Las enfermedades de las uñas pueden ser muy molestas para el paciente desde el punto de vista estético, pero también funcional. Antes de decidir la terapia, es importante determinar si el cambio en las uñas se debe a una patología pasada o aún en curso. Las causas importantes de las uñas secas, quebradizas, deformadas o descoloridas son las influencias exógenas, las infecciones, incluidas las micosis ungueales, la psoriasis, el eccema y los tumores.
Las uñas contribuyen significativamente al aspecto de las manos, por lo que las enfermedades de las uñas son especialmente limitantes para los pacientes. Antes de plantearse la cuestión de las opciones terapéuticas adecuadas, es necesario, por supuesto, realizar un diagnóstico. A continuación, las enfermedades de las uñas se dividen a grandes rasgos según las causas: influencias exógenas, incluidas las infecciones, inflamaciones endógenas y tumores.
El clavo muestra cómo han actuado las influencias a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los surcos transversales (surcos de Beau-Reil) son el signo de un trastorno generalizado del crecimiento a corto plazo, en el que los surcos crecen hacia fuera a medida que avanzan. Los surcos longitudinales o canalículos como signos de un aumento o disminución focal y duradera del crecimiento ungueal persistirán mientras no se trate el proceso causante en la zona de la matriz. Así, antes de decidir un tratamiento, siempre habrá que tener en cuenta si el factor patógeno fue pasajero y de corta duración o si la patología está en curso.
Influencias exógenas
Las influencias exógenas suelen provocar cambios en la placa ungueal. En la onicosquisis, la división de la lámina ungueal distal se produce como resultado de la deshidratación, a menudo también debido al trabajo en húmedo o a un impacto mecánico. En el esclarecimiento de las uñas quebradizas, la anamnesis con preguntas sobre las correspondientes influencias patógenas, incluidas las toxinas ocupacionales (cemento, tioglicolatos, disolventes, ácidos, álcalis, anilinas, sal, solución azucarada) y los cosméticos para uñas o los procedimientos cosméticos para uñas, es de la mayor importancia; los exámenes químicos de laboratorio suelen desempeñar un papel subordinado. Sólo la determinación de la ferritina puede ser útil, sobre todo si hay hapaloniquia con uñas blandas o coiloniquia con uñas abolladas concavamente.
A menudo se observa onicolisis distal, especialmente con contactos húmedos regulares (Fig. 1). Esto da lugar a una costura inflamatoria en la zona del hiponiquio, que conduce al desprendimiento de la uña del lecho ungueal. La acción capilar atrae más humedad con partículas de suciedad y bacterias al espacio vacío resultante, de modo que el proceso se perpetúa. El único remedio es evitar constantemente la humedad (llevar guantes) y cortarse las uñas cortas. Las infecciones subungueales bacterianas (Fig. 2) y la paroniquia por Candida también están causadas por el trabajo en húmedo. En el caso de las infecciones subungueales, la uña desprendida debe recortarse para permitir un cepillado y una desinfección cuidadosos. En la paroniquia por Candida, además de los preparados sistémicos a base de azoles, en ocasiones se recurre a la cirugía con extirpación semilunar de la pared ungueal crónicamente infectada. La medida más importante es evitar el contacto húmedo y los traumatismos repetidos. Dado que ocasionalmente microtraumatismos ya repetidos como el trabajo con teclados, especialmente con uñas largas, pueden provocar un deterioro del crecimiento de las uñas, éstas deben acortarse.
Para las uñas secas y quebradizas, son útiles los aceites o cremas nutritivas simples (especialmente con fosfolípidos). La multitud de otros productos cosméticos anunciados para el cuidado de las uñas suele carecer de pruebas científicas de su eficacia.
Deficiencia de hierro
Si se demuestra la deficiencia de hierro, se lleva a cabo una sustitución sistémica de hierro. Tomar biotina con la comida (mijo) o un suplemento puede ser útil. En cualquier caso, el médico y el paciente deben ser lo suficientemente pacientes, ya que los cambios en la lámina ungueal y, por tanto, las mejoras de la misma sólo pueden evaluarse cuando la uña ha vuelto a crecer, es decir, tras un periodo de 3 a 6 meses.
