La terapia de resincronización cardiaca (TRC) es una terapia establecida para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática y la reducción de la mortalidad en pacientes con bloqueo de rama izquierda y terapia médica prolongada. La tasa de respuesta clínica se sitúa en torno al 70%. Los pacientes con fibrilación auricular también se benefician, siempre que la conducción AV pueda controlarse con medicación o de forma invasiva (ablación del nodo AV). La implantación de un marcapasos TRC reduce la mortalidad. Dado que la mayoría de los pacientes también tienen una indicación para la implantación de un DAI, la mayoría de los pacientes reciben un TRC-D. En los pacientes ancianos, las decisiones sobre el final de la vida están cobrando importancia junto con el tratamiento sintomático de la insuficiencia cardiaca. Dado que la TRC-D se asocia a más complicaciones en comparación con la TRC-P y evita una posible muerte súbita cardiaca, debe explicarse esta diferencia al paciente anciano y señalarle la posibilidad de desactivar voluntariamente el DAI.
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) es desde hace más de diez años una opción de tratamiento de gran éxito para muchos pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica que cumplen otros criterios específicos. La CRT es aditiva a la terapia farmacológica óptima, aunque el adjetivo “óptima” no está definido con mayor precisión. En la vida cotidiana, suele significar la terapia máxima que aún tolera el paciente. A pesar de este prolongado tratamiento farmacológico, la progresión de la insuficiencia cardiaca, por un lado, y las arritmias ventriculares, por otro, son las causas más frecuentes de muerte en pacientes con insuficiencia sistólica de bomba y una fracción de eyección (FE) inferior al 35%. La TRC puede conducir a la mejora y/o estabilización de los síntomas y la FE. Si se implanta un TRC con función desfibriladora (TRC-D), también puede prevenirse la muerte súbita cardiaca. En principio, la TRC no debería indicarse de forma diferente en los ancianos que en los pacientes más jóvenes; la cuestión es más bien si debe recomendarse un marcapasos TRC (TRC-P) o una TRC-D.
Por lo tanto, a continuación abordaremos en primer lugar la cuestión de cuándo está indicada en absoluto la CRT, y después la cuestión de la selección del modelo.
Indicación de TRC
Alrededor del 25% de todos los pacientes con insuficiencia cardiaca padecen un bloqueo de rama izquierda del haz, que se asocia a un mayor riesgo de deterioro posterior de la insuficiencia cardiaca en comparación con una conducción sin alteraciones. La pared lateral, retrasada por el bloqueo de rama izquierda (disincronía eléctrica), se contrae en un momento en que el tabique ya está en relajación, lo que puede provocar una pérdida relevante de la función ventricular (disincronía mecánica). La propia disincronía disminuye aún más la FE y provoca la aparición o el empeoramiento de la regurgitación mitral y el aumento de las presiones de llenado.
En muchos enfermos, esta disincronía puede invertirse mediante la estimulación simultánea de ambos ventrículos. El electrodo necesario para estimular el ventrículo izquierdo suele implantarse a través del seno coronario en una rama venosa posterolateral y epicárdica, por lo que está lo más alejado posible del electrodo ventricular derecho situado en el ápex derecho. (Fig.1). Mediante una programación adecuada con un tiempo de conducción AV que en sí mismo es poco fisiológicamente corto, ambos ventrículos pueden despolarizarse entonces de forma puramente técnica.
Las directrices originales para la TRC se conformaron a partir de los criterios de inclusión de ensayos más amplios como COMPANION [1] (pacientes con una FEVI de <35%, una anchura del QRS de >120 ms y un estadio III de la NYHA) o CARE-HF [2] (anchura del QRS ligeramente diferente y criterios ecográficos adicionales). En CARE-HF, tanto el criterio de valoración primario (muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca) como el secundario, la mortalidad, se redujeron casi un 35% en términos relativos (16% y 7% respectivamente en términos absolutos). Dado que sólo se había implantado TRC-P, el beneficio de mortalidad se consiguió gracias a que menos pacientes entraron en insuficiencia cardiaca terminal.
