Los pies, y con ellos su piel y las uñas de los pies, se estresan a diario. Existe una interacción entre el pie y el zapato. El uso de calzado cerrado por sí solo puede contribuir a la aparición de lesiones y enfermedades cutáneas. Las malposiciones pueden acentuar aún más esta situación mediante una distribución desigual de la presión al caminar, cargas puntuales de presión en el zapato y espacios especialmente estrechos entre los dedos. La terapia requiere a menudo un pensamiento interdisciplinar por parte del médico que le atiende en lo que se refiere al tratamiento directo del cambio cutáneo y al remedio de la causa desde el punto de vista ortopédico.
Como siempre estamos sudando con el calzado cerrado, la piel se macera con mayor rapidez, lo que puede provocar un deterioro mecánico y la aparición de infecciones, especialmente el queratoma sulcatum (Fig. 1), infecciones gramnegativas del pie y micosis. Aunque se supone que los materiales modernos, especialmente los del calzado deportivo, alejan el sudor de la piel, el cuero, como material natural, suele ser el más adecuado como material de calzado en la vida cotidiana. Independientemente de su capacidad para absorber el sudor, un zapato usado debe secarse durante uno o dos días antes de volver a usarse.
A su vez, los zapatos estrechos y puntiagudos y los tacones altos contribuyen a la tensión mecánica y, con el tiempo, al desarrollo de deformidades secundarias (Fig. 2). Sin embargo, no sólo las mujeres o los hombres con -según la moda respectiva- zapatos muy puntiagudos corren riesgo en este sentido, sino también los usuarios de calzado de confección bastante corriente. El ángulo fisiológico del hallux valgus suele ser inferior a 15°. Sin embargo, los zapatos confeccionados suelen tener ya ángulos del borde interno del pie de 15-20°, lo que significa que la cara medial del primer rayo está expuesta a una mayor presión y se ve empujada cada vez más hacia una posición en valgo a medida que avanza. Encontrar un equilibrio entre las exigencias de la moda y la salud ortopédica del pie es difícil para el paciente y sobre todo para el asesor.
Problemas secundarios agudos y crónicos
Pueden producirse alteraciones cutáneas agudas y crónicas. Mecánicamente, en los zapatos mal ajustados se observan bullas en los puntos de presión y, en la mayoría de los casos, hematomas en los talones (“talón negro”) y en los dedos de los pies (“dedo de corredor”) (Fig. 3) . El estrés mecánico crónico provoca fisiológicamente un engrosamiento de la capa córnea. Según el grado y la extensión de la tensión, esto puede dar lugar a la formación de callos o clavos (durezas). Especialmente estas últimas están provocadas por cargas de presión puntuales (Fig. 4) . Los clavos suelen diagnosticarse erróneamente como verrugas plantares, aunque ambos diagnósticos pueden diferenciarse bien clínicamente. Al retirar la queratosis con una hoja de bisturí, se observa una queratosis vítrea homogénea en el clavus, mientras que en la verruga se ven puntitos negros, que corresponden a una trombosis capilar debida a la neovascularización. A diferencia del clavo, la verruga interrumpe el patrón regular de los dermatoglifos.
La hiperqueratosis también puede producirse entre los dedos de los pies como consecuencia del aumento de la presión. Como es blando debido a la mayor maceración que se produce en él, también se denomina heloma molle. Por último, puede producirse una úlcera por presión (malum perforans) si existe una predisposición como la polineuropatía (¡diabetes mellitus!).
Común a todas las alteraciones cutáneas relacionadas con la presión es el hecho de que la terapia dermatológica tópica sólo tiene una importancia de apoyo. Ante todo, deben analizarse las cargas de presión locales, incluidas las provocadas por un calzado incorrecto y las malas posturas.
Hallux valgus
Una deformidad observada con frecuencia es el hallux valgus, acompañado de un pie separado y el desarrollo de dedos en martillo. Además de un calzado inadecuado (con suelas duras y constricción lateral del pie), los factores genéticos y las comorbilidades (por ejemplo, la obesidad) también parecen ser posibles causas.
Como resultado, se producen cambios cutáneos relacionados con la presión en la zona de la pseudoexostosis en la base del dedo gordo (Fig. 5), en la zona de las articulaciones interfalángicas dorsalmente debido a la malposición en martillo de los dedos y muy a menudo en la zona de las cabezas plantares de los metatarsianos II/III debido al pie en extensión resultante. Esta última, en particular, suele ir acompañada de la formación de callos dolorosos (los llamados “callos”). Metatarsalgia de transferencia, Fig. 6) y puede diagnosticarse erróneamente como clavus.
Desde el punto de vista del diagnóstico, el técnico ortopédico debe realizar siempre una medición de la presión del pie o un análisis de la marcha con y sin calzado o, si es necesario, consultar a un ortopedista en el curso del tratamiento.
Abordar las causas profundas es la primera prioridad
Para eliminar la causa de la carga incorrecta y, por tanto, la causa de los cambios cutáneos, primero deben agotarse todas las opciones de terapia conservadora. Además de llevar un calzado adecuado, habría que hablar, entre otras cosas, de plantillas ortopédicas, férulas de descanso nocturno o incluso zapatos especiales. La intervención quirúrgica debe considerarse ultima ratio.
Cambios en las uñas
También pueden observarse hematomas subungueales en las uñas, o surcos transversales, traquioniquia o distrofia con la presión crónica. Como consecuencia máxima, puede producirse la pérdida completa de la uña, con el riesgo de retroniquia si el zapato sigue ejerciendo presión sobre una uña que aún no se ha caído pero que está completamente onicolítica. El unguis incarnatus suele estar causado por una desproporción entre la anchura de la inserción de la uña y la anchura disponible del lecho ungueal. La presión crónica puede acentuar este desequilibrio como resultado de un estrechamiento adicional del lecho ungueal. Las uñas en pinza también pueden deberse a la marcha con menos tensión en el dedo gordo.
Las exostosis o las secuelas óseas (tras las fracturas) presionan el clavo desde abajo y provocan deformaciones. Por ello, antes de realizar una biopsia en caso de sospecha de tumor subungueal, debe realizarse siempre un examen radiográfico para excluir causas óseas.
Para saber más:
- Singh D, Bentley G, Trevino SG: Callosidades, callos y callosidades. BMJ 1996; 312: 1403-1406.
- Freeman DB: Callos y callosidades resultantes de hiperqueratosis mecánica. Am Fam Physician 2002; 65: 2277-2280.
- Coughlin MJ: Causas comunes de dolor en el antepié en adultos. J Bone Joint Surg Br 2000; 82: 781-790.
- Kosaka M, et al: Estudio morfológico de las uñas normales, encarnadas y en pinza. Dermatol Surg 2010; 36: 31-38.
- Sano H, Shionoya K, Ogawa R: La carga del pie es diferente en personas con y sin uñas en pinza: un estudio de casos y controles. J Foot Ankle Res 2015; 8: 43.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 26(1): 6-9