Onicofagia
La terapia se hace más difícil cuando el propio paciente provoca la patología, como por ejemplo en el caso de la onicofagia en el contexto de un trastorno del control de los impulsos (Fig. 3). Dado que esto ocurre de forma consciente y suele confirmarse también cuando se le pregunta, la onicofagia se clasifica como un para-artefacto. Para cambiar el comportamiento, la aplicación de sustancias externas de sabor amargo puede ser útil para el desacondicionamiento, por ejemplo con esmaltes de uñas adecuados o tetraciclinas tópicas.
Onicomicosis
La distrofia ungueal desmenuzable indica onicomicosis. Sin embargo, las uñas de las manos se ven afectadas con menos frecuencia que las de los pies. Al principio, sin embargo, puede que sólo se presenten cambios discretos (Fig. 4) , que causan dificultades en el diagnóstico diferencial. Antes de la terapia, la detección de la micosis es obligatoria.
El material de la uña para el diagnóstico micológico se toma de la subungueal. El método más sensible para la detección de la onicomicosis es el estudio histológico del material ungueal cortado con tinción PAS; este método puede utilizarse en casos poco claros. Si se demuestra, la onicomicosis debe tratarse por vía sistémica, siendo la terbinafina 250 mg/día el tratamiento de referencia. Los azoles también son eficaces y el tratamiento de elección para las infecciones por Candida. El tratamiento de la onicomicosis suele durar varios meses, aunque no es necesario tratarlo hasta que las partes descoloridas o deformadas de la uña hayan crecido por completo. El uso exclusivo de lacas de uñas que contienen amorolfina no suele conducir a la curación, pero en combinación con una terapia sistémica puede reducir la tasa de recidivas.
Inflamaciones endógenas: Psoriasis, eczema, liquen ruber
La psoriasis es la enfermedad cutánea más común que afecta a las uñas. Cuando la matriz está afectada, lo más frecuente son los hoyuelos, la leuconiquia, el eritema lunar y la onicodistrofia. (Fig. 5), En caso de infestación del lecho ungueal, especialmente manchas de grasa, onicólisis, queratosis subungueal y hemorragias en astilla. (Fig. 6). Si se sospecha la existencia de psoriasis ungueal, es esencial realizar un examen completo de la piel para establecer un diagnóstico, ya que la psoriasis sólo aparece de forma aislada en las uñas en el 1-5% de los pacientes, por lo que cabe esperar cambios posteriores. Al mismo tiempo, la psoriasis ungueal puede indicar artropatía psoriásica, ya que hasta el 80% de los pacientes con artropatía psoriásica también presentan cambios en las uñas. En consecuencia, debe realizarse una evaluación y terapia dermatológica y reumatológica precoz.
La traquioniquia (Fig. 7) con rugosidad de toda la lámina ungueal se observa en la llamada “distrofia de las veinte uñas”, pero también en el liquen ruber plano, el eccema o la alopecia areata.
Las enfermedades inflamatorias de la uña son difíciles de tratar con terapéutica local porque las sustancias activas apenas pueden introducirse en la zona de la matriz y el lecho ungueal. Los esteroides tópicos se utilizan principalmente, en la zona de la matriz como crema o pomada, en la zona subungueal como solución. En la psoriasis, los análogos de la vitamina D también pueden utilizarse como monoterapia o terapia combinada. Las inyecciones intralesionales de esteroides con suspensión de cristales son una opción de tratamiento eficaz pero dolorosa. El lugar de aplicación -según el patrón de infestación- debe incluir tanto la matriz como el lecho ungueal. Por lo tanto, como norma, son necesarias dos inyecciones cada una, realizadas desde el lateral, en la zona de la matriz y bajo el lecho ungueal. Los retinoides sistémicos también pueden utilizarse para los cambios pronunciados en el contexto del eccema o el liquen ruber. En la psoriasis, existe la posibilidad de una terapia sistémica con inhibidores del TNF-alfa, especialmente en presencia de artritis psoriásica.