Los estudios posteriores se centraron en pacientes claramente sintomáticos (estadio III/IV) con un complejo QRS estrecho (RethinQ) y en pacientes más oligosintomáticos con un complejo QRS más bien estrecho (Eco-CRT) [3,4]. Por desgracia, ambos estudios no lograron demostrar un beneficio de la TRC, la Eco-TRC incluso demostró un exceso de mortalidad con la TRC. El mayor ensayo de TRC, MADIT-CRT, incluyó a pacientes en estadio I y II de la NYHA que tenían una FEVI de <30% y una anchura del QRS de >130 ms [5]. En el seguimiento a largo plazo durante una media de 5,6 años, se produjo una reducción relativa de la mortalidad del 41% en el grupo de TRC-D en comparación con el grupo de sólo DAI. Con respecto a un evento de insuficiencia cardiaca, la reducción relativa llegó a ser del 62%.
La evaluación detallada de todos los estudios y especialmente de los análisis de subgrupos condujo a una valoración diferenciada de cuándo puede indicarse eficazmente la TRC.
Mientras que en el pasado sólo era relevante la anchura del QRS, hoy en día también se considera importante la morfología exacta del QRS. Los pacientes con un bloqueo típico de rama izquierda (según la definición de D. Strauss: QS o rS en V1, un “deslizamiento” más visible en V5, anchura del QRS >140 ms en los hombres o >130 ms en las mujeres [6]) se beneficiaron masivamente en la MADIT-CRT, mientras que los pacientes con un bloqueo de rama derecha o un bloqueo inespecífico no se beneficiaron en absoluto. Otros análisis de subgrupos también mostraron que los pacientes con estimulación ventricular derecha permanente de larga duración se benefician poco de una actualización.
Las indicaciones actuales de 2015 se muestran en la tabla 1. En general, la CRT sólo debe considerarse si ya se ha establecido una terapia farmacológica óptima durante al menos tres meses y la esperanza de vida prevista es de al menos un año.
Factores para una respuesta
Lamentablemente, hasta ahora todos los ensayos aleatorios no han conseguido realmente una selección aún mejor de los futuros respondedores (es decir, la respuesta a la TRC). En el estudio PROSPECT se investigaron diversos parámetros ecocardiográficos de disincronía [7]. Debido a la baja sensibilidad y especificidad de cada ecoparámetro individual y también de ciertos ecoparámetros combinados, se asume que la ecocardiografía no es adecuada en este momento para predecir un respondedor con suficiente certeza. Esto significa que la ecocardiografía no tiene cabida en la selección de pacientes en la práctica clínica diaria, salvo para determinar la FE.
Los factores relevantes para la respuesta pero sobre los que no se puede influir son el sexo femenino y la miocardiopatía no isquémica, y desde un punto de vista técnico, evitar la colocación del tubo del seno coronario en posición apical. Si el electrodo del seno coronario no puede colocarse en un lugar favorable por razones anatómicas (región cicatricial, problemas de umbral o estimulación diafragmática simultánea) o si la autoconducción es demasiado rápida, como en la fibrilación auricular, y por tanto no es posible una resincronización completa, los pacientes tampoco responderán a la TRC. Los factores extracardíacos como la obesidad, la EPOC o la PAVD pueden impedir la mejora de la clase de la NYHA a pesar de la respuesta ecocardiográfica.
En el estudio Block HF [8] se investigó si los pacientes con una función del VI deteriorada que probablemente vayan a recibir un marcapasos significativo o siempre en el ventrículo derecho debido a un bloqueo AV de grado superior deberían recibir un sistema de TRC. Se demostró que el grupo de TRC presentaba una reducción significativa del criterio de valoración combinado de hospitalización por insuficiencia cardiaca, muerte o al menos un aumento del 15% en un índice de volumen del VI determinado ecocardiográficamente. Sin embargo, la calidad del estudio se ve limitada por la mezcla de criterios de valoración y pacientes con marcapasos/DIIC y la definición poco clara de “función VI alterada”. Recomendamos la implantación de TRC a un paciente si su función del VI es inferior al 45-50%.
Aspectos especiales de la TRC en pacientes ancianos
Actualmente, la edad media de los aproximadamente 5.000 pacientes que reciben un marcapasos en Suiza cada año es de 77 años; la edad media de los aproximadamente 1.200 pacientes con DAI es de 64 años. Mientras que sólo el 4% de todos los pacientes con marcapasos reciben TRC, la proporción de pacientes con DAI es ya del 33%. Según las tablas de mortalidad suizas, la esperanza de vida media de los pacientes masculinos con marcapasos es de diez años, la de las pacientes femeninas de doce años.
