En el siglo XVIII, Christian Kerner propuso la tesis de que el efecto de cierta toxina, la botulínica, podía utilizarse para tratar los calambres y la producción excesiva de sudor y saliva en el organismo. La hipótesis de Kerner se demostró cierta unos dos siglos después con el uso del botulinum en la dermatología estética moderna.
A continuación se describirá, con ayuda de un excursus histórico, cómo la toxina inicial de la salchicha ahumada se convirtió en un ingrediente milagroso de la medicina estética.
Érase una vez…
El primer caso de botulismo se produjo en 1735. En 1793, 13 granjeros de Wildbad, Alemania, compartieron una morcilla grande, ahumada y sin cocinar y enfermaron gravemente a consecuencia de ello, muriendo seis de ellos. En una boda celebrada en 1895, también en el sur de Alemania, se sirvió jamón crudo y salado al son de la música de baile en lugar de la deliciosa comida nupcial. 34 músicos se envenenaron, ¡tres de ellos murieron! A principios del siglo XX, el botulismo hacía estragos en Estados Unidos y casi destruyó toda la industria de alimentos enlatados (“enfermedad de las latas”), por lo que se desarrollaron tecnologías para controlar el botulismo en los alimentos enlatados.
En el sur de Alemania, en esta época, era tradicional ahumar las salchichas en lugar de cocinarlas. En 1817, el Dr. Justinus Christian Kerner (1786-1862), poeta romántico y funcionario de salud pública en Baden-Württemberg, describió en el “Tübinger Blättern für Naturwissenschaften und Arzneykunde” el efecto de cierto veneno que se encuentra en las salchichas estropeadas, ahumadas pero sin cocinar. Kerner ya señaló entonces que esta toxina podría servir más adelante como “un medicamento formidable tanto para el tratamiento de los calambres como para la reducción de la salivación, el lagrimeo y la transpiración excesivos”. Sin embargo, Kerner no tenía una idea real de la causa de este envenenamiento, ya que en aquella época aún no se había descubierto la bacteria. Esto no se demostró hasta 20 años más tarde, cuando el químico Louis Pasteur (1822-1895) demostró la fermentación microbiana del vino y probó así la existencia de microorganismos. Buscar una causa viva de una enfermedad era cualquier cosa menos una práctica común durante la vida de Kerner. La creencia en la alquimia, que más tarde fue sustituida por la química y la farmacología, era casi ilimitada. Kerner sospechaba que la causa de que las salchichas se estropearan fue, en un primer momento, la alimentación insalubre de los cerdos de engorde y, posteriormente, la posible caída de rayos en los puntos de ahumado de las salchichas.
La observación de que se forma una especie de capa de cera alrededor de los cadáveres tras un cierto periodo post mortem y de que la misma capa de grasa se formaba igualmente en las salchichas y los jamones le condujo finalmente a la teoría de los ácidos grasos. En 1822 publicó un largo tratado titulado “Das Fettgift oder die Fettsäure und ihre Wirkung auf den thierischen Organismus, ein Beytrag zur Untersuchung des in verdorbenen Würsten giftig werdenden Stoffes”. Debido a su trabajo en este campo, el botulismo se denominó entonces “enfermedad de Kerner”. En 1882, Robert Koch (1843-1910) descubrió el bacilo tuberculoso y recibió por ello el Premio Nobel de Medicina en 1905. Las consecuencias que se derivaron de los trabajos de Pasteur y Koch, y de la bacteriología en general, fueron revolucionarias. Por primera vez en la historia de la medicina, se conocieron las causas de numerosas enfermedades, sentando así las bases de la terapia causal.
En 1897, Pierre Marie van Ermengem (1851-1932), alumno de Robert Koch, consiguió aislar el patógeno responsable del botulismo, refutando así la teoría de los ácidos grasos de Kerner. Bautizó a esta bacteria con el nombre de Bacillus botulinus (del latín botulus, salchicha), que hoy en día se denomina Clostridium botulinum (tenga en cuenta que por este motivo el principio activo conocido hoy en día se denomina “botulinum” y no “botulinus”).
Un veneno aprende a caminar
En 1905, Tchitchikine reconoció que la toxina formada era una neurotoxina y en 1919 (es decir, después de la Primera Guerra Mundial), Burke realizó las primeras mediciones cuantitativas. Pero en principio, la investigación sobre el botulinum permaneció en silencio durante mucho tiempo, hasta la Segunda Guerra Mundial. Temiendo el uso de armas químicas, el investigador Eduard Schantz trabajó intensamente en la estructura de la proteína por encargo del ejército estadounidense. Sin embargo, su trabajo estaba sujeto al mayor secreto. En 1949, Burgen pudo demostrar que el efecto de la toxina botulínica no se debe a un bloqueo postsináptico, como se suponía anteriormente, sino a una inhibición presináptica de la acetilcolina (quimiodenervación). Este hallazgo fue pionero para los posteriores fundamentos teóricos de la aplicación clínica de la botulina.