Tumores
Los tumores suelen extirparse, por lo que se trata más de un problema diagnóstico que terapéutico. Ante todo, es importante diferenciar los cambios malignos de los benignos. Son sobre todo los cambios melanocíticos los que plantean repetidamente dudas diagnósticas (Fig. 8) . Los hematomas subungueales suelen tener un aspecto azul-rojizo al principio, sobre todo en la zona marginal, y verde después. También puede observarse una decoloración verde en las infecciones del lecho ungueal causadas por Pseudomonas.
Una melanoniquia estriada de reciente aparición en adultos siempre requiere una aclaración, sobre todo si es más ancha de 5 mm y más ancha proximalmente que distalmente (es decir, está creciendo), invade la pared ungueal (signo de Hutchinson) o la uña se vuelve distrófica.
Los tumores bajo la lámina ungueal también modifican la forma de la uña a medida que progresan. Los procesos situados por encima de la matriz provocan una impresión de la lámina ungueal debido a la presión, mientras que una lámina ungueal levantada indica un tumor subungueal. Los procesos malignos como la enfermedad de Bowen o el melanoma maligno pueden provocar cambios en la lámina ungueal hasta su destrucción completa (Fig. 9).
Si es necesaria una biopsia, puede realizarse en la zona del lecho ungueal mediante un punzón que atraviese la uña y extraiga un punzón más pequeño del lecho ungueal. El defecto resultante en la lámina ungueal crece. En la zona de la matriz, también es posible realizar una biopsia en sacabocados de hasta un diámetro máximo de 3 mm sin provocar una fractura permanente de la uña.
Los melanomas de la zona ungueal no tienen peor pronóstico que los melanomas de grosor comparable en otras localizaciones. Sin embargo, el retraso en el diagnóstico es de una media de dos años. En el caso de los melanomas in situ o mínimamente invasivos, la escisión de la unidad ungueal con un margen de seguridad adecuado y la posterior cobertura con un injerto de piel de espesor total puede ser suficiente sin empeorar el pronóstico. La amputación no es absolutamente necesaria en tal situación. Mantener el haz puede tener una importancia fundamental para el paciente, sobre todo en el pulgar y aún más en la mano adelantada.
Para saber más:
- Dehesa L, Tosti A: Tratamiento de los trastornos inflamatorios de las uñas. Dermatol Ther 2012; 25: 525-534.
- Tan ES, Chong WS, Tey HL: Psoriasis ungueal: una revisión. Am J Clin Dermatol 2012; 13: 375-388.
- Radtke Ma, Beikert FC, Augustin M: Psoriasis ungueal: un reto terapéutico en la clínica y la práctica. JDDG 2013; 11: 203-221.
- Nenoff P, Paasch U, Handrich W: Infecciones de las uñas de los dedos de manos y pies causadas por hongos y bacterias. Dermatologist 2014; 65: 337-348.
- Löser C, Mayser PA: Uña oscura. Clínica, diagnóstico y terapia de la melanoniquia. Dermatologist 2014; 65: 327-336.
- Haneke E: Tumores malignos del órgano ungueal. Dermatologist 2014; 65: 312-320.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- En el esclarecimiento de las uñas quebradizas, la anamnesis con preguntas sobre las influencias patógenas ocupa el primer plano.
- La distrofia ungueal desmenuzable indica onicomicosis. Antes de la terapia, la detección de la micosis es obligatoria.
- La psoriasis es la enfermedad cutánea más común que afecta a las uñas. En los pacientes afectados, el esclarecimiento y la terapia dermatológicos y reumatológicos deben tener lugar en una fase temprana.
- Las decoloraciones oscuras en forma de rayas de las uñas (melanoniquia estriada) son siempre dignas de aclaración, ya que existe la sospecha de un melanoma maligno.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(6): 12-15
