por esta razón, los programas ambulatorios de estabilización y continuación de la formación tienen una gran prioridad. Además, el entorno social debe estar implicado en el proceso y motivado para apoyar activamente al paciente.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Eduque, motive y explique intensamente a los pacientes las consecuencias de la inactividad.
- Establecer el ejercicio y el entrenamiento específico ya en las primeras fases de la EPOC
- Imponer el abandono del tabaco como una necesidad absoluta
- Tómese en serio los temores y la incertidumbre y aclárelos
- Remitirse a programas de formación acreditados en caso de aumento notable de la inactividad y la incertidumbre (Sociedad Suiza de Neumología, www.pneumo.ch).
- Implicar al entorno social y a la familia
- Apoyar la intervención precoz a través de la hospitalización
Silvio Catuogno
Sandra Brülisauer
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