Sin la visión, el compromiso y la perseverancia frente a numerosos contratiempos de dos científicos, el desarrollo del fármaco botulínico nunca habría sido posible. El Dr. Alan Scott, un oftalmólogo de San Francisco, buscaba a finales de los años sesenta un método de tratamiento alternativo a la entonces habitual cirugía del estrabismo. Este impulso le unió a Ed Schantz, que posteriormente se convirtió en el responsable de la producción de la toxina. A través de numerosos experimentos y desarrollos posteriores, Scott pudo publicar la aplicación del botulínico en humanos ocho años después de la primera idea bajo el título “Inyección de toxina botulínica en los músculos oculares para corregir el estrabismo”. Siguieron otras numerosas indicaciones, sobre todo en el campo neurológico como el blefaroespasmo, la tortícolis, el pie zambo, el espasmo hemifacial, pero también en otros campos de la gastroenterología (acalasia, fisura anal), la otorrinolaringología, la ginecología o la urología. Se podría afirmar: “ubi musculus, ibi botulinum” (donde hay un músculo, hay botulina). La audaz idea del oficial médico Dr. Justinus Kerner se había hecho realidad: El veneno ya no era un veneno, sino una medicina muy eficaz.
La hiperhidrosis como pionera de la dermatología estética
Jean Carruthers fue una joven residente con Alan Scott y trató a pacientes con blefaroespasmo con botulina en su clínica oftalmológica. Se dio cuenta de que cada vez más pacientes querían tratarse también el lado no enfermo de la cara, porque las molestas arrugas del lado tratado habían desaparecido. Además, los pacientes se mostraron satisfechos con su nueva expresión facial relajada. Junto con su cónyuge, Alastair, dermatólogo de Vancouver (Canadá), Carruthers desarrolló en 1995 una nueva indicación para el tratamiento botulínico: la indicación estética para el tratamiento de las arrugas mímicas. Resulta interesante en este contexto el hecho de que Scott, a pesar de contar con la aprobación de la FDA desde 1985 para el blefaroespasmo, no pudo impulsar en su momento su medicamento patentado como Occulinum® por falta de interés. El fármaco de la empresa Allergan (en aquella época, por cierto, una empresa con productos exclusivamente oftalmológicos), ahora llamado Botox®, se fue haciendo poco a poco más conocido, aunque a mediados de los noventa no se podía hablar en absoluto de un gran avance. El hito revolucionario en el desarrollo de la dermatología estética, es decir, la constatación de que las arrugas podían tratarse de forma “conservadora” mediante un fármaco y, por tanto, se podía prescindir de los costosos liftings quirúrgicos, aún tardó en llegar. La clientela para esta indicación era sencillamente demasiado reducida en aquella época.
El nivel de conocimiento del Botox® aumentó con la nueva indicación de la hiperhidrosis. Bushara informó por primera vez de una terapia potencial en el tratamiento de la hiperhidrosis focal en 1996. En realidad, descubrió más incidentalmente que los pacientes a los que examinó por el síndrome hemifacial sudaban menos en la zona tratada. Publicó sus hallazgos bajo el título: “Toxina botulínica: un posible nuevo tratamiento para la hiperhidrosis axilar”. Esta nueva indicación encontró una población de pacientes con un potencial inconmensurable, teniendo en cuenta que entre el 1% y el 3% de la población total padece hiperhidrosis focal, y que el número estimado de casos no declarados se aproxima al 8%-10%.
En Suiza, el autor de este artículo trató por primera vez a una paciente con Botox® en la indicación de hiperhidrosis focal en 1997 (Fig. 1). La demanda posterior fue tan abrumadora que al cabo de muy poco tiempo se estableció la primera “consulta de hiperhidrosis” de Suiza en la Clínica Dermatológica del Hospital Universitario de Zúrich.
Fig. 1: El tratamiento de la hiperhidrosis focal con botulina es extremadamente eficaz. Esta nueva forma de tratamiento, surgida a finales de la década de 1990, ha tratado a un número sin precedentes de pacientes en todo el mundo. El tratamiento de la hiperhidrosis puede calificarse hoy en día de pionero en el establecimiento de la dermatología estética.
En otros países europeos, así como en EE.UU. y Canadá, la demanda fue comparativamente alta y así, en muy poco tiempo, un gran número de pacientes fueron tratados con botulina con gran éxito, sin que se produjeran efectos secundarios ni complicaciones importantes. Gracias a otros informes científicos, principalmente del campo de la hiperhidrosis, el número de tratamientos estéticos con Botox® en dermatología finalmente aumentó (Fig. 2).
Fig. 2: Con más de 5 millones de tratamientos de Botox® sólo en EE.UU. en 2011, el botulínico es, con diferencia, el agente de intervención estética más utilizado. ¡Esto corresponde a un aumento del 123% en los últimos 10 años! En comparación, los procedimientos cosméticos con rellenos (inyecciones de ácido hialurónico) están muy por detrás, en segundo lugar, con 1,9 millones de procedimientos.
Según las estadísticas de la “American Society for Aesthetic Plastic Surgery” (ASAPS), 5.670.788 pacientes fueron tratados con botulina para la indicación de terapia de arrugas sólo en EE.UU. en 2011. Este valor corresponde a un aumento del 5% con respecto al año anterior. Las cifras de 2012 aún no se han publicado, pero esto está claro: ¡la tendencia es al alza!