Aunque los pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática tienen sin duda una esperanza de vida menor que la población general, la esperanza de vida debe ser una consideración primordial a la hora de decidir si se utiliza la TRC con respaldo de desfibrilador (TRC-D). Es importante explicar al paciente que el uso del marcapasos TRC, cuando está correctamente indicado, ofrece buenas posibilidades de mejorar los síntomas. Se trata de una prioridad para muchos pacientes, sobre todo porque el número de comorbilidades no suele ser insignificante y aumenta con la edad. La TRC per se también ha mostrado una reducción de la mortalidad.
En comparación con el marcapasos CRT, el CRT-D es más caro y provoca más complicaciones potencialmente angustiosas, como una terapia de choque injustificada, infecciones y complicaciones con los electrodos. Debe explicarse al paciente que la muerte súbita cardiaca (que a veces se desea) se previene con la TRC-D (tab. 2) . También debe mencionarse la posible desactivación de la función desfibriladora a petición del paciente. Por cierto, lo mismo ocurre con la función del marcapasos, por lo que el paciente debe ser consciente de que la calidad de vida restante puede disminuir considerablemente. En un estudio estadounidense de pacientes ancianos que habían recibido una TRC-D a una edad media de 83 años, el 10% había fallecido al cabo de un año, el 21% a los dos años y la mitad a los 3,6 años [9].
En Suiza, aproximadamente el doble de pacientes reciben actualmente una TRC-D que una TRC-P. A la luz de las cifras anteriores, el uso de TRC sin función desfibriladora debe considerarse seriamente y discutirse con el paciente. Además, existen numerosos índices de comorbilidad que son útiles para predecir si el paciente morirá de otra causa que no sea la muerte súbita cardiaca. Fuertes predictores de muerte sin tratamiento previo con DAI son, por ejemplo, la insuficiencia renal terminal o los tumores malignos.
Conclusión
La TRC también es una terapia muy eficaz para mejorar los síntomas de la insuficiencia cardiaca en pacientes de edad avanzada cuando se indica correctamente. Especialmente en la vejez, esta mejora sintomática suele ser la principal preocupación de los pacientes. Por lo tanto, el paciente anciano debe ser consciente de que una TRC-D puede prevenir la muerte súbita cardiaca. Una vez elegido un TRC-D, debe informarse al paciente y a su familia de que la función del desfibrilador puede desactivarse en cualquier momento, y debe hacerse lo posible por documentarlo en un documento de voluntades anticipadas.
Literatura:
- Bristow MR, et al: Terapia de resincronización cardiaca con o sin desfibrilador implantable en la insuficiencia cardiaca crónica avanzada. N Engl J Med 2004; 350: 2140-2150.
- Cleland JGF, et al: El efecto de la resincronización cardiaca sobre la morbilidad y la mortalidad en la insuficiencia cardiaca. N Engl J Med 2005; 352: 1539-1549.
- Beshai JF, et al: Terapia de resincronización cardiaca en la insuficiencia cardiaca con complejos QRS estrechos. N Engl J Med 2007; 357: 2461-2471.
- Ruschitzka F, et al: Terapia de resincronización cardiaca en la insuficiencia cardiaca con complejo QRS estrecho. N Engl J Med 2013; 369: 1395-1405.
- Goldenberg I, et al: Supervivencia con terapia de resincronización cardiaca en insuficiencia cardiaca leve. N Engl J Med 2014; 370: 1694-1701.
- Strauss DG, et al: Definición del bloqueo de rama izquierda del haz en la era de la terapia de resincronización cardiaca. Am J Cardiol 2011; 107: 927-934.
- Chung ES, et al: Resultados del ensayo Predictors of Response to CRT (PROSPECT). Circulation 2008; 117: 2608-2616.
- Curtis AC, et al: Estimulación biventricular para el bloqueo auriculoventricular y la disfunción sistólica N Engl J Med 2013; 368: 1585-1593.
- Rickard J, et al: Supervivencia en octogenarios sometidos a terapia de resincronización cardiaca en comparación con la población general. PACE 2014; 37: 740-744.
- Priori SG, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015; 36: 2793-2867.
CARDIOVASC 2016; 15(3): 15-17
